醫(yī)院不良事件上報及管理制度試行

醫(yī)院不良事件上報及管理制度試行?1.目的為加強醫(yī)院醫(yī)療安全管理，及時發(fā)現(xiàn)、報告、分析和處理醫(yī)院不良事件，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障患者安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門及其工作人員在醫(yī)療、護理、后勤保障等工作中發(fā)生的不良事件的上報及管理。3.定義醫(yī)院不良事件是指在醫(yī)院醫(yī)療活動中，并非由原有疾病所導致的、無法預期到的、存在或可能存在損害或不良影響的事件，包括醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故、醫(yī)療器械故障、跌倒、墜床、用藥錯誤、輸血不良反應、醫(yī)院感染暴發(fā)等。二、不良事件的分類1.醫(yī)療差錯因醫(yī)療行為造成患者短暫損害，未造成永久性傷害，但影響患者治療進程或增加患者痛苦的事件。2.醫(yī)療事故醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。3.醫(yī)療器械故障醫(yī)療器械在使用過程中出現(xiàn)功能異常、損壞等情況，影響醫(yī)療工作正常進行或對患者安全造成潛在威脅的事件。4.跌倒、墜床患者在醫(yī)院內因各種原因發(fā)生跌倒或墜床，導致身體損傷的事件。5.用藥錯誤在藥物治療過程中，醫(yī)療人員、患者或其家屬等因各種原因使用了錯誤的藥物、劑量、劑型、給藥途徑等，導致患者出現(xiàn)不良反應或影響治療效果的事件。6.輸血不良反應在輸血過程中，患者出現(xiàn)發(fā)熱、過敏、溶血等不良反應的事件。7.醫(yī)院感染暴發(fā)在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。8.其他不良事件上述未涵蓋的其他對患者安全、醫(yī)療質量產(chǎn)生不利影響的事件。三、不良事件上報流程1.發(fā)現(xiàn)與報告醫(yī)務人員在工作中發(fā)現(xiàn)不良事件后，應立即口頭報告上級醫(yī)師或科室負責人。一般不良事件應在發(fā)現(xiàn)后[X]小時內填寫《醫(yī)院不良事件報告表》，并提交至科室護士長或主任。嚴重不良事件（如導致患者死亡、殘疾、器官損傷等）應在發(fā)現(xiàn)后立即報告醫(yī)院總值班，并在[X]小時內完成書面報告。2.科室報告科室護士長或主任收到報告后，應及時組織對不良事件進行初步調查和分析，在[X]個工作日內將《醫(yī)院不良事件報告表》及相關資料報送至醫(yī)院質量管理部門。3.質量管理部門審核質量管理部門收到科室報告后，對報告內容進行審核，如發(fā)現(xiàn)報告信息不完整或需要進一步補充調查的，及時反饋給科室進行完善。審核通過后，將不良事件信息錄入醫(yī)院不良事件管理系統(tǒng)，并按照規(guī)定進行分類統(tǒng)計。4.多部門協(xié)作調查對于重大不良事件或涉及多個部門的不良事件，質量管理部門應組織相關部門（如醫(yī)務科、護理部、藥劑科、設備科等）成立調查小組，進行深入調查。調查小組應在接到任務后的[X]個工作日內開展調查工作，并在[X]個工作日內提交調查報告。5.醫(yī)院管理層決策醫(yī)院管理層根據(jù)質量管理部門提交的調查報告，對不良事件進行評估，制定相應的改進措施，并做出決策。四、不良事件報告內容1.基本信息包括事件發(fā)生的時間、地點、涉及科室、患者姓名、性別、年齡、住院號等。2.事件經(jīng)過詳細描述不良事件發(fā)生的具體過程，包括事件發(fā)生前患者的病情、治療情況，事件發(fā)生時醫(yī)務人員的操作、患者的反應，事件發(fā)生后的處理措施等。3.后果記錄不良事件對患者造成的損害情況，如身體損傷程度、功能障礙、住院時間延長、經(jīng)濟損失等。4.原因分析對不良事件發(fā)生的原因進行初步分析，包括直接原因和間接原因。5.已采取的措施說明事件發(fā)生后已采取的應急處理措施和后續(xù)的治療措施。五、不良事件的調查與分析1.調查原則客觀公正原則：調查過程應實事求是，不受主觀因素影響，確保調查結果真實可靠。全面深入原則：對不良事件的各個環(huán)節(jié)進行全面調查，深入分析原因，不放過任何可能導致事件發(fā)生的因素。及時準確原則：在不良事件發(fā)生后盡快開展調查工作，確保調查結果準確無誤，為制定改進措施提供依據(jù)。2.調查方法查閱病歷：查閱患者的病歷資料，包括病史、檢查報告、醫(yī)囑、護理記錄等，了解事件發(fā)生前患者的病情及治療情況?，F(xiàn)場查看：對事件發(fā)生的現(xiàn)場進行實地查看，檢查醫(yī)療器械、藥品、環(huán)境設施等是否存在問題。人員訪談：與相關醫(yī)務人員、患者及其家屬進行訪談，了解事件發(fā)生時的具體情況和相關人員的想法、行為。數(shù)據(jù)分析：收集相關數(shù)據(jù)，如醫(yī)療質量指標、設備運行數(shù)據(jù)、藥品使用數(shù)據(jù)等，進行分析，查找可能存在的規(guī)律和問題。3.原因分析根本原因分析：運用質量管理工具，如魚骨圖、5Why分析法等，深入挖掘不良事件發(fā)生的根本原因，避免只關注表面現(xiàn)象而忽略深層次問題。系統(tǒng)原因分析：從醫(yī)院管理系統(tǒng)、工作流程、人員培訓、設備物資管理等方面進行分析，查找是否存在系統(tǒng)漏洞或管理缺陷。個人原因分析：對涉及的醫(yī)務人員個人行為進行分析，判斷是否存在違反操作規(guī)程、責任心不強等個人因素。六、不良事件的處理措施1.應急處理措施對于正在發(fā)生的不良事件，醫(yī)務人員應立即采取有效的應急措施，如停止相關操作、對患者進行緊急救治、保護現(xiàn)場等，以減少對患者的損害?？剖覒皶r組織對患者的病情進行評估，調整治療方案，確?；颊叩玫酵咨浦委煛?.后續(xù)改進措施根據(jù)不良事件的調查分析結果，制定針對性的改進措施，明確責任部門和責任人，規(guī)定整改期限。改進措施應包括加強人員培訓、完善工作流程、優(yōu)化設備物資管理、加強監(jiān)督檢查等方面，以防止類似不良事件再次發(fā)生。質量管理部門對改進措施的落實情況進行跟蹤檢查，定期評估改進效果，確保改進措施有效執(zhí)行。3.教育與培訓針對不良事件暴露的問題，組織相關人員進行培訓，提高醫(yī)務人員的安全意識、業(yè)務水平和風險防范能力。培訓內容可包括法律法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)程、風險管理知識等，培訓方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式。4.績效考核將不良事件的發(fā)生情況納入科室和個人的績效考核體系，對發(fā)生不良事件較多的科室和個人進行適當?shù)膽土P，對積極上報、主動參與調查分析并采取有效改進措施的科室和個人給予獎勵。七、不良事件的保密與非懲罰性處理1.保密原則醫(yī)院對不良事件報告人的信息嚴格保密，不得泄露報告人的姓名、科室等信息，保護報告人的合法權益。2.非懲罰性處理鼓勵醫(yī)務人員主動上報不良事件，對主動上報且積極配合調查分析、采取改進措施的醫(yī)務人員，實行非懲罰性處理原則。在不良事件調查處理過程中，不以處罰為目的，而是以查找原因、改進工作為重點，幫助醫(yī)務人員提高安全意識和防范能力。八、監(jiān)督與評估1.監(jiān)督檢查醫(yī)院質量管理部門定期對各科室不良事件上報及管理制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，檢查內容包括不良事件報告的及時性、完整性、準確性，調查分析的深度和廣度，改進措施的落實情況等。2.效果評估每季度對醫(yī)院不良事件的發(fā)生情況進行匯總分析，評估不良事件管理制度的實施效果。通過比較不良事件的發(fā)生率、嚴重程度等指標，評估改進措施的有效性，及時發(fā)現(xiàn)制度執(zhí)行過程中存在