T∕CACM 023-2017 針灸治療焦慮障礙臨床診療指南

ICS:01.040.11C00/O9團(tuán)體標(biāo)T/CACM0232017針灸治療焦慮障礙臨床診療指南clinicaldiagnosisandtreatmentgulidelinesofaculpulnctulreforanxietydisorder2017-11-14發(fā)布2017-11-14實(shí)施中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布前言 引言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語及定義 4流行病學(xué)特點(diǎn) 5針灸治療本病的優(yōu)勢 6診斷及特征 7針灸治療 8并發(fā)癥的預(yù)防 9康復(fù)調(diào)攝 參考文獻(xiàn) 本指南按照GB/T1.1—2009《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》規(guī)定的規(guī)則起草。本指南由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院提出。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會歸口。本指南起草單位:北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京市中醫(yī)醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)、湖北中醫(yī)藥大學(xué)、江西中醫(yī)藥大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)。本指南起草組(按姓氏筆畫排序):王軍、王朋、王子辰、王欣君、白鵬、劉存志、劉然、遲振海、張佳佳、陳三三、陳晟、趙吉平、高樹中、唐巍、倪金霞、申峰、譚程。指南執(zhí)筆人:王軍、陳晟。指南編寫秘書:陳晟、張佳佳。玉Ⅲ本指南主要針對焦慮障礙的針灸治療,包括針灸治療廣泛焦慮障礙和驚恐發(fā)作,主要適用于中國內(nèi)地針灸從業(yè)者、中醫(yī)藥院校的教師和學(xué)生以及從事針灸專業(yè)的科研工作者,其他相關(guān)科室醫(yī)生參考使用。主要目的是推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的焦慮障礙的針灸臨床治療方案,指導(dǎo)臨床、教學(xué)及科研工作。針灸治療焦慮障礙的相關(guān)癥狀歷史悠久,且優(yōu)勢明顯,不僅有較好的臨床療效,而且沒有明顯的副作用。但國內(nèi)外迄今為止尚未形成針灸治療本病規(guī)范化的治療方案,還沒有一套基于循證醫(yī)學(xué)方法研究、由權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的針灸治療焦慮障礙的臨床診療指南,缺乏處理各類針灸專業(yè)技術(shù)問題共同遵守的規(guī)范,有必要采用基于循證醫(yī)學(xué)方法并結(jié)合專家共識的形式對針灸治療焦慮障礙進(jìn)行系統(tǒng)評價整理,制定一個規(guī)范化的有效的診療方案,這將有利于針灸治療焦慮障礙在中國乃至全世界范圍內(nèi)廣泛推廣。1針灸治療焦慮障礙臨床診療指南本指南適用于確診為焦慮障礙的患者的針灸治療,包括廣泛焦慮障礙和驚恐障礙,輕者可以單獨(dú)應(yīng)用,重者可以配合藥物或心理疏導(dǎo)治療。繼發(fā)性焦慮障礙也可以參照本指南進(jìn)行臨床操作。本指南的使用范圍包括中國內(nèi)地的針灸從業(yè)者、中醫(yī)藥院校的教師和學(xué)生以及從事針灸專業(yè)的科研工作者。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本指南的應(yīng)用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,僅所注明日期的版本適用于本指南。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)適用于本指南。中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版,CCMD-33術(shù)語及定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。焦慮障礙(CCMD-3編碼:43.2)又稱焦慮性神經(jīng)癥,是以焦慮情緒體驗(yàn)為主要特征的神經(jīng)癥,是這一大類疾病中最常見的一種。臨床可分為原發(fā)性焦慮障礙,包括慢性焦慮(廣泛性焦慮癥)、急性焦慮發(fā)作(驚恐障礙)兩種形式和繼發(fā)性焦慮障礙,如中風(fēng)后焦慮障礙及癌癥、藥物依賴引起的焦慮障礙等。4流行病學(xué)特點(diǎn)隨著社會發(fā)展和競爭的日益激烈,患焦慮障礙的人數(shù)不斷上升。焦慮障礙的發(fā)病大約在16~40歲,18~30歲最多見],女性多于男性。英國的一項研究估計在正常人群中終身患病率為3%~38%,美國為5%。焦慮障礙若長期得不到處理,40%~50%的患者會出現(xiàn)抑郁癥狀,甚至?xí)詺?。?jù)WHO統(tǒng)計,目前全球心理疾病患者總數(shù)超出15億,焦慮患者4億,而得到治療和控制的患者僅占1%,并且仍有增長趨勢?！吨袊裥l(wèi)生工作規(guī)劃(2002~2010)》指出,神經(jīng)精神疾病在我國總負(fù)擔(dān)中排名首位,其中焦慮障礙占近半數(shù)。焦慮障礙對患者的社會功能影響大,患者的生活質(zhì)量下降,工作效率低下,缺勤率升高,造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。1999年Greenberg等評估美國每年在焦慮障礙的直接和間接花費(fèi)高達(dá)420億美元。按照DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn),2001~2005年一項全國性的包括山東、浙江、青海和甘肅4個省96個城市和267個農(nóng)村地區(qū)的調(diào)查顯示,焦慮障礙的月患病率為5.6%。2016年針對石家莊地區(qū)年齡>18歲的11932例成年人進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)焦慮障礙總患病率為3.20%。其主要受到工作、家庭、婚姻等方面,以及收入、年齡、性別等多種因素的影響。5針灸治療本病的優(yōu)勢在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無“焦慮障礙冶這一病名的記載,但是與其有關(guān)的記載和對其病因病機(jī)的論述十分豐富。綜合歷代醫(yī)家的學(xué)說和臨床經(jīng)驗(yàn),中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,焦慮障礙屬于中醫(yī)的“虛煩冶“郁2范疇。歷代醫(yī)家對焦慮障礙的認(rèn)識不斷發(fā)展而逐漸完善,為中醫(yī)臨床實(shí)踐提供了有益的理論指導(dǎo)。針灸治療屬于傳統(tǒng)中醫(yī)的治療方法之一,重在“調(diào)氣冶,強(qiáng)調(diào)“氣至而有效冶,對本病治療效果顯著且取效迅速;可供選擇的針灸治療方法較多,臨床中可以根據(jù)具體情況靈活應(yīng)用。近幾十年來,許多學(xué)者根據(jù)中醫(yī)學(xué)的基本原理及西醫(yī)學(xué)對焦慮障礙病因病理的認(rèn)識,從臨床與實(shí)驗(yàn)研究入手,深化了中醫(yī)學(xué)對焦慮障礙病因病機(jī)的認(rèn)識,使中醫(yī)辨證治療焦慮障礙更具客觀性和科學(xué)性。6診斷及特征焦慮障礙有家族聚集性,即存在某種程度的遺傳性。對雙生子的研究及家系調(diào)查的發(fā)現(xiàn)均說明遺傳因素在焦慮障礙的病因?qū)W上有重要作用。而且焦慮傾向作為一種人格特征,至少部分是由遺傳所決定的,有焦慮傾向的人在不良社會環(huán)境影響或應(yīng)激狀態(tài)下,較易產(chǎn)生病理性焦慮。盡管引起焦慮的直接原因是社會和環(huán)境因素,但其潛在的原因?yàn)檫z傳。乳酸在體內(nèi)代謝為碳酸,進(jìn)而水解為二氧化碳(CO2)和水;CO2通過血腦屏障使腦干腹側(cè)髓質(zhì)的氧化還原狀態(tài)發(fā)生改變,或?qū)е滤{(lán)斑核內(nèi)去甲腎上腺素能神經(jīng)元沖動發(fā)放增加,從而引起焦慮發(fā)作。另一種觀點(diǎn)是乳酸的增加,有氧代謝異常,茁-腎上腺素能活動亢進(jìn),外周兒茶酚胺過度釋放,中樞化學(xué)感受器敏感性增加,從而導(dǎo)致焦慮發(fā)作。中樞5-羥色胺(5-HT)活動具有保持警覺和控制焦慮的作用。5-HT在焦慮的消長中起重要作用,當(dāng)5-HT釋放增加時,出現(xiàn)明顯焦慮反應(yīng)。焦慮障礙患者體內(nèi)可能產(chǎn)生某種物質(zhì)干擾了BDZ受體功能,導(dǎo)致了廣泛性焦慮的發(fā)作。6.1.1.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用6.1.1.3.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)的杏仁核、下視丘等部位參與焦慮障礙的發(fā)病。有人在動物實(shí)驗(yàn)時刺激杏仁核,引起動物的警覺性增加,再加重刺激可引起恐懼和憤怒。6.1.1.3.2邊緣葉是人體憤怒、警覺和恐懼的基本情緒產(chǎn)生處,邊緣結(jié)構(gòu)激惹性病變,可引起恐懼和驚嚇反應(yīng),有學(xué)者認(rèn)為預(yù)期性焦慮與邊緣葉功能損害有關(guān)。6.1.1.3.3腦電圖表明,焦慮障礙患者的琢活動多在較高頻率的范圍內(nèi),表明焦慮障礙患者處于高度警覺狀態(tài)。6.1.1.4社會心理因素一些心理社會事件,尤其是較嚴(yán)重的生活事件,都會使人產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),如意外不幸、親人病危、工作調(diào)動、人際關(guān)系緊張等,如果個體體驗(yàn)到威脅或者危險時,就會誘發(fā)焦慮反應(yīng),以后在適當(dāng)?shù)臅r候,亦會重新喚起患者當(dāng)時的體驗(yàn)。各種神經(jīng)癥性格有一個共同特點(diǎn):易強(qiáng)迫性。36.1.2癥狀和輔助檢查經(jīng)常的、持續(xù)的、無明確客觀對象的驚恐不安,提心吊膽、憂心忡忡等。坐立不安、來回踱步,甚則搓手頓足或感嘆不已?？砂橛醒?、面肌或手指震顫及肌肉緊張、疼痛等癥狀,精神緊張時更為明顯。緊張性頭痛多表現(xiàn)為頂、枕區(qū)的緊壓感;肌肉緊張和強(qiáng)直主要在背部和肩部。心悸、氣促、胸痛、頭痛或頭暈、多汗、面色發(fā)紅或蒼白、口干、吞咽困難、胃部不適、惡心、嘔吐、脹氣、腸鳴、腹瀉、呼吸困難或呼吸急促及尿頻、尿急、陽痿、性感缺乏、月經(jīng)時不適或無月經(jīng)等癥狀,甚則有窒息感。6.1.2.1.4過分警覺和神經(jīng)過敏惶恐、易驚嚇,心胸狹窄、易激惹,難以入睡和易驚醒等。血尿常規(guī)、血生化、甲功八項、激素六項等,對焦慮障礙的鑒別診斷起重要作用。6.1.2.2.2影像學(xué)檢查X線胸片、頭顱CT或MRI、消化道造影、腹部CT等排除器質(zhì)性病變。6.1.2.2.3相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查如腦電圖、腦電波的檢查、生物檢測、頭顱MRI、肌電圖、神經(jīng)肌肉電活動等以期明確病變部位。6.1.2.2.4其他相關(guān)檢查心電圖、胃鏡、腸鏡、甲狀腺B超、腹部B超等輔助進(jìn)行疾病鑒別診斷。6.2診斷標(biāo)準(zhǔn)6.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版,CCMD-3)6.2.1.1廣泛性焦慮癥(CCMD-3編碼:43.22)的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn):淤符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);于以持續(xù)的原發(fā)性焦慮障礙狀為主,符合下列2項:a.經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽;b.伴有自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動性不安。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會功能受損,病人因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月。6.2.1.2驚恐障礙(CCMD-3編碼:43.21)的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn):淤符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。于驚恐發(fā)作需符合以下4項:a.發(fā)作無明顯誘因,無相關(guān)的特定情境,發(fā)作不可預(yù)測;b.在發(fā)作間歇期,除害怕發(fā)作外,無名顯癥狀;c.發(fā)作時表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀,并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦經(jīng)驗(yàn);d.發(fā)作突然開始,迅速達(dá)到高峰,發(fā)作時意識清晰,事后能回憶。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)在1個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作,或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。6.2.2中醫(yī)病/證相關(guān)的診斷6.2.2.1肝氣郁滯證情緒不寧,善太息,胸部滿悶,脅肋脹痛,痛無定處,脘悶噯氣,不思飲食,大便不調(diào)。苔薄膩,脈弦。46.2.2.2氣郁化火證心煩,急躁易怒,失眠多夢,口苦咽干,脘腹不適,痞塞滿悶,胸脅脹痛,或嘈雜吞酸,面紅目赤,或耳鳴,尿赤便秘。舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。6.2.2.3痰氣郁結(jié)證胸部滿悶,脅肋脹痛,咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出。苔白膩,脈弦滑。6.2.2.4心神失養(yǎng)證精神恍惚,心神不寧,多疑易驚,喜怒無常,發(fā)作時手舞足蹈,罵人喊叫。舌質(zhì)淡,脈弦。6.2.2.5心膽氣虛證善驚易恐,坐臥不安,失眠多夢,易醒,膽怯心悸,氣短,易自汗,倦怠乏力。舌淡或淡紅,苔薄白,脈細(xì)。6.2.2.6心脾兩虛證善思多慮,心悸,胸悶,神疲,失眠,健忘,面色不華,頭暈,倦怠乏力,易自汗,納谷不化,便溏。舌質(zhì)淡,苔白,脈細(xì)。6.2.2.7心腎不交證心煩失眠,心悸,頭暈耳鳴,健忘失眠,腰膝酸軟,夢遺,五心煩熱,潮熱盜汗,口咽干燥。舌紅少津,脈細(xì)數(shù)。6.3鑒別診斷6.3.1廣泛焦慮障礙與抑郁障礙的鑒別診斷焦慮障礙經(jīng)常與抑郁障礙合并存在,抑郁障礙常伴有焦慮癥狀,而焦慮障礙也常伴有抑郁癥狀,因此需要進(jìn)行區(qū)分。區(qū)分的方法可以依據(jù)抑郁癥狀和焦慮癥狀何者為先以及何者為重:如抑郁癥狀先出現(xiàn),而且更嚴(yán)重,即可認(rèn)為抑郁癥狀為原發(fā),可診斷為抑郁障礙;反之,可診斷為焦慮障礙。有時伴有激越的抑郁發(fā)作會誤診為焦慮,仔細(xì)詢問其抑郁癥狀即可減少誤診。在臨床診斷中,有一個“抑郁癥優(yōu)先診斷冶的原則,即既有抑郁癥癥狀又有焦慮癥狀時,不論其焦慮癥狀多重,都應(yīng)當(dāng)診斷為抑郁障礙。焦慮障礙與抑郁障礙的區(qū)別還體現(xiàn)在以下方面:焦慮障礙患者表現(xiàn)正常;而抑郁障礙患者對家屬、朋友表現(xiàn)冷淡,對以往愛好興趣喪失。焦慮障礙的特點(diǎn)是入睡困難;而抑郁障礙患者的特點(diǎn)是早醒。6.3.1.3生物節(jié)律性變化焦慮障礙者一般無生物節(jié)律性變化;而抑郁障礙者心情低落常有晨重暮輕的節(jié)律性變化。大體來講,抑郁障礙是抑制向下的;而焦慮障礙患者是驚恐向上的。抑郁障礙者常伴焦慮表現(xiàn),反過來焦慮障礙者大多數(shù)內(nèi)心有明顯抑郁。因此,有時可將兩者合并,通稱“焦慮-抑郁綜合征冶。治療抑郁障礙的藥物對焦慮障礙也有效,反之亦然。只有兩者癥狀都有明顯改善,治愈才有希望。6.3.2驚恐障礙的鑒別診斷驚恐障礙表現(xiàn)為患者無明顯誘因突然感到心悸、心慌,胸悶、胸痛、胸前壓迫感,或呼吸困難,喉頭堵塞,甚則窒息感,同時出現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼感,有瀕死感,或即將失去理智,使患者難以忍受,從而驚叫、呼救等。還有的表現(xiàn)為過度換氣、頭暈、非真實(shí)感、多汗、面部潮紅或蒼白,步態(tài)不穩(wěn)、震顫、手腳麻木、胃腸道不適等植物神經(jīng)過度興奮癥狀以及運(yùn)動性不安。發(fā)作歷時很短,一般5~20分鐘,很少超過1小時。癥狀自行緩解,或以哈欠、排尿、入睡而結(jié)束發(fā)作,反復(fù)發(fā)作。ICD-10中驚恐障礙的診斷依據(jù):發(fā)作的情境中沒有真正的危險;并不局限在已知或可預(yù)料的情5境中;在驚恐發(fā)作間歇期幾乎無焦慮癥狀(盡管常會擔(dān)心下次驚恐發(fā)作);不是由生理疲勞、軀體疾病或物質(zhì)濫用的結(jié)果。1個月內(nèi)至少有3次發(fā)作,每次不超過2h,發(fā)作時明顯影響日?；顒?。驚恐發(fā)作亦可由于軀體疾病繼發(fā)引起,只有在排除軀體疾病之后,才能下驚恐障礙的診斷。6.3.2.1顱腦疾病癲癇、腦瘤等顱腦疾病引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,大腦功能紊亂導(dǎo)致驚恐發(fā)作。其發(fā)作多發(fā)生于疾病的急性期或機(jī)體處于急性應(yīng)激狀態(tài)時?；颊弑憩F(xiàn)為不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動性興奮或緊張綜合征、類躁狂狀態(tài),或短暫幻覺妄想狀態(tài),如欣快、話多、煩躁不安、緊張害怕等。多起病急驟,癥狀鮮明,病期短,精神癥狀多隨機(jī)體狀況的好轉(zhuǎn)而恢復(fù),或隨疾病的遷延而轉(zhuǎn)為慢性。伴有輕重不等的意識障礙,意識范圍及意識內(nèi)容改變,病愈后過程和細(xì)節(jié)可部分遺忘?？梢罁?jù)腦電圖、頭顱影像等檢查鑒別。6.3.2.2器質(zhì)性心臟疾病冠心病、風(fēng)心病、二尖瓣脫垂及先天性心臟病等心臟器質(zhì)性疾病引起不同的病理生理改變,導(dǎo)致心輸出量減少,血壓下降,致使腦血流量減少,大腦缺血缺氧等,引起精神障礙。表現(xiàn)為心悸、失眠、煩躁、情緒不穩(wěn)、緊張、害怕、幻覺妄想狀態(tài)等。伴有不同程度的意識障礙,如譫妄等。實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟超聲及心臟造影可鑒別。特別容易混淆的是二尖瓣脫垂。二尖瓣脫垂也是突然發(fā)生心悸、胸痛,以及氣緊疲乏甚至?xí)炟?但無頭昏、出汗震顫面部發(fā)熱或發(fā)冷,以及人格解體、瀕死感或失控感等癥狀。借助超聲心動圖可鑒別。但有研究報告認(rèn)為驚恐障礙可導(dǎo)致二尖瓣脫垂,如果驚恐障礙得到控制,二尖瓣脫垂可能消失。6.3.2.3器質(zhì)性呼吸疾病呼吸系統(tǒng)器質(zhì)性疾病引起通氣阻塞、呼吸肌麻痹、呼吸中樞抑制,導(dǎo)致呼吸生理、血液變化和腦代謝等一系列的改變引起精神障礙。表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮不安、一過性錯覺、幻覺被害、緊張害怕、注意力不集中、失眠等精神障礙。還表現(xiàn)為頭昏、頭痛、疲倦乏力等全身癥狀,且90%以上有意識障礙,常由嗜睡逐漸發(fā)展而來,經(jīng)過意識朦朧、譫妄狀態(tài)最后進(jìn)入昏迷狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室檢查如血?dú)饧坝跋駥W(xué)檢查可鑒別。6.3.2.4內(nèi)分泌疾病ICD-10中軀體疾病所致精神障礙中明確提出內(nèi)分泌疾病(特別是甲狀腺功能亢進(jìn))使驚恐障礙出現(xiàn)的風(fēng)險相對增加。甲亢及甲狀旁腺功能減退等內(nèi)分泌疾病可能引起代謝亢進(jìn)、激素中毒、代謝產(chǎn)物改變或者腦細(xì)胞因代謝亢進(jìn)導(dǎo)致缺氧和營養(yǎng)不足,從而驚恐發(fā)作。表現(xiàn)為精神運(yùn)動性興奮、幻覺妄想狀態(tài)及性格改變,如情感不穩(wěn)、易激惹緊張、多疑等精神障礙。還有意識障礙和發(fā)熱、多汗、多食、體重下降、手抖等全身癥狀。甲功等可鑒別,必要時可做TRH興奮試驗(yàn)。6.3.2.5嗜鉻細(xì)胞瘤散發(fā)型嗜鉻細(xì)胞瘤的病因不清楚,家族型嗜鉻細(xì)胞瘤則與遺傳有關(guān)。嗜鉻細(xì)胞瘤為起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織的腫瘤,主要分泌兒茶酚胺,包括腎上腺素、去甲腎上腺素以及多巴胺。腎上腺素和去甲腎上腺素能作用于腎上腺素能受體,如琢和茁受體,影響相應(yīng)的組織器官,引起一系列臨床表現(xiàn)。典型表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓突然升高,可達(dá)200~300/130~180mmHg,伴劇悸、心動過速、心律失常,心前區(qū)和上腹部緊迫感、疼痛感、焦慮、恐懼或有瀕死感、皮膚蒼白、惡心、嘔吐、腹痛或胸痛、視力模糊、復(fù)視,嚴(yán)重者可致急性左心衰竭或心腦血管意外。血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定等實(shí)驗(yàn)室檢查及腎上腺影像學(xué)檢查可鑒別。7針灸治療7.1廣泛焦慮障礙的針灸治療針灸治療廣泛焦慮障礙的總原則:安神。6調(diào)心安神、調(diào)腦安神是針灸治療本病的最常用的治則。調(diào)理五臟之神是治療本病常用針灸辨證思路。針灸治療的同時,可以配合藥物療法或心理疏導(dǎo)。主穴:四神聰、內(nèi)關(guān)、三陰交、印堂配穴:肝郁氣滯加太沖、期門;氣郁化火加行間、俠溪;痰氣郁結(jié)加膻中、豐隆;心神失養(yǎng)加心俞、神門;心腎不交加通里、照海;心膽氣虛加心俞、膽俞;心脾兩虛加心俞、脾俞。操作:采用1~1.5寸毫針進(jìn)行針刺,以得氣為度,四神聰向百會穴平刺0.5~0.8寸,使患者頭皮有緊澀感或重脹感為度;印堂穴向下平刺0.3~0.5寸,行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法;內(nèi)關(guān)直刺0.5~1寸,行平補(bǔ)平瀉法;神門直刺0.3~0.5寸,行平補(bǔ)平瀉法;三陰交直刺1~1.5寸,行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,配穴根療程:每周治療5次,6周為一個療程。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)推薦;證據(jù)級別:C背俞穴:肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞鬼穴:上星、曲池、間使、后溪、大陵、申脈操作:a)患者取俯臥位,常規(guī)消毒,取雙側(cè)肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞,以30毅角針尖朝向脊柱方向,進(jìn)針0.5寸左右(腎俞深度可至1寸),進(jìn)針深度根據(jù)患者肌肉厚薄適當(dāng)增減。臨床以實(shí)證表現(xiàn)為主者,行平補(bǔ)平瀉手法至得氣,以虛證表現(xiàn)為主者,行補(bǔ)手法至得氣。重復(fù)操作1次后取針,不留針。b)患者取仰臥位,取雙側(cè)上星、曲池、間使、后溪、大陵、申脈,常規(guī)針刺,實(shí)證行瀉法,虛證行平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針30min。療程:每周治療5次,4周為1個療程。注意事項:針刺背俞穴時不要傷及內(nèi)部重要臟器。推薦強(qiáng)度:弱推薦;證據(jù)級別:C主穴:百會、四神聰配穴:心腎不交者加內(nèi)關(guān)、通里、照海;肝郁脾虛者加足三里、三陰交、太沖;血瘀絡(luò)阻者加期門、血海。操作:患者取仰臥位,針刺部位用75%乙醇消毒,取0.25mm伊40mm無菌穴,頭部及腕部腧穴進(jìn)針5~10mm,脅部及下肢喻穴進(jìn)針15產(chǎn)生酸麻脹痛感。選取百會、四神聰,連接脈沖電療儀,選用疏密波,頻率2~15Hz,逐漸加大電量至患者感覺到震動,強(qiáng)度以患者能耐受為度。余配穴采用平補(bǔ)平瀉法。留針30min。療程:每周治療5次,連續(xù)治療6周為1療程。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)推薦;證據(jù)級別:C主穴:百會、印堂、內(nèi)關(guān)、太陽、風(fēng)池、神庭7配穴:五志穴:肺-魄戶、心-神堂、肝-魂門、脾-意舍、腎-志室;根據(jù)病人描述的癥狀選用3個相應(yīng)的背俞穴及相應(yīng)的五志穴失眠、心煩加心俞、神堂、神門;操作:采用音樂電針儀進(jìn)行治療,選擇上述穴位,用醫(yī)用棉球消毒皮膚表面,將電極貼在穴位上,并加以固定打開電源開關(guān),戴上耳機(jī),放上患者喜歡的音樂,緩慢地增加輸出強(qiáng)度,到患者感到療程:每周治療5次,4周為1個療程。推薦強(qiáng)度:弱推薦;證據(jù)級別:D文獻(xiàn)支持:推薦方案取穴:印堂、神門、心俞操作:局部碘氟消毒采用顆粒型皮內(nèi)針,左手拇指按壓穴位周圍皮膚,稍用力將針刺部位皮膚撐開固定,右手用小鑷子夾住針柄,沿皮下將針刺入真皮內(nèi),針身可沿皮下平行埋入0.5~1cm,在露出皮外部分的針柄上貼一帶有箭頭的防水膠布固定,箭頭指向針尖的方向,便于治療完后取針。埋針療程:每周2次,8周為1療程。推薦強(qiáng)度:弱推薦;證據(jù)級別:C推薦方案取穴:耳神門、心、肝、膽、交感、三焦和皮質(zhì)下操作:用醫(yī)用棉球擦拭、消毒患者耳廓,并用探棒找出所選穴位敏感點(diǎn),將已貼有王不留行籽的醫(yī)用小塊膠布貼于上述耳穴敏感點(diǎn)處,兩耳交替,隔3天一換,指導(dǎo)患者自行按壓王不留行籽,按壓力度適中,以患者疼痛能忍受且耳廓處有灼熱、麻木感為宜,每穴按壓20次左右。療程:患者每天早、晚各按壓1次,每次持續(xù)按壓約20min,連續(xù)治療9周為1療程。說明:除了采用王不留行籽貼壓法外,還可以對以上耳穴采用針刺、放血或皮內(nèi)針等方法治療。推薦強(qiáng)度:弱推薦;證據(jù)級別:C7.2驚恐障礙的針灸治療7.2.1治療總原則針灸治療驚恐障礙的總原則:急則治其標(biāo),緩則治其本。急性發(fā)作期以醒神開竅為主要治療原則;發(fā)作間歇期以安神定志為主要治療原則。針灸治療的同時,可以配合藥物療法或心理疏導(dǎo)。急性期無需受治療療程的限制;發(fā)作間歇期一般治療4~8周為1個療程。7.2.2急性發(fā)作期7.2.2.1推薦方案一取穴:水溝、涌泉操作:水溝施雀啄針刺瀉法,致眼球濕潤為度,涌泉施捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法。療程:即時針刺,無療程。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)推薦;證據(jù)級別:D7.2.2.2推薦方案二取穴:水溝、合谷、太沖8操作:患者平臥,選擇0.25~0.33mm毫針,穴位皮膚用75%酒精棉球常規(guī)消毒。水溝穴針尖向上斜刺0.5寸,針尖交替向左右內(nèi)眼角方向連續(xù)捻轉(zhuǎn),強(qiáng)刺激,至流淚后停止手法;兩側(cè)合谷穴、太沖穴直刺1寸,平補(bǔ)平瀉,提插捻轉(zhuǎn),中等刺激至病人呼吸、心跳平穩(wěn)后停止手法,留針30min。療程:即時針刺,無療程。推薦強(qiáng)度:弱推薦;證據(jù)級別:D7.2.3發(fā)作間歇期7.2.3.1推薦方案一取穴:百會、四神聰、印堂、太陽、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、合谷、太沖操作:百會、四神聰平補(bǔ)平瀉,印堂、太陽、合谷、太沖捻轉(zhuǎn)瀉法,足三里捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,內(nèi)關(guān)捻轉(zhuǎn)提插瀉法,三陰交捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法。百會、印堂穴連接電針,電流達(dá)到患者感療程:每周治療5次,6周為一療程。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)推薦;證據(jù)級別:D7.2.3.2推薦方案二取穴:百會、印堂、四神聰、太陽、內(nèi)關(guān)、神門。操作:百會:針尖向后沿骨膜平刺0.3~0.5寸;印堂:針尖向下沿骨膜平刺0.3寸;四神聰:針具選用直徑為0.3mm、長20~40mm不銹鋼毫針,患者產(chǎn)生酸脹感得氣后,于雙太陽穴、百會療程:每周治療5次,4周為1療程。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)推薦;證據(jù)級別:D8并發(fā)癥的預(yù)防焦慮障礙常見的并發(fā)癥有抑郁癥、失眠、癲癇,其針灸治療同樣要重視“安神冶,因此早期發(fā)現(xiàn)并介入治療焦慮障礙有助于預(yù)防其并發(fā)癥。9康復(fù)調(diào)攝9.1要保持良好的心態(tài)和心理的穩(wěn)定,使自己的主觀思想不斷適應(yīng)客觀發(fā)展的現(xiàn)實(shí),不要企圖讓客觀事物納入自思維軌道。9.2自我疏導(dǎo),樹立起消除焦慮心理的信心,充分調(diào)動主觀能動性,運(yùn)用注意力轉(zhuǎn)移的原理,及時消除焦慮。9.3自我放松,可以運(yùn)用自我意識放松的方法調(diào)節(jié)焦慮,有意識地在行為上表現(xiàn)得快活、輕松和9.4端坐不動,閉上雙眼,向自己下達(dá)指令“頭部放松、頸部放松冶,直至雙眼、手指、腳趾放松。9.5利用聽音樂、手工藝、烹飪、書法、種花、輕體育等各種方法來調(diào)節(jié)焦慮情緒。10指南制定方法主要包含如下方面:指南制訂的背景,目標(biāo)人群,指南項目組成立及管理流程,文獻(xiàn)檢索方案,文獻(xiàn)系統(tǒng)評價實(shí)施步驟,證據(jù)評價和推薦體系,撰寫人員和指南成文體例要求,外部評審流程,后期實(shí)施和評估計劃,更新計劃等。10.2證據(jù)的檢索、篩選、評價10.2.1現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)檢索10.2.1.1現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)檢索方法通過《中國生物醫(yī)學(xué)期刊引文數(shù)據(jù)庫》CMCI數(shù)據(jù)庫檢索(2016年3月)中文現(xiàn)代文獻(xiàn)目錄9檢索范圍:CMCI數(shù)據(jù)庫檢索(2016年3月)通過萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI數(shù)據(jù)庫等下載相關(guān)文獻(xiàn)原文,無法下載原文者,將通過北京中醫(yī)藥大學(xué)圖書館現(xiàn)刊檢索。剔除其中綜述性和與針灸治療無關(guān)的文獻(xiàn)。10.2.1.2現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索到209篇針灸治療焦慮障礙的針灸相關(guān)文獻(xiàn),剔除動物實(shí)驗(yàn)、綜述等非相關(guān)文獻(xiàn),共獲得151篇針灸臨床文獻(xiàn),其中RCT文獻(xiàn)33篇。本指南推薦方案的形成以RCT文獻(xiàn)為主要依據(jù),非RCT文獻(xiàn)以及古代文獻(xiàn)、近現(xiàn)代針灸名家經(jīng)驗(yàn)作為佐證依據(jù)。10.2.2英文文獻(xiàn)檢索10.2.2.1英文文獻(xiàn)檢索策略英文文獻(xiàn)。10.2.2.2英文文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索到11篇文獻(xiàn),剔除綜述、系統(tǒng)評價、實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn),實(shí)際臨床研究文獻(xiàn)4篇,其中RCT文獻(xiàn)3篇,個案報道1篇。10.2.3近、現(xiàn)代針灸名家經(jīng)驗(yàn)檢索10.2.3.1近代針灸名家檢索名錄黃竹齋《針灸經(jīng)穴圖考》承淡安《中國針灸治療學(xué)》《針灸治療實(shí)驗(yàn)集》《中國針灸學(xué)》《銅人經(jīng)穴圖考》《針灸精華》夏少泉《針灸薪傳集》朱璉《新針灸學(xué)》黃石屏《針灸詮述》陸瘦燕《陸瘦燕針灸論著醫(yī)案選》孫秉彝《針灸傳真》10.2.3.2現(xiàn)代針灸名家檢索名錄魯之俊《新編針灸學(xué)》楊甲三《中醫(yī)臨床家楊甲三》程莘農(nóng)《中國針灸學(xué)》賀普仁《針灸治痛》《針具針法》《針灸歌賦臨床應(yīng)用》《毫針療法圖解》《火針療法圖解》《三棱針療法圖解》《針灸三通法的臨床應(yīng)用》田從豁《針灸醫(yī)學(xué)驗(yàn)集》《中國灸法集粹》《針灸百病經(jīng)驗(yàn)(西文版)》《古代針灸醫(yī)案釋案》《針灸經(jīng)驗(yàn)輯要》《田從豁臨床經(jīng)驗(yàn)》樂亭《金針王樂亭經(jīng)驗(yàn)集》邱茂良《針灸學(xué)》石學(xué)敏《針灸治療學(xué)》10.2.3.3近、現(xiàn)代針灸名家經(jīng)驗(yàn)檢索方法對北京中醫(yī)藥大學(xué)圖書館所藏記錄中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)的書籍進(jìn)行查閱,檢索關(guān)于針灸治療焦慮障礙的文獻(xiàn)記載,并進(jìn)行相應(yīng)記錄。10.2.4古代文獻(xiàn)檢索10.2.4.1古代針灸醫(yī)家檢索名錄共33名著名古代醫(yī)家:黃帝、扁鵲、華佗、涪翁、郭玉、曹翕、呂廣、皇甫謐、王叔和、徐秋夫、徐文伯、葛洪、甄權(quán)、楊上善、孫思邈、王燾、王惟一、王執(zhí)中、何若愚、閻明廣、竇漢卿、王國瑞、滑壽、徐鳳、凌云、高武、汪機(jī)、馬蒔、楊繼洲、李時珍、吳崑、張景岳、李學(xué)川。10.2.4.1古代針灸醫(yī)家檢索方法古代文獻(xiàn)檢索范圍為先秦至民國的中醫(yī)著作,以“郁證、不寐、虛煩、怔忡、心悸、驚悸、胸痹、臟躁、奔豚、百合病、卑惵、燈籠病、梅核氣冶為關(guān)鍵詞,以《中華醫(yī)典》為工具進(jìn)行檢索,分別進(jìn)行檢索。對查閱到的文獻(xiàn)進(jìn)行整理,剔除不符合焦慮障礙針灸治療和治療原則性內(nèi)容的部分。然后在北京中醫(yī)藥大學(xué)圖書館、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院圖書館及中國國家圖書館尋找相應(yīng)書籍,與原文核對。10.2.5現(xiàn)代文獻(xiàn)證據(jù)的評價的“偏倚風(fēng)險評估冶工具進(jìn)行評價:淤隨機(jī)分配方法;于分配方案隱藏;盂對研究對象,治療方案實(shí)施者采用盲法;榆對研究結(jié)果測量者采用盲法;虞結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;愚選擇性報告研究結(jié)果;輿其他偏移來源。最終對文獻(xiàn)做出“偏倚風(fēng)險低冶“偏倚風(fēng)險高冶“偏倚風(fēng)險不確定冶的判斷。最終評價結(jié)果,大部分研究在七個條目中被評價為高風(fēng)險,另外一部分研究在部分條目中被評價為偏倚風(fēng)險不確定,少數(shù)研究在個別條目中被評價為低風(fēng)險。10.3專家共識的實(shí)施情況10.3.1臨床問題以及結(jié)局指標(biāo)重要性的調(diào)研由于本指南隸屬臨床“診療冶領(lǐng)域,且圍繞針灸治療焦慮障礙來撰寫。在研制之初,通過對10名臨床一線醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)研,凝練出了本指南解決的臨床問題,并對本疾病相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的重要性進(jìn)行了評判,另外特別汲取有多年臨床治療經(jīng)驗(yàn)的專家建議。調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn),對于焦慮障礙,臨床一線醫(yī)生比較關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)主要為:焦慮障礙的癥狀消失,如焦慮和煩惱、運(yùn)動不安、自主神經(jīng)功能亢進(jìn)等相關(guān)的臨床表現(xiàn)、過分警覺和神經(jīng)過敏等;而對于本指南擬解決的臨床問題,則主要集中為:廣泛性焦慮障礙和驚恐障礙的針灸治療原則有什么不同?療程多長?針灸治療焦慮障礙有哪些方法?如何操作?在治療過程中,根據(jù)焦慮障礙的不同辨證分型,所配伍的穴位及針刺手法是怎樣的?10.3.2指南框架和推薦意見的共識實(shí)施共識總原則為:凡是對某項治療措施強(qiáng)推薦人數(shù)超過總?cè)藬?shù)75%,則強(qiáng)推薦使用該治療措施;如果不推薦使用人數(shù)比例逸50%,則為不推薦;其他情況為弱推薦?，F(xiàn)代研究證據(jù)級別偏低的情況下,有75%以上的專家達(dá)成共識強(qiáng)推薦,則為強(qiáng)推薦。對于古代文獻(xiàn),多數(shù)以單穴的形式記錄,以及知名針灸專家經(jīng)驗(yàn),本指南中作為RCT文獻(xiàn)形成的推薦方案的文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行推薦。本指南通過兩輪德爾菲法共識問卷調(diào)研結(jié)合面對面共識會議法達(dá)成指南的共識內(nèi)容。遴選的共識成員為:對焦慮障礙有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的中西醫(yī)專家,以中醫(yī)針灸專家為主,還有神經(jīng)內(nèi)科專家、西醫(yī)精神心理學(xué)專家等。最終進(jìn)行了55人次的調(diào)研,主要針對以下方面進(jìn)行:評價指南內(nèi)容;評價基于證據(jù)的針刺治療措施;評價單純針刺以外的電針、穴位注射、腹針、內(nèi)皮針、耳針等。經(jīng)過廣泛的征求意見之后,本指南所有內(nèi)容基本達(dá)成了共識。10.4采用的指南制訂證據(jù)級別和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)所納入的33篇RCT,研究之間異質(zhì)性過大,無法進(jìn)行meta分析,故只進(jìn)行了單一研究的GRADE評價分析,對于GRADE的五條降級因素,其中“不一致性冶無法適用外,其他條目均進(jìn)行了評價。大部分研究最終獲得證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果為“D冶級,少部分為“C冶級。10.5指南推廣應(yīng)用過程中的推動措施和困難分析在未來兩年里,本指南將通過中華中醫(yī)藥學(xué)會組織培訓(xùn)、并通過網(wǎng)站或微信平臺、期刊、學(xué)術(shù)活動及媒體、書籍等形式推廣。通過在臨床醫(yī)院、科研院所的培訓(xùn),以使相關(guān)臨床醫(yī)生和科研人員了解本指南。并將本指南相關(guān)的培訓(xùn)材料放于中華中醫(yī)藥學(xué)會網(wǎng)站上,以方便閱讀者的使用和參考?？紤]到西醫(yī)生、非針灸專業(yè)醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生對于針灸辨證要點(diǎn)、操作方法等的不熟悉會導(dǎo)致其對本指南使用時的困難,因此會重點(diǎn)針對這些人群進(jìn)行適當(dāng)宣教。本指南根據(jù)《中華中醫(yī)藥學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》,擬2~3年更新。擬更新的內(nèi)容取決于:指南發(fā)布后是否有新的相關(guān)證據(jù)出現(xiàn),證據(jù)變化對指南推薦意見的影響,指南推薦意見的強(qiáng)度是否發(fā)生變化。將按照指南更新報告規(guī)范進(jìn)行更新。[1]丁志杰,王剛平,裴根祥等郾甘肅省天水市成人各類精神疾病流行病學(xué)調(diào)查[J].衛(wèi)生職業(yè)教[6]韓慧英[6]韓慧英,張會謙,張紅梅等郾石家莊地區(qū)焦慮障礙患者發(fā)病率及家庭因素的相關(guān)性調(diào)查[J].[7]楊智輝郾廣泛性焦慮癥狀的特點(diǎn)及其影響因素[J].中國臨床心理學(xué)雜志,2012,20(4):492-[9]董興魯,文玉敏,曲淼郾大學(xué)生焦慮障礙與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床,2014,[10]趙宏波,李娜,李曉娟,等郾中醫(yī)分型辨治廣泛性焦慮障礙及病案舉隅[J].環(huán)球中醫(yī)藥,[12]羅增讓,張昕郾焦慮理論與診斷治療策略[M].北京:人民衛(wèi)生出