中醫(yī)內(nèi)科學課件第二章3癲狂

第四節(jié)癲狂

概述病因病機診查要點辨證論治預防調(diào)護結(jié)語臨證備要

一、定義癲狂為臨床常見的精神失常疾病。癲病----以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆、語無倫次，靜而多喜為特征?？癫?---以精神亢奮，狂躁不安，喧擾不寧，罵詈毀物，動而多怒為特征。

二者均以青壯年罹患者多,臨床癥狀不能截然分開，又能相互轉(zhuǎn)化，故以癲狂并稱?！靖?/p>

述】二、文獻摘要

1、病因病機2、臨床表現(xiàn)3、治療4、鑒別【概

述】1、病因病機

癲狂病名出自《內(nèi)經(jīng)》，并對其病因病機及治療均有較系統(tǒng)的描述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“諸躁狂越，皆屬于火”；《素問·脈解》又說：“陽盡在上，而陰氣從下，下虛上實，故狂癲疾也?！敝赋隽嘶鹦皵_心和陰陽失調(diào)可致發(fā)病?！鹅`樞·癲狂》又有“得之憂饑”、“大怒”、“有所大喜”等記載，明確指出多為情志因素致病。金元時期《河間六書·狂越》認為：“心火旺，腎水衰，乃失志而狂越”。清·王清任《醫(yī)林改錯·癲狂夢醒湯》指出“癲狂……乃氣血凝滯腦氣”?！靖?/p>

述文獻摘要】2、臨床表現(xiàn)

《靈樞·癲狂》說：“癲疾始生，先不樂，頭重痛，視舉目赤，甚作極，已而煩心”；“狂始發(fā)，少臥、不饑，自高賢也，

自辯智也，自尊貴也，善罵詈，

日夜不休”?！端貑枴っ}要精微論》又說：“衣被不斂，言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也”。《證治準繩·癲狂癇總論》曰：“癲者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如癡，言語有頭無尾，穢潔不知，積年累月不愈”；“狂者病之發(fā)時猖狂剛暴，如傷寒陽明大實發(fā)狂，罵詈不避親疏，甚則登高而歌，棄衣而走，逾垣上屋，非力所能，或與人語所未嘗見之事?！?/p>

給后世辨證治療提示了正確依據(jù)。【概

述文獻摘要】3、治療

《素問·病能論》云：“……治之奈何?岐伯曰：奪其食即已?！怪F落為飲”。為了觀察病情變化，首創(chuàng)“治癲疾者常與之居”的護理方法，至今也有實用意義。清·王清任則提出從瘀論治?！靖?/p>

述文獻摘要】4、鑒別

《難經(jīng)·二十難》提出了“重陰者癲”、“重陽者狂”，使癲病與狂病相鑒別?！兜は姆āぐd狂》篇說：“癲屬陰，狂屬陽，……大率多因痰結(jié)于心胸間”。明代，王肯堂提出癲與狂之不同，《證治準繩·癲狂癇總論》曰：“癲者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如癡，言語有頭無尾，穢潔不知，積年累月不愈”；“狂者病之發(fā)時猖狂剛暴，如傷寒陽明大實發(fā)狂，罵詈不避親疏，甚則登高而歌，棄衣而走，逾垣上屋，非力所能，或與人語所未嘗見之事?！?/p>

……乃氣血凝滯腦氣”，開創(chuàng)癲狂之先河?！靖?/p>

述文獻摘要】三、范圍

【概

述】癲與狂是精神失常的疾患。精神分裂癥躁狂抑郁癥一、病因

（以示意圖講解）1．七情內(nèi)傷2．飲食失節(jié)3．先天不足【病因病機】二、病機

病位及涉及臟腑病理因素：病機關(guān)鍵：病性及轉(zhuǎn)歸：

【病因病機】臟氣不平，陰陽失調(diào)，神機逆亂病位在心，與肝、膽、脾關(guān)系密切氣

痰

火瘀

本病初起多屬實證，久則虛實夾雜

七情內(nèi)傷飲食失節(jié)先天不足肝失疏泄氣滯痰阻血瘀氣血不能上榮腦髓損傷脾胃痰濕內(nèi)盛郁而化火痰氣互結(jié)痰瘀互結(jié)痹阻心竅稟賦異常臟氣不平遇情志刺激氣機逆亂神機失常癲狂病因（以示意圖講解）病性及轉(zhuǎn)歸：

【病因病機】

癲

痰氣郁結(jié)

陰

日久

心脾兩虛

虛證火熱漸衰

狂

痰火上擾

陽

日久

火盛傷陰

虛實夾雜日久化火

實證一、診斷依據(jù)

【診查要點】1、病史及發(fā)?。河邪d狂的家族史，或腦外傷史。多發(fā)于青壯年女性，素日性格內(nèi)向，近期情志不遂，或突遭變故，驚恐而心緒不寧。2、癥狀：神情抑郁，表情淡漠，靜而少動，沉默癡呆，或喃喃自語，語無倫次；或突然狂奔，喧擾不寧，呼號打罵，不避親疏。3、排除藥物、中毒、熱病原因所致。4、理化檢查：頭顱CT、MRI及其它輔助檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。三、

相關(guān)檢查

癲狂病目前還沒有肯定的實驗室診斷方法，主要根據(jù)病史及臨床癥狀。1．癲證2．狂證【診查要點】1．癲證

①癥狀標準：以情緒低落為主要特征，癥狀持續(xù)至少2周，而且至少具有下列9項表現(xiàn)中的4項：興趣喪失

精力減退

行為遲鈍

自輕自責思維緩慢

消極自殺睡眠障礙食欲不振性欲減退②嚴重程度標準：造成本人痛苦或嚴重影響本人日常活動。③排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙。2．狂證

癥狀標準：以情緒高漲或易激惹為主要特征，癥狀持續(xù)至少1周，而且至少具備下列9項表現(xiàn)中的3項：言語增多，聯(lián)想加快，注意力不能集中，有夸大傾向，

自我感覺良好，活動增多，行為輕率，性欲亢進，睡眠減少。嚴重程度標準：影響了本人的日常活動或給別人造成麻煩者。排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙。①②③二、病證鑒別癲證與郁病癲證與癡呆癲證與狂證

狂證與蓄血發(fā)狂

【診查要點】癲證與郁病【診查要點】

病機臨床表現(xiàn)癲證七情內(nèi)傷痰氣郁結(jié)神機逆亂見喜怒無常，多語或不語等癥，但一般已失去自我控制力，神明逆亂，神志不清。郁病七情內(nèi)傷氣機郁心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹悶，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有異物等自我感覺異常為主，或悲傷欲哭，數(shù)欠伸，像如神靈所作，神志清楚，有自制能力，不會自傷或傷及他人。癲證與癡呆

【診查要點】

年齡病機特點癡呆老年人多見髓海不足，神機失用以智能低下為突出表現(xiàn)：神情呆滯、愚笨遲鈍為主要證侯特征癲證成年人多見陰陽失調(diào)，神機逆亂癲證屬于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、語無倫次、靜而多喜為特征

癲證與狂證

兩者均屬性格行為異常的精神疾病。

【診查要點】

病機病性特點癲證陰血虛少痰氣郁結(jié)屬陰靜而多喜為主，表現(xiàn)為沉靜獨處，言語支離，畏見生人，或哭或笑，聲低氣怯，抑郁性精神失常為特征狂證火盛陰傷痰火上擾屬陽以動而多怒為主，表現(xiàn)躁動狂亂，氣力倍常，呼號詈罵，聲音多亢，興奮性精神失常為特性。

狂證與蓄血發(fā)狂

病機特點狂證瘀熱交阻見于傷寒熱病，有少腹硬滿，小便自利，大便黑亮如漆等特證蓄血發(fā)狂痰火擾心為奮性精神失常表現(xiàn)為突然喜怒無常、狂亂奔走【診查要點】初期——情感障礙為主，表現(xiàn)情感淡漠，生活懶散，少與人交往，喜靜惡動。病情進展——可出現(xiàn)思維障礙，情緒低下，沉默寡言，學習成績下降直至喪失生活和工作能力。晚期——可出現(xiàn)淡漠不知，喃喃自語，終日閉戶，不知饑飽。初期——情緒高漲為主，多見興奮話多，夜不寐，好外走，喜冷飲，喜動惡靜。病情進展——頻繁外走，氣力倍增，剛暴易怒，登高而歌，自高賢，自尊貴，部分患者亦可出現(xiàn)呼號罵詈，不避水火，不避親疏的嚴重癥狀。晚期——正氣大虧，邪氣尤存，臨床極為難治。一、辨證要點

【辨證論治】1．區(qū)分癲證與狂證之不同

癲證狂證2．辨病性虛實

病程病理實初?。òd）氣郁、痰阻、血瘀

；（狂）火郁、痰壅、熱瘀虛久?。òd）脾氣心血虧耗；

（狂）陰虛火旺二、

治療原則【辨證論治】初期——邪實——理氣解郁，暢達神機，降(泄)火豁痰，化瘀通竅；后期——正虛——補益心脾，滋陰養(yǎng)血，調(diào)整陰陽。注：移情易性，加強護理三、證治分類

(一)癲證

1、痰氣郁結(jié)證

2．心脾兩虛證

(二)狂證

1．痰火擾神證

2．痰熱瘀結(jié)證

3．火盛陰傷證

【辨證論治】痰氣郁結(jié)證

癥狀：舌脈：病機概要：治法：代表方：常用藥及加減：精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，時時太息，言語無序，或喃喃自語，多疑多慮，喜怒無常，穢潔不分，不思飲食舌紅苔膩而白，脈弦滑。

肝氣郁滯，脾失健運，痰郁氣結(jié)，蒙蔽神竅。

理氣解郁，化痰醒神。

逍遙散合順氣導痰湯加減。前方以疏肝氣、解郁結(jié)為主，用于肝郁脾虛證；后方滌痰開竅見長，用于痰濁蒙蔽心竅證?！颈孀C論治】痰氣郁結(jié)證常用藥及加減常用藥：柴胡、白芍、當歸——疏肝養(yǎng)血；茯苓、白術(shù)、甘草——健脾益氣；枳實、木香、香附——理氣解郁；半夏、陳皮、膽星——理氣化痰；郁金、菖蒲——解郁醒神。加減：痰伏較甚者——控涎丹。痰迷心竅——理氣豁痰，散結(jié)宣竅——先以蘇合香丸，芳香開竅，繼以四七湯加膽星、郁金、菖蒲之類，以行氣化痰。病久痰氣郁結(jié)——桃仁、紅花、赤芍、澤蘭等活血化瘀。痰熱交蒸，干擾心神——清熱化痰——溫膽湯加黃連合白金丸。心脾兩虛證

癥狀：舌脈：病機概要：

治法：代表方：常用藥及加減：

神思恍惚，魂夢顛倒，心悸易驚，善悲欲哭，肢體困乏，飲食銳減，言語無序舌淡，苔薄白，脈沉細無力。

癲證日久，脾失健運，生化乏源，氣血俱衰，心神失養(yǎng)。

健脾益氣，養(yǎng)心安神。

養(yǎng)心湯合越鞠丸加減。

前方健脾養(yǎng)心安神為主，適用于心悸易驚，健忘失眠，飲食減少等心脾兩虛證；后方以行氣解郁，調(diào)暢氣機為主，適用于胸膈痞悶，飲食不消等氣、血、火、濕、食、痰六郁之證?！颈孀C論治】心脾兩虛證常用藥及加減

常用藥：人參、黃芪、炙甘草——健脾益氣；香附、神曲、蒼術(shù)、茯苓——醒脾化濕；當歸、川芎——養(yǎng)心補血；遠志、柏子仁、酸棗仁、五味子——寧心安神。加減：心氣耗傷，營血內(nèi)虧——淮小麥、大棗清心潤燥安神；氣陰兩虛——太子參、麥冬；神氣恍惚，心悸易驚——龍齒、磁石重鎮(zhèn)安神；病久脾腎陽虛——肉桂、附子、巴戟天、仙茅、仙靈脾等溫補腎陽。痰火擾神證

癥狀：

舌脈：病機概要：

治法：代表方：常用藥及加減：

起病先有性情急躁，頭痛失眠，兩目怒視，面紅目赤，突發(fā)狂亂無知，罵詈號叫，不避親疏，逾垣上屋，或毀物傷人，氣力愈常，不食不眠舌質(zhì)紅絳，苔多黃膩或黃燥而垢，脈弦大滑數(shù)。

五志化火，痰隨火升，痰熱上擾清竅，神明昏亂。

清心瀉火，滌痰醒神。

生鐵落飲加減。

【辨證論治】痰火擾神證常用藥及加減

常用藥：龍膽草、黃連、連翹——清瀉心肝實火；膽星、貝母、橘紅、竹茹——清滌痰濁；菖蒲、遠志、茯神——宣竅安神；生鐵落、朱砂——鎮(zhèn)心寧神；玄參、二冬、丹參——養(yǎng)心血，固心陰，活瘀血，以防火熱傷陰之弊。

加減：痰火壅盛——礞石滾痰丸逐痰瀉火，再用安宮牛黃丸清心開竅。陽明腑實——小承氣湯，以蕩滌穢濁，清泄胃腸實火。

煩熱渴飲——生石膏、知母、天花粉、生地清熱生津；

瘀熱阻竅——丹皮、赤芍、大黃、桃仁、水蛭。若神志較清，痰熱未盡，心煩不寐者——可用溫膽湯合朱砂安神丸主之，以化痰安神。

痰熱瘀結(jié)證

癥狀：

舌脈：

病機概要：治法：代表方：常用藥及加減：

心悸癲狂日久不愈，面色晦滯而穢，情緒躁擾不安，多言不序，惱怒不休，甚至登高而歌，棄衣而走，妄見妄聞，妄思離奇，頭痛，心悸而煩，氣短舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，少苔或薄黃苔干，

脈弦細或細澀。

氣郁日久，痰結(jié)日深，血氣凝滯，瘀熱互結(jié)，神竅被塞。

豁痰化瘀，調(diào)暢氣血。

癲狂夢醒湯加減。本方重在調(diào)暢氣血，豁痰化瘀，適用于氣血郁滯，痰熱瘀結(jié)之證。

【辨證論治】痰熱瘀結(jié)證常用藥及加減常用藥：半夏、膽南星、陳皮——理氣豁痰；柴胡、香附、青皮——疏肝理氣；桃仁、赤芍、丹參——活血化瘀。加減：蘊熱者——黃連、黃芩以清之；有蓄血內(nèi)結(jié)者——大黃廑蟲丸，以祛瘀生新，攻逐蓄血；不饑不食者——白金丸，以化頑痰，祛惡血。

火盛陰傷證

癥狀：舌脈：病機概要：

治法：代表方：常用藥及加減：

癲狂久延，時作時止，勢已較緩，妄言妄為，呼之已能自制，但有疲憊之象，寢不安寐，煩惋焦躁，形瘦，面紅而穢，口干便難，舌尖紅無苔，有剝裂，脈細數(shù)。

心肝郁火，或陽明．腑熱久羈，耗津傷液，心腎失調(diào)，陰虛火旺，神明受擾。育陰潛陽，交通心腎。

二陰煎合琥珀養(yǎng)心丹加減。

【辨證論治】火盛陰傷證常用藥及加減常

用

藥：川黃連、黃芩——清心瀉火，生地黃、麥冬、玄參、阿膠、生白芍——滋陰養(yǎng)血，共奏瀉南補北之用；人參、茯神木、酸棗仁、柏子仁、遠志、石菖蒲——交通心腎，安神定志；生龍齒、琥珀、朱砂——鎮(zhèn)心安神。加

減：痰火未平——膽南星、天竺黃；心火亢盛——朱砂安神丸；睡不安穩(wěn)者——孔圣枕中丹。

定義：病因：病機：病變臟腑