艾滋病流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表及其設(shè)計(jì)

艾滋病流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表及其設(shè)計(jì)艾滋病全稱(chēng)為獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunedeficiencysyndromeAIDS）,是由人類(lèi)免疫缺陷病毒引起的一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的新發(fā)傳染性疾病。臨床上以淋巴結(jié)腫大、厭食、慢性腹瀉、體重減輕、發(fā)熱等全身癥狀為特征，逐漸發(fā)展至各種機(jī)會(huì)性感染、繼發(fā)性腫瘤、精神神經(jīng)障礙等疾病而最終導(dǎo)致死亡。艾滋病的傳播途徑有三種，即血液傳播、性傳播和母嬰垂直傳播。艾滋病的潛伏期一般為7-10年，處于潛伏期的稱(chēng)之為艾滋病病毒感染者，一旦發(fā)病則稱(chēng)之為艾滋病病人。艾滋病病毒的感染主要與個(gè)人行為有關(guān)，同性戀或異性戀有多個(gè)性伴侶史者、有性病史者、靜脈吸毒者、既往職業(yè)獻(xiàn)血漿者、輸入過(guò)末經(jīng)艾滋病病毒抗體檢測(cè)的血液或血制品者、配偶是艾滋病病毒感染者或艾滋病病人以及其所生子女都屬于艾滋病的高危人群。艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的確診必須要有艾滋病病毒抗體檢測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果。要避免在沒(méi)有特異性實(shí)驗(yàn)診斷依據(jù)的情況下，憑臨床癥狀做出判斷。對(duì)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人進(jìn)行個(gè)案調(diào)查時(shí)，應(yīng)該遵循保密、不歧視的原則，同時(shí)咨詢(xún)應(yīng)貫穿于調(diào)查前后的全過(guò)程。HIV／AIDS個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況：1.1個(gè)案編號(hào)口口口口1.2首次確認(rèn)抗體陽(yáng)性時(shí)間：年月日（或HIV抗體陽(yáng)性報(bào)告編號(hào)：)1.3姓名：（若同時(shí)有幾個(gè)名宇，均填上）1.4性別：（1）男（2）女口1.5年齡（周歲）：（或出生日期：年月）1.6居住地址：市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村自然村戶(hù)1.7身份證號(hào)碼：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.8民族（1）漢族（2）回族（3）其他（請(qǐng)注明）：口1.9職業(yè)（1）農(nóng)民（2）工人（3）個(gè)體商（4）駕駛員（5）娛樂(lè)餐飲服務(wù)員（6）無(wú)業(yè)（7）干部（8）其他（請(qǐng)注明）：（9）不詳口1.10文化程度（1）文盲（2）小學(xué)（3）初中（4）高中或中專(zhuān)（5）大專(zhuān)或大學(xué)及以上（6）不詳口1.11受教育年限：年口口1.12婚姻狀況（1）未婚（2）已婚或同居（3）離異或分居（4）喪偶（5）不詳口2.供血史2.1有無(wú)獻(xiàn)血（漿）史（1）有（2）無(wú)選“（2）無(wú)”者，跳至3.1口2.2獻(xiàn)血類(lèi)型（1）全血（2）血漿（3）全血＋血漿口2.3首次獻(xiàn)血（漿）時(shí)間：年月2.4首次獻(xiàn)血（漿）地點(diǎn)（1）本縣（2）本市（3）本?。?）外省口2.5最近一次獻(xiàn)血（漿）時(shí)間：年月2.6最近一次獻(xiàn)血（漿）地點(diǎn)（1）本縣（2）本市（3）本?。?）外省口3.受血和血液制品史3.1有無(wú)受血史（1）有（2）無(wú)選“（2）無(wú)”者，跳至4.1口3.2首次受血時(shí)間：年月3.3首次受血地點(diǎn)：3.4最近一次受血時(shí)間：年月3.5最近一次受血地點(diǎn)3.6有無(wú)使用過(guò)血液制品（1）有（2）無(wú)口3.7最近一次使用血液制品時(shí)間：年月4.性行為4.1有無(wú)性病史（1）有（2）無(wú)口4.2有無(wú)嫖娼或賣(mài)淫史（1）有（2）無(wú)口4.3除配偶外，有無(wú)其他性伴（1）有（2）無(wú)選“（2）無(wú)”者，跳至5.1口4.4性伴為（1）同性（2）異性（3）雙性（同性和異性）口4.5性伴數(shù)（除配偶以外的數(shù)目）：人口口4.6性伴來(lái)自何地（1）本?。?）外?。?）不詳口4.7是否使用避孕套（1）從不用（2）偶爾用（3）每次都用（4）拒絕回答口5.吸毒行為5.1是否吸過(guò)毒（1）是（2）否（3）拒絕回答選“（2）無(wú)”者，跳至6.1口5.2開(kāi)始吸毒時(shí)間：年月5.3目前吸毒方式（1）口吸（2）靜脈注射（3）口吸和靜脈注射口5.4開(kāi)始靜脈注射吸毒時(shí)間：年月5.5是否與他人共用注射器靜脈吸毒（1）經(jīng)常（2）偶爾（3）從不口6.就醫(yī)及其他行為6.1有無(wú)手術(shù)史（1）有（2）無(wú)選“（2）無(wú)”者，跳至6.4口6.2最近一次手術(shù)時(shí)間：年月6.3實(shí)施手術(shù)的醫(yī)院是（1）鄉(xiāng)級(jí)（2）縣級(jí)（3）市級(jí)（4）省級(jí)口6.4是否拔過(guò)或修補(bǔ)過(guò)牙齒（1）是（2）否選“（2）否”者，跳至6.7口6.5最近一次拔牙或修補(bǔ)牙齒的時(shí)間：年月6.6最近一次拔牙或修補(bǔ)牙齒的地點(diǎn)（1）私人診所（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（3）縣級(jí)或以上醫(yī)院口6.7有無(wú)文身（1）有（2）無(wú)口6.8有無(wú)穿耳洞（1）有（2）無(wú)口6.9其他（注明）：7.臨床癥狀7.1目前的臨床表現(xiàn)及首次出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀的時(shí)間7.2有無(wú)下列癥狀或疾病7.2.1進(jìn)行性體重下降＞10％（1）有（2）無(wú)口7.2.2持續(xù)或間歇性腹瀉至少一個(gè)月（1）有（2）無(wú)口7.2.3發(fā)燒（間歇或持續(xù)）至少一個(gè)月（1）有（2）無(wú)口7.2.4口腔炎癥或潰瘍（1）有（2）無(wú)口7.2.5持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大（1）有（2）無(wú)口7.2.6持續(xù)咳嗽一個(gè)月以上（1）有（2）無(wú)口7.2.7單純皰疹或帶狀皰疹慢性反復(fù)發(fā)作（1）有（2）無(wú)口7.2.8全身瘙癢性皮疹（1）有（2）無(wú)口7.2.9婦女浸潤(rùn)性宮頸癌（1）有（2）無(wú)口7.2.10反應(yīng)遲鈍或癡呆（1）有（2）無(wú)口7.2.11運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙（排除外傷等與HIV無(wú)關(guān)因素）（1）有（2）無(wú)口7.2.12反復(fù)感染（1）有（2）無(wú)口7.2.13兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（1）有（2）無(wú)口7.2.14結(jié)核（1）有（2）無(wú)口8.體格檢查8.1身高：cm口口口8.2體重：kg口口8.3體重指數(shù)（1）消瘦（2）正常（3）超重（4）肥胖口［體重指數(shù)＝體重（kg）/身高(m)2］（評(píng)價(jià)：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）8.4一般狀況（1）較好（2）中等（3）較差口8.5皮疹（1）斑疹（2）丘疹（3）皰疹（4）玫瑰疹（5）其他:（6）無(wú)口8.6皮膚紫癜（1）有（2）無(wú)口8.7皮膚感染（1）有（2）無(wú)口8.8診斷（1）HIV感染（2）ARC（艾滋病相關(guān)綜合征）（3）AIDS口8.9是否死亡（1）是（2）否口8.10死亡日期:年月8.11直接死因:9.配偶或性伴基本情況9.1配偶或性伴姓名:9.2配偶或性伴性別（1）男（2）女口9.3配偶或性伴年齡：周歲（或出生日期：年月）9.4配偶或性伴民族（1）漢族（2）回族（3）其他：口9.5配偶或性伴職業(yè)（1）農(nóng)民（2）工人（3）個(gè)體商（4）駕駛員（5）娛樂(lè)餐飲服務(wù)員（6）無(wú)業(yè)（7）干部（8）其他（9）不詳口9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。9.6.1口吸藥癮（1）是（2）否口9.6.2靜脈藥癮（1）是（2）否口9.6.3賣(mài)淫或嫖娼（1）是（2）否口9.6.4多性伴（1）是（2）否口9.6.5性病病人（1）是（2）否口9.6.6是否有供血（漿）史（1）是（2）否口9.6.7是否受血或輸注血液制品（1）是（2）否口9.6.8其他：9.6.9配偶或性伴侶是否抗體檢測(cè)（1）是（2）否選“（2）否”者跳至10.1口9.6.10性伴或配偶檢測(cè)結(jié)果（1）陰性（2）陽(yáng)性（3）可疑（4）不詳口9.6.11配偶或性伴檢測(cè)時(shí)間：年月9.6.12配偶或性伴HIV抗體陽(yáng)性報(bào)告編號(hào)：10.子女情況101有無(wú)子女（1）有（2）無(wú)選“（2）無(wú)”者，跳至10.9口10.2最小子女的年齡為：周歲（出生日期：年月）10.3最小子女性別（1）男（2）女口10.4子女有無(wú)進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)（1）有（2）無(wú)選“（2）無(wú)”者，跳至10.9