膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷

膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷康復(fù)青島大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科王強膝關(guān)節(jié)韌帶損傷LIGAMENT

韌帶是膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定因素，側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊韌帶和交叉韌帶損傷頗為常見。韌帶斷裂若失去早期修復(fù)的機會，常遺留下不同程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。LIGAMENT

不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)容易反復(fù)受傷，導(dǎo)致肌肉萎縮或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。晚期韌帶重建方法很多，但遠(yuǎn)期效果不理想，不能完全恢復(fù)原韌帶的功能。膝關(guān)節(jié)為不穩(wěn)定關(guān)節(jié)：其穩(wěn)定性主要依靠：韌帶和關(guān)節(jié)囊構(gòu)成完整的韌帶關(guān)節(jié)囊網(wǎng)，成為穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)。內(nèi)側(cè)副韌帶最為重要：伸膝時，內(nèi)、外側(cè)副韌帶緊張，只能屈伸。前交叉韌帶：膝關(guān)節(jié)完全屈曲和內(nèi)旋脛骨時，最為緊張。不穩(wěn)定性：自股脛關(guān)節(jié)的非生理性活動。直向不穩(wěn)定：側(cè)向、前后向。旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：三個走向的不穩(wěn)定可以單獨存在，但經(jīng)常以不同的復(fù)合形式出現(xiàn)。右下肢前面觀右下肢前面觀右下肢上面右下肢后面觀ANATOMY

前交叉韌帶（AnteriorcruciateLigament），它的股骨止點位于髁間窩外側(cè)壁的后外上方。脛骨止點位于脛骨平臺上脛骨脊的稍前內(nèi)側(cè)方。右下肢前面觀ANATOMY

ACL由兩束組成，前內(nèi)側(cè)束在屈曲時繃緊，后外側(cè)束在伸直位時繃緊。這兩束在膝關(guān)節(jié)伸屈活動中表現(xiàn)的不同緊張度，保證了膝關(guān)節(jié)在不同角度活動過程中的穩(wěn)定性。ANATOMY在生物力學(xué)方面，ACL首先能限制脛骨的前移及防止過伸。同時當(dāng)膝處于完全伸直位時，ACL能對抗內(nèi),外翻成角。在膝將近伸直位時，它能抵抗脛骨的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)。FUNCTION（1）限制脛骨前移（2）限制過伸（3）限制內(nèi)外旋活動（4）限制內(nèi)外翻活動一.前交叉韌帶損傷概述：運動員最常見。膝關(guān)節(jié)伸直位下內(nèi)翻損傷或屈曲位下外翻損傷都可以導(dǎo)致。往往合并內(nèi)、外側(cè)韌帶與半月板損傷。傷后2小時即出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)血腫。傷時可聽到破裂聲，膝關(guān)節(jié)立即感到無力。INJURYOFACL

ACL比PCL損傷多見。ACL損傷常同時發(fā)生膝內(nèi)側(cè)韌帶、關(guān)節(jié)囊等損傷。

ACL斷裂多為膝關(guān)節(jié)強力過伸或強力外展損傷的結(jié)果。在非負(fù)重下強力過伸可發(fā)生單純前十字韌帶損傷。膝關(guān)節(jié)過屈也可以發(fā)生前十字韌帶損傷。檢查前抽屜試驗（Lachman）陽性。軸移試驗陽性。側(cè)方應(yīng)力試驗可陰性。X線可陰性。關(guān)節(jié)鏡檢查：重要。MRI：前抽屜試驗屈膝90°，檢查者坐于患側(cè)足上以使其固定，雙手抱小腿近段向前牽拉，觀察脛骨向前移位程度分別于小腿內(nèi)旋位、中立位、外旋位進(jìn)行檢查

前抽屜試驗脛骨內(nèi)旋時，交叉韌帶呈螺旋扭緊狀態(tài)，脛骨外旋時，交叉韌帶呈螺旋松解狀態(tài)。因此在正常情況下，脛骨內(nèi)旋幅度較外旋幅度小

后抽屜試驗

檢查方法基本上同前抽屜試驗，只是雙手將小腿近段向后推移內(nèi)旋位，主要檢查后交叉韌帶和和內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)中立位，主要檢查后交叉韌帶外旋位，主要檢查外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)和后交叉韌帶

韌帶損傷可分為：扭傷：部分纖維斷裂。部分韌帶斷裂完全斷裂聯(lián)合性損傷“三聯(lián)傷”：前交叉韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷和內(nèi)側(cè)半月板損傷。治療：手術(shù)縫合：凡不滿2周者。石膏固定：4－6周。目前主張在關(guān)節(jié)鏡下行韌帶縫合術(shù)。前交叉韌帶重建后康復(fù)治療第一階段：術(shù)后1—2周，治療目的是減輕疼痛和消腫，增加膝關(guān)節(jié)活動范圍第一階段康復(fù)治療目標(biāo)強調(diào)完全被動伸直控制術(shù)后疼痛、腫脹ROM達(dá)到0-90°早期漸進(jìn)性復(fù)重第一階段（術(shù)后1-2周）防止伸直受限是ACL術(shù)后最重要的目標(biāo)術(shù)后2-3天小心屈膝至60-80°術(shù)后支具使用：在步行支撐相對韌帶有保護(hù)作用，將膝關(guān)節(jié)控制在0°—90°范圍CPM：術(shù)后2-3天開始，在5-60°范圍術(shù)后立即進(jìn)行理療(如冷療)第一階段（術(shù)后1-2周）加強腘繩肌靜力收縮，進(jìn)行腘繩肌和股四頭肌聯(lián)合收縮訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)ACL修復(fù)后1—2周進(jìn)行股四頭肌等長運動、伸直小腿抬高運動是安全的運動能更快地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動范圍并能加強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定第一階段（術(shù)后1-2周）允許扶拐部分負(fù)重行走、不扶拐部分負(fù)重行走，直到能完全負(fù)重行走，幫助緩解疼痛和消腫施行髕骨松動術(shù)注意事項避免主動伸膝40°-0°行走時支具應(yīng)鎖定在0°避免熱敷避免長時間站立、行走第2階段術(shù)后第2—6周增加活動度：閉合運動鏈練習(xí)第2-3周時ROM達(dá)屈曲110°，第5-6周時達(dá)屈曲120-130°使用支具1-2周或3-4周后棄用腘繩肌、股四頭肌控制的獲得可采用電刺激進(jìn)行第2階段術(shù)后第2—6周開始步態(tài)再教育和靜態(tài)本體感覺訓(xùn)練增加步行高度，牽伸跟腱，腿加壓訓(xùn)練增加負(fù)重帶支具完全負(fù)重行走騎自行車和游泳訓(xùn)練第3階段術(shù)后第6-12周繼續(xù)改善肌肉的控制，改善本體感覺，增加肌肉強度，全范圍關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，輕度的抗阻練習(xí)，踩自行車、游泳、直腿抬高練習(xí)等第4階段術(shù)后第12周—6月恢復(fù)運動訓(xùn)練，改善活動靈敏性，增加反應(yīng)次數(shù)增加全腿強度注意事項ACL損傷早期不宜做充分主動伸膝練習(xí)，以免移植物所受張力過大在肌力訓(xùn)練中因為腘繩肌恢復(fù)優(yōu)于股四頭肌，所以應(yīng)重視腘繩肌肌力的訓(xùn)練股四頭肌練習(xí)比較適合后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的康復(fù)二.內(nèi)側(cè)副韌帶損傷外翻暴力：膝關(guān)節(jié)微屈時，來自膝外側(cè)或后外側(cè)的暴力所引起。分類：內(nèi)側(cè)副韌帶的“孤立性”損傷：復(fù)合傷：損傷機制膝部筋傷外側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶限制膝內(nèi)翻，伸膝時緊張，屈膝松馳限制膝外翻，與內(nèi)側(cè)半月板相連，深屈為關(guān)節(jié)囊部分外展姿勢+旋轉(zhuǎn)暴力造成損傷（多見）內(nèi)收姿勢+旋轉(zhuǎn)暴力造成損傷（少見）冠狀面T2WI像，MCL內(nèi)外均顯示出血水腫，結(jié)構(gòu)變模糊。MCL增粗并有隆起現(xiàn)象，局部信號升高，但仍保持其完整性。MCL部分撕裂

MCL完全撕裂

冠狀面T2WI像，MCL完全撕裂（Ⅲ級），韌帶連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則，韌帶周圍結(jié)構(gòu)出血水腫致使結(jié)構(gòu)不清。

冠狀面T1WI顯示LCL上段明顯增粗，韌帶內(nèi)信號升高，提示LCL上段不全撕裂。

LCL不全撕裂冠狀面T1WI顯示LCL無明顯增粗，但其走向呈波浪狀，提示LCL大部或完全撕裂后韌帶松弛

LCL完全撕裂

治療：保守治療：扭傷或部分性斷裂（深層）者。石膏固定4－6周。手術(shù)修補：完全性斷裂者。合并半月板損傷或前交叉韌帶損傷者。三.后交叉韌帶損傷前方暴力：多合并其他損傷。體征：后抽屜試驗陽性。特點：前交叉韌帶導(dǎo)致膝的不穩(wěn)定；后交叉韌帶則引起病廢，又多并發(fā)半月板破裂。治療：有爭議。四.外側(cè)副韌帶內(nèi)翻暴力：單獨損傷少見。可合并髂脛束、腓總神經(jīng)損傷。外側(cè)副韌帶斷裂者，應(yīng)立即手術(shù)修補。側(cè)方應(yīng)力試驗在膝關(guān)節(jié)完全伸直位與屈曲20度—30度位置下作被動膝內(nèi)翻與膝外翻動作，并于對側(cè)作比較，如有疼痛或發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻外翻角度超出正常范圍并有彈跳感時，提示有側(cè)副韌帶扭傷或斷裂側(cè)副韌帶的康復(fù)治療早期：R-I-C-E綜合治療R:restI:ice:,0度以上,每次10分鐘,間隔10分鐘C:compressionE:elevation超聲波治療引起微細(xì)按摩效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)、空化效應(yīng)以及多種理化效應(yīng)非熱效應(yīng)(空化和微聲流)比熱效應(yīng)更重要能加速韌帶愈合而不能改善韌帶愈合磁療法對鎮(zhèn)痛和促進(jìn)再生有效，還對酶和激素活力，氧自由基釋放，糖、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝，電解質(zhì)、血液流變學(xué)性質(zhì)有影響磁場作用于機體，可以改善血液循環(huán)，尤其是對微循環(huán)的影響，促進(jìn)血液和滲出液的吸收磁療法磁場能提高機體的免疫功能，使白細(xì)胞活

躍，吞噬能力增強，起到消炎、消腫的目的磁場還能抑制神經(jīng)的生物電活動，降低末梢神經(jīng)的興奮性，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用運動療法股四頭、腘繩肌靜態(tài)等長收縮訓(xùn)練直腿抬高訓(xùn)練：仰臥位直腿抬高，根據(jù)病情逐步實施健側(cè)臥位患肢直腿外展，俯臥位患肢直腿后伸運動療法當(dāng)患者肌力有2-3級時，鼓勵患者作主動運動或助力運動，如站立訓(xùn)練和步行訓(xùn)練?；贾鸩截?fù)重、雙腿站至單腿站立在肌力達(dá)4級時，采用漸進(jìn)抗阻力練習(xí)，有目的、有針對性、根據(jù)情況增加一些功能性活動，如下蹲、上下樓梯、跑步矯形器外固定膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后需要長時間的制動才有利于組織修復(fù)除可以產(chǎn)生結(jié)締組織攣縮外，還導(dǎo)致肌肉的萎縮、僵硬、變?nèi)?、骨關(guān)節(jié)炎的形成可引起韌帶結(jié)構(gòu)的降解及強度的下降，肌肉耐力和肌力下降，肌肉抗應(yīng)激能力減弱矯形器外固定加鎖膝關(guān)節(jié)鉸鏈矯形器配置有利于膝關(guān)節(jié)在保護(hù)范圍內(nèi)進(jìn)行功能訓(xùn)練，有效地解決了制動與功能訓(xùn)練之間的矛盾，可顯著改善膝關(guān)節(jié)可動度(ROM)與綜合功能膝關(guān)節(jié)半月板損傷內(nèi)側(cè)半月板膝部筋傷結(jié)構(gòu)與功能外側(cè)半月板穩(wěn)定關(guān)節(jié)傳導(dǎo)壓力緩沖震蕩

解剖概要半月板：纖維軟骨，半月板的作用：加深脛骨髁的凹度，以適應(yīng)股骨髁的凸度，加強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。與交叉韌帶協(xié)同，控制和引導(dǎo)膝關(guān)節(jié)的輕度螺旋活動。富于彈性，能承受重力，吸收振蕩。散布滑液，潤滑關(guān)節(jié)。營養(yǎng)情況：內(nèi)側(cè)半月板：C形，與內(nèi)側(cè)副韌帶的深層纖維相結(jié)合。外側(cè)半月板：O形，活動度大。盤狀半月板：易損傷。外側(cè)多見。旋轉(zhuǎn)運動時，易發(fā)生損傷。病因與發(fā)病機制研磨力量：

膝關(guān)節(jié)猛烈旋轉(zhuǎn)。造成半月板損傷必須有四個因素：半屈曲內(nèi)收外展重力擠壓旋轉(zhuǎn)內(nèi)側(cè)半月板損傷的典型病史：足球運動員，煤礦工人。膝部筋傷損傷機制好發(fā)人群：受傷者多為運動員、礦工、搬運工撕裂性外力：多在半屈膝位+旋轉(zhuǎn)力，易出現(xiàn)韌帶部位半月板傷研磨性外力：長期下磚動作，外側(cè)半月板負(fù)重較大，出現(xiàn)慢性損傷膝部筋傷損傷類型前角撕裂中1/3撕裂后角撕裂桶柄式撕裂縱裂邊緣撕脫外側(cè)半月板前角與橫韌帶（箭頭）之間見高信號影，形似撕裂線，稍不注意就可能誤診為半月板前角撕裂。若連續(xù)觀察多幅圖片就可以見兩結(jié)構(gòu)逐漸分開或合并。

臨床表現(xiàn)與診斷損傷多見于運動員、礦工、搬運工，男性多于女性。急性損傷有膝關(guān)節(jié)扭傷史，慢性損傷無明確外傷史。傷后膝關(guān)節(jié)劇痛，不能伸直。關(guān)節(jié)腫脹，有時有積血。慢性階段：始終感到關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；關(guān)節(jié)間隙有壓痛，彈跳；膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮：廢用性。膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂。關(guān)節(jié)交鎖：活動時聽到“咔噠”聲。特殊試驗：沒有一個試驗是診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的唯一依據(jù)。注意：沒有一個試驗是唯一依據(jù)，應(yīng)結(jié)合臨床，壓痛點以及各種陽性試驗。膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂：在半月板破裂的同時，伴有韌帶，關(guān)節(jié)軟骨等病變。麥?zhǔn)显囼炦M(jìn)行McMurray試驗時患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)完全屈曲，脛骨內(nèi)旋，然后保持內(nèi)旋伸直至90度。聽到爆裂聲、咔嚓聲或發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖都認(rèn)為是McMurray試驗陽性，并認(rèn)為該陽性體征對外側(cè)半月板后角桶柄樣撕裂是特異的。麥?zhǔn)显囼灠瓷鲜鲈碜鞣捶较騽幼?，外旋脛骨并進(jìn)行同樣的運動可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角的損傷影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查X線：主要用來排除其它損傷和疾病。MRI檢查：準(zhǔn)確性不及關(guān)節(jié)鏡檢查。超聲：實驗階段。關(guān)節(jié)鏡：診斷，治療。矢狀面第六層

后交叉韌帶冠狀面第三層治療急性損傷：石膏托固定4周；血腫明顯可抽出血液，加壓包扎；疼痛減輕后骨四頭肌操練。確診破裂：關(guān)節(jié)鏡下修補，局部切除，或全部切除急性期和損傷早期：傷后3h～7d可采用冰敷，加壓包扎，停止活動，休息和抬高患肢急性損傷2d后可用TDP和超短波治療，每次20～30min，無熱量至微熱進(jìn)行無負(fù)重的膝關(guān)節(jié)活動和大腿肌肉的等長收縮練習(xí)半月板交鎖患者要及時用手法給予解鎖損傷中后期避免作負(fù)重膝屈伸及帶有膝部旋轉(zhuǎn)性的動作繼續(xù)使用超短波微熱量每日2次患膝每日1次針灸和按摩治療疼痛、腫脹明顯