醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)示例

填寫規(guī)定

1、填寫時(shí)必須字跡清晰、工整。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理工作手冊(cè)必須及時(shí)、認(rèn)真填寫，不得漏填。

3、根據(jù)本科室醫(yī)師職稱及工作能力，貫徹手術(shù)分級(jí)管理制度，確定醫(yī)師手術(shù)權(quán)

限范圍。

4、根據(jù)科室實(shí)際狀況，每月組織一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考試，見試卷。

5、每月召開次質(zhì)量管理小組會(huì)議，有會(huì)議議題、會(huì)議。

6、科室每周對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作狀況自查一次，有整改措施。

7、對(duì)本科室內(nèi)發(fā)生差錯(cuò)或事故詳細(xì)登記。

目錄

1、醫(yī)療質(zhì)量管理目口勺責(zé)任書

2、放射科主任考核原則

3、放射科醫(yī)療質(zhì)量工作考核原則

4、科室人員信息表

5、年度工作計(jì)劃

6、年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃

7、醫(yī)療質(zhì)量管理小組名.單、職責(zé)

8、醫(yī)療質(zhì)捽管理小組名單、職責(zé)

9、季月工作重點(diǎn)安排

10、科室質(zhì)量管理小組會(huì)議

11、質(zhì)控管理小組會(huì)議

12、聯(lián)絡(luò)會(huì)會(huì)議記錄

13、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

14、醫(yī)療質(zhì)量管理自查工作記錄

15、疑難匯報(bào)單討論記錄

16、失控分析、處理記錄

17、醫(yī)療差錯(cuò)或事故及處理登記表

18、工作量記錄表

19、投訴處理記錄

20、派出進(jìn)修學(xué)習(xí)（培訓(xùn)）登記表

21、季度工作小結(jié)

22、年度工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理目的I責(zé)任書

為深入加大我院醫(yī)療質(zhì)量考核及管理工作力度，貫徹醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和各

項(xiàng)關(guān)鍵制度，增進(jìn)我院醫(yī)療工作順利有序進(jìn)行，保證醫(yī)療安全，防止醫(yī)療事故，

結(jié)合我院實(shí)際狀況，特制定此目的責(zé)任書。

1、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”及新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳指定日勺“十不準(zhǔn)”

規(guī)定規(guī)范自己H勺行為，遵守職業(yè)道德。

2、各科成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)規(guī)范、督查本科室各項(xiàng)醫(yī)療工作。

3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診斷常規(guī)，目口勺考核時(shí)以現(xiàn)場(chǎng)提問、閉卷考試等

方式來檢杳關(guān)鍵制度H勺貫徹狀況。

4、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)力度，每月培訓(xùn)一次，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考試成績(jī)

真實(shí)。

5、嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，保證出科病歷H勺甲級(jí)率＞90%,絕對(duì)不容許出現(xiàn)丙級(jí)病歷。

6、規(guī)范治療:合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則，根據(jù)《抗菌藥物

的分級(jí)管理》合理使用抗生素，防止濫用及越級(jí)使用抗生素。

7、貫徹新技術(shù)、新項(xiàng)目審批制度，對(duì)本科開展的每一項(xiàng)新技術(shù)由全程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估記錄和防止處置預(yù)案，保證醫(yī)療安全；新技術(shù)、新項(xiàng)目上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由倫理委

員會(huì)研究決定同意在本院開展后方可開展此項(xiàng)工作。

8、加強(qiáng)對(duì)毒麻藥物、精神藥物的安全管理力度，定期抽查處方質(zhì)量，杜絕人

情處方及大處方。

9、要按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，加強(qiáng)傳染病管理、結(jié)核病

歸口管理及腹瀉病監(jiān)測(cè)工作，做好新生兒計(jì)劃免疫工作，杜絕瞞報(bào)、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、

遲報(bào)。

10、通過口頭、文字、圖片、板報(bào)、口號(hào)等多種形式，深入開展內(nèi)容豐富啊

健康宣傳教育工作。

11、醫(yī)技科檢測(cè)項(xiàng)目滿足臨床需要，成果及時(shí)精確，分級(jí)甲核簽字，將真實(shí)

的數(shù)據(jù)單遞到臨床科室。定期對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行維修、保養(yǎng)，嚴(yán)格按照操作規(guī)

范使用，杜絕隱患。

12、嚴(yán)格按照“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”和“新型農(nóng)牧合作醫(yī)療”政策及藥物目

錄的規(guī)定合理檢查用藥，必須使用通用名。

13、開展《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，《中華人民共和國執(zhí)

業(yè)醫(yī)師法》等法律、法規(guī)安全知識(shí)及醫(yī)療安全教育培訓(xùn)工作，杜絕隱患，減少醫(yī)

療糾紛，杜絕醫(yī)療事故。

本責(zé)任書由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組長(zhǎng)和科主任簽定，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照

執(zhí)行。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核管理領(lǐng)導(dǎo)小組（簽字）

科室負(fù)責(zé)人簽字

年月日

科主任考核原則

項(xiàng)目考核內(nèi)容分值扣分理由

1.科主任手冊(cè)記錄齊全，科內(nèi)文獻(xiàn)資料齊

全。10

2.有健全的工作制度，明確H勺崗位責(zé)任

制，科室質(zhì)量及醫(yī)療安全活動(dòng)檢查登記制

10

度，每周一次，有記錄。

醫(yī)

療

3.醫(yī)療常規(guī)及各項(xiàng)技術(shù)操作常規(guī)完善。10

質(zhì)

4.每月召開一次科室質(zhì)量小組會(huì)議及聯(lián)

量席會(huì)議，有記錄。1()

管

5.醫(yī)療質(zhì)量小組，醫(yī)療安全小組各有管理

理方案活動(dòng)記錄，醫(yī)療缺陷差錯(cuò)事故有登

15

記，有整改措施。

6.人才培養(yǎng)有計(jì)劃，新開展項(xiàng)目科研有立

項(xiàng)，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次，有記錄，有

10

試卷。

7.嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)有關(guān)科室會(huì)診規(guī)定，科主

1()

任外出，需到行政辦及醫(yī)務(wù)科清假。

8.嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，安排好值班做到

白班、夜班不空崗，重大狀況及時(shí)上報(bào)。

隨時(shí)參與急救呼吸、心臟驟停等危重病10

人，在急救器械操作技術(shù)方面做好準(zhǔn)備。

9.一切醫(yī)療工作要按規(guī)定履行告知義務(wù)。

對(duì)麻醉藥物管理符合醫(yī)院的規(guī)定。5

10.工作中不得違反醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，制度，

決策。顧全大局，聽從醫(yī)院指揮，圓滿完

1()

畢各項(xiàng)臨時(shí)任務(wù)。

總分：100分得分在90分以上屬合格

放射科醫(yī)療質(zhì)量管理工作考核原則

項(xiàng)分

考核內(nèi)容扣分理由

目值

各項(xiàng)規(guī)章制度健全，各項(xiàng)操作流程規(guī)范，有診斷常規(guī)，

符合專業(yè)規(guī)定，并認(rèn)真執(zhí)行。10

專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診檢查

服務(wù)，超聲、心電、影響常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到

10

醫(yī)出具成果W30分鐘。

療

科室質(zhì)量管理小組每月自查一次，對(duì)診斷符合率、病

質(zhì)10

例隨訪率、檢查陽性率有記錄分析及改善措施。

量

管各項(xiàng)檢查匯報(bào)單內(nèi)容完整、成果及時(shí)精確：分級(jí)審核

10

簽字，有錯(cuò)誤診斷匯報(bào)的改正，重新匯報(bào)及簽字。

理

環(huán)境監(jiān)測(cè)成果符合原則，射線有害標(biāo)識(shí)設(shè)置醒目。10

員工防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)有計(jì)劃，有貫徹，操作人員的防護(hù)

1()

措施規(guī)范、到位，患者防護(hù)用品配置到位。

與臨床科室定期或不定期召開聯(lián)席會(huì)議，并按醫(yī)院規(guī)

定開展對(duì)應(yīng)項(xiàng)目。定期開展患者、醫(yī)師與護(hù)理人員滿

意度調(diào)查，建立聯(lián)席會(huì)議記錄、滿意度調(diào)查到達(dá)90%10

以上，（見滿意度調(diào)查表）。

放射科每周集體閱片，保證診斷精確率，有記錄，定

期討論拍照術(shù)：功能科及時(shí)、精確出具匯報(bào)單；遇疑

1()

難病例時(shí)，及時(shí)討論，有記錄。

每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，有學(xué)習(xí)筆記和試卷。每月目

10

的考核時(shí)現(xiàn)場(chǎng)提問回答成績(jī)與試卷成績(jī)相符。

科室內(nèi)大型醫(yī)療設(shè)備定期保養(yǎng)和維護(hù)，井有有關(guān)記

10

錄o

總分：100分合格分：90分

年度工作計(jì)劃

科室質(zhì)量管理小組名單:

質(zhì)量管理小組職責(zé):

質(zhì)控管理小組名單:

質(zhì)控管理小組職責(zé):

—

—

—

—

季月工作重點(diǎn)安排

月工作安排周工作安排

月

份

月

小

結(jié)

月

份

月

小

結(jié)

月

份

月

小

結(jié)

科室質(zhì)量管理小組會(huì)議

時(shí)間：地點(diǎn)：

主持人：會(huì)議議題：

參會(huì)人員：

會(huì)議內(nèi)容:

會(huì)議決策:

記錄人簽名：

規(guī)定；準(zhǔn)時(shí)召開科室管理工作會(huì)議，TT改善工作措施，會(huì)議次策，體現(xiàn)全面全過程質(zhì)量管理。

質(zhì)控管理小組會(huì)議

時(shí)間：地點(diǎn)：

主持人：會(huì)議議題:

參會(huì)人員：

會(huì)議內(nèi)容:

會(huì)議決策:

記錄人簽名：

規(guī)定：準(zhǔn)時(shí)召開質(zhì)控管理工作會(huì)議，有改善工作措施，會(huì)議決策，體現(xiàn)全面全過程質(zhì)控管理。

聯(lián)席會(huì)會(huì)議

時(shí)間：地點(diǎn)：

主持人：會(huì)議議題:

參會(huì)人員：

會(huì)議內(nèi)容:

會(huì)議決策:

記錄人簽名:

規(guī)定：準(zhǔn)時(shí)召開聯(lián)席會(huì)會(huì)議，有改善工作措施，會(huì)議決策。

科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

時(shí)間：

地點(diǎn)：

講課人：

參與培訓(xùn)人員簽到:

培訓(xùn)內(nèi)容:

口期工作中存在的問題負(fù)責(zé)人處理成果科主任

持續(xù)改善措施：

自存內(nèi)容：檢杳科室病歷質(zhì)量、處方質(zhì)量、醫(yī)療差錯(cuò)、院內(nèi)感染管現(xiàn)，發(fā)生問題能否及時(shí)處

理、分析整改。規(guī)定每周至少自查一次。

疑難匯報(bào)單討論記錄

討論時(shí)間：討論地點(diǎn):

主持人：

參與人員：

討論目的：

匯報(bào)單：

討論內(nèi)容:

討論成果:

記錄人簽名:

失控分析、處理記錄

分析時(shí)間：

主持人：

參與人員：

時(shí)間失控項(xiàng)目原因分析處理記錄

醫(yī)療差錯(cuò)或事故及處理登記表

住院號(hào)：患者姓名：床號(hào)：性別：年齡：族別:

缺陷性質(zhì)：一般嚴(yán)重事故

詳細(xì)通過：

原因分析:

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

防備措施：

處理意見：

負(fù)責(zé)人：科室負(fù)責(zé)人：

年月日

工作量記錄表

項(xiàng)目名稱