食品銷售類經(jīng)營許可證申請書-

NO：食品銷售類經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）申請日期：年月日敬告申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務。申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明經(jīng)營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫組織機構(gòu)代碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關身份證件號碼。本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構(gòu)的負責人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關身份證件）內(nèi)容一致。申請人應選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在□中打√。本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責人。附申報資料資料名稱《食品銷售類經(jīng)營許可證申請書》；營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；與食品經(jīng)營相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件；食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；利用自動售貨設備從事食品銷售的，申請人還應當提交自動售貨設備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；申請銷售散裝熟食制品的，應當提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復印件；在餐飲服務中提供自釀酒的經(jīng)營者，應提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應當提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件?！妒称方?jīng)營許可證》申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住所經(jīng)營場所經(jīng)營場所面積平方米實體門店R是，￡否倉庫地址（如有）______省(區(qū)/市)______市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)______（鎮(zhèn)/街道）____村（路/弄）門牌號碼______________省(區(qū)/市)______市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)______（鎮(zhèn)/街道）____村（路/弄）門牌號碼______________省(區(qū)/市)______市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)______（鎮(zhèn)/街道）____村（路/弄）門牌號碼________食品銷售主體業(yè)態(tài)□商場超市￡食品批發(fā)者□便利店□食品自動售貨銷售者R食品店□網(wǎng)絡食品銷售者□藥店□醫(yī)藥公司□醫(yī)療機構(gòu)□專營店□市場內(nèi)食品銷售者__________________________________市場備注：1.是否含網(wǎng)絡經(jīng)營：□是，R否；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址2.利用自動售貨設備從事食品銷售：□是，R否。經(jīng)營項目類別□專營保健食品【只銷售保健食品】□主營保健食品【以銷售保健食品為主，兼營其他食品】R專營普通食品【只銷售普通食品（除保健食品外的其他食品）】￡主營普通食品【以銷售普通食品為主，兼營保健食品】食品銷售經(jīng)營項目￡預包裝食品銷售□預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售￡預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售R散裝食品銷售R散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□特殊食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學用途配方食品銷售□全營養(yǎng)配方食品□特定全營養(yǎng)配方食品□非全營養(yǎng)配方食品□特殊醫(yī)學用途嬰兒配方食品□其他類食品銷售___________________（未經(jīng)批準不得填寫）備注：如申請散裝食品銷售，還應判定散裝熟食銷售：R是，□否；食品制售經(jīng)營項目□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售□自制飲品制售□其他類食品制售__________________（未經(jīng)批準不得填寫）備注：如申請自制飲品制售，還應判定自釀酒制售：□是，□否；連鎖經(jīng)營□是R否連鎖品牌經(jīng)營方式R自營□加盟總部名稱總部住所總部聯(lián)系人總部電話總部e-mail申請副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟性質(zhì)￡企業(yè)R個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其他職工人數(shù)（人）應體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人（負責人）情況登記表姓名性別民族/國籍職務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族/國籍戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術人員食品安全管理人員備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族/國籍戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設施設備登記表食品安全設施設備：序號設備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）：年月日授權(quán)委托書石家莊高新區(qū)行政服務局：茲委托辦理相關業(yè)務。委托期限：自年月日至年月日（或自年月日至業(yè)務辦理完畢為止）。受委托人情況：姓名：性別：職務：身份證號碼：詳細通訊地址：手機號碼：傳真：郵政編碼：電子郵箱：.com申請人（單位）姓名（名稱）：法定代表人（簽字或簽章）：（公章）年月日粘貼受委托人身份證正面圖像粘貼委托人（委托單