甲狀腺功能亢進(jìn)癥（一）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥匯報(bào)人：XXXXXXX醫(yī)院甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概念1.甲狀腺毒癥定義與分類定義：血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以交感神經(jīng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。分類：包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥和非甲狀腺功能亢進(jìn)癥兩種。甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺自身產(chǎn)生過(guò)多甲狀腺激素引發(fā)的甲狀腺毒癥。非甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺激素合成功能未亢進(jìn)，因甲狀腺破壞使濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素入血，或因服用過(guò)量外源性甲狀腺激素導(dǎo)致的甲狀腺毒癥。根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)的程度可分為：臨床甲亢：我國(guó)成人患病率為0.78%。亞臨床甲亢：我國(guó)成人患病率為0.44%。分類具體原因詳細(xì)情況甲狀腺功能亢進(jìn)癥過(guò)度刺激促甲狀腺激素（TSH）受體-毒性彌漫性甲狀腺腫[Graves?。℅ravesdisease，GD）]

-人絨毛膜促性腺激素（HCG）相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、妊娠等）

-垂體分泌TSH腺瘤（TSH-producingpituitarytumor）自主甲狀腺激素分泌-毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

-甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）

-碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥（碘甲亢）非甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺破壞，激素釋放增多-亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（deQuervian甲狀腺炎）

-亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（產(chǎn)后甲狀腺炎/無(wú)痛性甲狀腺炎）

-損傷性甲狀腺炎（手術(shù)、藥物、放射破壞等）非甲狀腺來(lái)源的甲狀腺激素增多-人為甲狀腺毒癥（服用過(guò)多甲狀腺激素藥物或食物）

-卵巢畸胎瘤（卵巢甲狀腺腫伴甲亢）

-轉(zhuǎn)移的具有分泌甲狀腺激素功能的甲狀腺癌甲狀腺毒癥的常見(jiàn)原因甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概念甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概念2.Graves病相關(guān)情況定義：屬于多系統(tǒng)自身免疫病，體內(nèi)存在促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是其特征，為甲亢的主要病因。發(fā)病特征性別差異：女性發(fā)病數(shù)是男性的4倍。年齡分布：兒童相對(duì)少見(jiàn)，30歲后發(fā)病率趨于穩(wěn)定，平均發(fā)病年齡47歲。甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、病因和發(fā)病機(jī)制1.Graves病的病因和發(fā)病機(jī)制概述Graves病是在特定遺傳背景下，受環(huán)境因素影響，針對(duì)TSH受體（TSHR）產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)的疾病。2.相關(guān)因素遺傳因素：發(fā)病與HLA、CTLA-4、PTPN22、CD40、IL-2R、FCRL3、Tg和TSHR等基因多態(tài)性以及染色體失活偏移等有關(guān)。環(huán)境因素：包括感染、碘攝入量、吸煙、應(yīng)激、藥物和環(huán)境毒素等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、病因和發(fā)病機(jī)制3.發(fā)病機(jī)制過(guò)程抗原與抗體產(chǎn)生：TSHR是主要自身抗原，甲狀腺內(nèi)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生甲狀腺自身抗體。機(jī)體免疫耐受機(jī)制被破壞后，TSHRα亞單位激活B淋巴細(xì)胞，轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生TRAb。TRAb亞型及作用TSAb：是Graves病甲亢的致病抗體，與TSH競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合TSHRα亞單位，激活腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng)，促使甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生并產(chǎn)生過(guò)量甲狀腺激素，且其刺激不受下丘腦-垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)，引發(fā)甲亢。TBAb：阻斷TSH與TSHR結(jié)合，減少甲狀腺激素合成。甲狀腺中性抗體：不影響甲狀腺功能?？贵w轉(zhuǎn)化與影響：Graves病患者體內(nèi)TSAb和TBAb可相互轉(zhuǎn)化，占優(yōu)勢(shì)的抗體決定甲狀腺功能

甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、病理1.甲狀腺病理特征形態(tài)：不同程度彌漫性腫大。細(xì)胞變化：濾泡上皮細(xì)胞增生，呈高柱狀或立方狀。腔內(nèi)物質(zhì)：濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少或消失。浸潤(rùn)細(xì)胞：濾泡間可見(jiàn)T細(xì)胞、B細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、病理2.Graves眼病病理特征細(xì)胞浸潤(rùn)與組成變化：眶后T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，脂肪細(xì)胞增多。物質(zhì)分泌與組織變化：成纖維細(xì)胞分泌大量黏多糖和糖胺聚糖，透明質(zhì)酸增多，眼外肌腫脹，引發(fā)突眼。受體及通路：眶后的成纖維細(xì)胞和脂肪細(xì)胞表面存在TSHR和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）受體，激活后有共同信號(hào)通路。甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、病理3.脛前黏液性水腫病理特征細(xì)胞外基質(zhì)變化：透明質(zhì)酸、黏多糖堆積。細(xì)胞浸潤(rùn)：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。肌肉組織變化：腫脹，肌纖維破壞

。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)（二）?Graves病特征性表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)1.高代謝癥群機(jī)制：甲狀腺激素增多，興奮交感神經(jīng)、促進(jìn)新陳代謝、增加對(duì)兒茶酚胺的敏感性，分解代謝大于合成代謝，產(chǎn)熱增加。癥狀：多汗、不耐熱、食欲增加、體重下降、乏力、糖耐量異?；蛟刑悄虿〖又?。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)2.

精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁、易激動(dòng)、失眠、好動(dòng)、注意力不集中，嚴(yán)重者出現(xiàn)妄想。伸舌或雙手向前平舉時(shí)有細(xì)顫。腱反射活躍，深反射恢復(fù)期時(shí)間縮短。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)機(jī)制：高代謝和散熱增加，導(dǎo)致循環(huán)加快。癥狀：持續(xù)性心悸，休息不能緩解。聽(tīng)診心率快、第一心音亢進(jìn)、心律失常，可聞及收縮期雜音。心律失常以竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏最常見(jiàn)，還有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、室性或交界性早搏，偶見(jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。收縮壓升高、舒張壓下降，脈壓增大，出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈等周圍血管征。甲亢性心力衰竭屬高動(dòng)力高排出量性，常因心律失常發(fā)生或加重，甲亢控制后可好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)甲狀腺毒癥性心臟病：長(zhǎng)期未控制的甲亢引發(fā)的心臟病，可出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一：①嚴(yán)重心律失常，包括持續(xù)性或陣發(fā)性房顫、房撲、頻發(fā)室性期前收縮、二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯等；②心力衰竭；③心臟擴(kuò)大；④心絞痛或心肌梗死。同時(shí)除外其他原因所致心臟病，如高血壓心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)4.消化系統(tǒng)癥狀：易饑餓、多食、消瘦。腸蠕動(dòng)加快，大便次數(shù)增加。肝臟表現(xiàn)：可出現(xiàn)肝功能異常，如轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，低蛋白血癥，偶伴黃疸。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)5.肌肉骨骼系統(tǒng)（1）甲狀腺毒性肌?。杭毙裕簲?shù)周內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難和呼吸肌麻痹。慢性：主要累及肩、髖部等近端肌群，表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無(wú)力，伴肌萎縮，登樓、蹲起或梳頭困難。（2）甲狀腺毒性周期性癱瘓（TPP）：癥狀：四肢癱瘓，以下肢為主，不能站立或行走，常伴低鉀血癥，與血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。特點(diǎn)：呈自限性，或在補(bǔ)鉀后好轉(zhuǎn)，主要見(jiàn)于亞洲和拉丁美洲年輕男性患者。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)5.肌肉骨骼系統(tǒng)（3）其他相關(guān)表現(xiàn)：GD可導(dǎo)致胸腺增大，甲亢控制后減小或消失，還可伴發(fā)重癥肌無(wú)力。甲狀腺毒癥患者骨轉(zhuǎn)換增加，尿鈣、磷、膠原分解產(chǎn)物排出增多，血25-羥維生素D3水平降低，可致骨量減少、骨質(zhì)疏松。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)6.造血系統(tǒng)細(xì)胞變化：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)量降低，淋巴細(xì)胞比例增加，紅細(xì)胞數(shù)量增加。其他情況：血小板數(shù)量和凝血機(jī)制正常，偶見(jiàn)伴發(fā)特發(fā)性血小板減少性紫癜和惡性貧血。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)7.生殖系統(tǒng)女性：常有月經(jīng)稀少，周期延長(zhǎng)，甚至閉經(jīng)、不孕。男性：可出現(xiàn)陽(yáng)痿，偶見(jiàn)乳腺發(fā)育。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)8.皮膚、毛發(fā)皮膚：因皮膚血管擴(kuò)張和多汗，皮膚溫暖、潮濕，可有色素脫失、白癜風(fēng)。毛發(fā)：可出現(xiàn)脫毛。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)9.眼部表現(xiàn)原因：與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。癥狀：眼球輕度突出，上眼瞼輕度攣縮，眼裂增寬，凝視，瞬目減少；眼瞼遲落征，即眼睛向下看時(shí)上眼瞼不能及時(shí)隨眼球向下移動(dòng)；眼球滯后，即向上看時(shí)眼球滯后于上眼瞼運(yùn)動(dòng)；集合運(yùn)動(dòng)時(shí)兩眼不能內(nèi)聚或內(nèi)聚不充分（Mobius征）。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)10.甲狀腺危象（thyroidstorm，thyroidcrisis）別稱：也稱甲亢危象，死亡率高。發(fā)病群體：多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見(jiàn)誘因：感染、創(chuàng)傷、精神刺激，也可能發(fā)生在131I治療、甲狀腺手術(shù)或分娩后。臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥癥狀急性加重，出現(xiàn)高熱或超高熱、大汗、心悸（心率常在140次/分以上）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者心力衰竭、休克及昏迷。診斷方式：主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷，臨床有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)11.淡漠型甲亢（maskedorapathetichyperthyroidism）好發(fā)人群：多見(jiàn)于老年患者。特點(diǎn)：起病隱襲，高代謝癥狀不明顯。表現(xiàn)：可表現(xiàn)為充血性心力衰竭伴心律失常、不明原因的體重減輕，易被誤診為惡性腫瘤、冠心病等疾病

。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（二）?Graves病特征性表現(xiàn)1.甲狀腺腫：甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)地軟或韌，無(wú)壓痛，典型患者甲狀腺上下極可觸及細(xì)震顫，聞及血管雜音。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（二）?Graves病特征性表現(xiàn)2.Graves眼?。河址Q甲狀腺相關(guān)性眼病或甲狀腺眼病，25%-50%的GD患者伴有不同程度的GO，10%-20%單眼受累，甲亢與GO可同時(shí)或先后發(fā)生，5%GO患者甲狀腺功能正常。GO女性多見(jiàn)，但男性臨床表現(xiàn)更重。臨床表現(xiàn)有眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降等，查體可見(jiàn)眼瞼退縮、眼球突出、眼瞼紅腫等，嚴(yán)重者可致失明。所有GO患者都要評(píng)估臨床活動(dòng)度分期和嚴(yán)重程度分級(jí)，采用臨床活動(dòng)性評(píng)分（CAS）判斷活動(dòng)期和非活動(dòng)期。初次評(píng)估7分法CAS≥3分或者隨診評(píng)估10分法CAS≥4分即判斷GO為活動(dòng)期，否則為非活動(dòng)期。序號(hào)項(xiàng)目初次就診隨診與上次就診比較評(píng)分1自發(fā)性球后疼痛√12眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛√13眼瞼充血√14結(jié)膜充血√15眼瞼腫脹√16球結(jié)膜水腫√17淚阜腫脹√18突眼度增加≥2mm√19任一方向眼球運(yùn)動(dòng)減少≥8°√110視力下降≥1行√1甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)GO臨床活動(dòng)性評(píng)分（CAS）（?EUGOGO，2021）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0無(wú)癥狀或體征（nophysicalsignsorsymptoms）1僅有體征，無(wú)癥狀。體征僅有上瞼攣縮、凝視，突眼度在18mm以內(nèi)（onlysigns,nosymptoms）2軟組織受累（softtissueinvolvement）3眼球突出（proptosis）4眼外肌受累（extraocularmuscleinvolvement）5角膜受累（cornealinvolvement）6視力喪失（sightloss）甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)GO嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)）嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)生活質(zhì)量輕度通常有≥1種以下表現(xiàn)：

1.眼瞼退縮＜2mm

2.輕度軟組織受累

3.眼球突出度不超過(guò)正常上限3mm

4.一過(guò)性復(fù)視或沒(méi)有復(fù)視

5.用潤(rùn)滑型眼藥水能緩解角膜暴露癥狀輕微影響生活質(zhì)量，通常不需要干預(yù)中重度通常有≥2種下述表現(xiàn)：

1.眼瞼退縮≥2mm

2.中度或重度軟組織受累

3.眼球突出度超出正常上限≥3mm

4.間歇性或持續(xù)性復(fù)視影響生活質(zhì)量，需要干預(yù)，但沒(méi)有威脅視力極重度出現(xiàn)下述任一情況：

1.甲狀腺相關(guān)眼病視神經(jīng)病變（DON）

2.嚴(yán)重暴露性角膜病變威脅視力，需要立即干預(yù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)GO嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO，2021）甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（二）?Graves病特征性表現(xiàn)3.Graves皮膚病變脛前黏液性水腫：發(fā)病群體：見(jiàn)于少數(shù)GD患者，白種人多見(jiàn)。發(fā)病部位：多發(fā)生在脛骨前下1/3部位，也見(jiàn)于踝關(guān)節(jié)、足背、肩部、手背或手術(shù)瘢痕處，偶見(jiàn)于面部，多為對(duì)稱性。病變表現(xiàn)：早期皮膚增厚變粗，有大小不等的紅褐色斑塊或結(jié)節(jié)，逐漸擴(kuò)大融合；后期皮膚呈橘皮或樹(shù)皮樣，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿。指端粗厚：少見(jiàn)，手指和腳趾末節(jié)腫脹，呈杵狀，表面皮膚增厚

。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.促甲狀腺激素（TSH）地位：血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。檢測(cè)方法及作用：采用敏感TSH檢測(cè)方法，可診斷亞臨床甲亢，是篩查甲亢的第一線指標(biāo)

。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2.血清總甲狀腺激素產(chǎn)生機(jī)制：T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，每日產(chǎn)生量約80-100μg。血中20%的T3由甲狀腺產(chǎn)生，80%由T4在外周組織經(jīng)脫碘酶作用轉(zhuǎn)換而來(lái)。存在形式：血中絕大部分T4（99.96%）和T3（99.5%以上）與蛋白結(jié)合形成結(jié)合型甲狀腺激素，其中80%-90%與甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，還有部分與甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和白蛋白等結(jié)合?？偧谞钕偌に厥墙Y(jié)合型和游離型甲狀腺激素的總和。影響因素：血清TBG濃度以及蛋白與激素結(jié)合力的變化會(huì)影響總甲狀腺激素測(cè)定結(jié)果。如妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可使TBG升高，導(dǎo)致TT4和TT3水平升高；雄激素、糖皮質(zhì)激素、先天因素等可使TBG降低，致使TT4和TT3水平降低

。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.血清游離甲狀腺激素組成：包括游離甲狀腺素（FT4）和游離三碘甲腺原氨酸（FT3）。特點(diǎn)與作用：血中含量少，卻是實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)的主要部分，是診斷臨床甲亢的主要指標(biāo)。異常情況：多數(shù)甲亢時(shí)，F(xiàn)T3與FT4同時(shí)升高，且FT3升高早于FT4。僅有FT3升高，F(xiàn)T4正常，為T(mén)3型甲狀腺毒癥，常見(jiàn)于甲亢早期、藥物治療過(guò)程及緩解后復(fù)發(fā)時(shí)。僅有FT4升高，F(xiàn)T3正常，稱為T(mén)4型甲狀腺毒癥。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.TRAb（促甲狀腺激素受體抗體）陽(yáng)性率：未經(jīng)治療的GD患者，血TRAb陽(yáng)性率80%-100%。臨床意義：是鑒別甲亢病因、診斷GD的指標(biāo)之一，對(duì)判斷病情活動(dòng)、治療后是否停藥、停藥后是否復(fù)發(fā)有指導(dǎo)作用。檢測(cè)局限與解決方法：目前臨床檢測(cè)的TRAb僅能反映存在針對(duì)TSHR的自身抗體，無(wú)法區(qū)分TSAb或TBAb，甲亢狀態(tài)時(shí)一般將其視為T(mén)SAb。在轉(zhuǎn)染了人類TSHR的細(xì)胞系中加入血清，測(cè)定細(xì)胞培養(yǎng)液中的cAMP水平，可鑒別TSAb或TBAb。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五