基本藥物制度理論與實踐

基本藥物制度理論與實踐

一基本藥物制度的發(fā)展與在中國的實踐

WHO基本藥物目錄誕生30年以來，得到了國際社會的廣泛認可，中國是最早接受WHO基本

藥物概念的國家之一，并從20世紀80年代開始制定國家基本藥物目錄。多年來，基本藥物

目錄在藥品采購和供應(yīng)、醫(yī)療保險報銷、藥品捐贈和生產(chǎn)等活動中起到了重要的指導(dǎo)作用。

（一）基本藥物制度的產(chǎn)生與發(fā)展

20世紀70年代叩10提出基本藥物的理念，即某些藥品比其他藥品更為重要，一個經(jīng)過精心

選擇的有限的藥品目錄可以滿足絕大多數(shù)人們的需要，政府應(yīng)該努力提高人們對目錄內(nèi)的藥

品的可及性，1977年，WHO根據(jù)這個理念，遴選出了第一個《基本藥物示范目錄》。⑴

30年來，WHO關(guān)于基本藥物的理念沒有變化，然而對基本藥物的概念則進行了多次修正。最

初，WHO對基本藥物的定義是“最重要的、基本的、不可缺少的、滿足人們所必需”的藥

品。這一定義過于粗糙而缺乏可操作性。經(jīng)過多年的發(fā)展，2002年，WHO對基本藥物的定義

為：滿足人們基本的健康需要，根據(jù)公共衛(wèi)生的現(xiàn)狀、有效性和安全性，以及成本一效果比

較的證據(jù)所遴選的藥品。其在任何時候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價格是個人和社區(qū)

能夠承受得起的藥品。這個概念強調(diào)了基本藥物遴選過程中遵循的原則，使得遴選過程更具

科學(xué)性和可操作性。由基本藥物的定義，可以抽出基本藥品的遴選原則為：與人群疾病的相

關(guān)性、安全性、有效性、使用上的方便性、經(jīng)濟性、可及性、社會可承受性等。

川?；舅幬锬夸浖航?jīng)經(jīng)歷了15個版本的修訂，目錄中的藥品種類增加了一倍，第一版目

錄中的藥品現(xiàn)在只有不到45%仍被保留，這說明基本藥物是因時因地而異的，是動態(tài)的經(jīng)典

藥物。同時也提示：基本藥物政策的實行不應(yīng)該以損害非基本藥物市場的正常運轉(zhuǎn)，以及制

藥業(yè)的創(chuàng)新力為代價。

根據(jù)陽0關(guān)于基本藥物的理念，基本藥物制度有兩大目標可以歸納出基本藥物制度的目標：

一是提高貧困人群對基本藥物的可及性；二是促進合理用藥。前一個目標對于維護健康公平

具有重要意義；后一個目標則通過提高藥品使用的效率，促進社會福利。

（二）中國基本藥物制度：政策回顧和當前問題

卬。提出基本藥物目錄以后，我國政府積極響應(yīng)，于1982年頒布了第一版《國家基本藥物

目錄》，到2004年完成了第六版目錄的修訂?！秶一舅幬锬夸洝吩谥笇?dǎo)藥品定價、醫(yī)

療保險待遇設(shè)計和臨床用藥二起到了重要的作用，特別是對《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的制

定起到了重要的參考作用。

1.中國基本藥物相關(guān)政策回顧

《國家基本藥物目錄》頒布以來，中國并沒有建立一套獨立的基本藥物體系，但基本藥物制

度是鑲嵌在國家衛(wèi)生制度中的重要部分。下面，我們就醫(yī)療衛(wèi)生制度中與基本藥物相關(guān)的政

策進行回顧，重點分析有關(guān)籌資、醫(yī)療服務(wù)提供和藥品價格的政策。

（1）醫(yī)療保健籌資。醫(yī)療保健籌資制度是影響基本醫(yī)療服務(wù)可及性的關(guān)鍵因素。我國的醫(yī)

療保健籌資模式經(jīng)歷了“以公共籌資為主一以個人付費為主一以公共籌資為主”的“U”形

的軌跡（如圖1）。1978年以前，個人現(xiàn)金支出僅占全國衛(wèi)生總費用的20%左右。⑵至IJ2001

年，個人現(xiàn)金支出占全國衛(wèi)生總費用比例高達60%,“看病難、看病貴”成為社會熱點問

題。2002年以后，隨著政府對基本衛(wèi)生服務(wù)投入的增加，以及新農(nóng)合和居民醫(yī)保試點的啟

動，政府和社會的衛(wèi)生投入比例開始回升，但是到2006年個人現(xiàn)金支付仍然高達50機盡

管與職工醫(yī)保相比，新農(nóng)合和居民醫(yī)保的籌資水平和待遇都很低，但是評估顯示，這三大制

度對于提高人們對基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，促進醫(yī)療服務(wù)利用的公平性具有重要意義。

197819801982198419861988199019921994199619982000200220042006（年份）

圖1歷年我國衛(wèi)生總費用的構(gòu)成

（2）醫(yī)療保險藥品目錄。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合這三大醫(yī)療保障制度都實行了“藥

品目錄”來限定藥品的報銷范圍?！痘踞t(yī)療保險藥品目錄》的遴選原則為“臨床必需、安

全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品”匕這與《國家基本藥物目錄》

的遴選原則相似。在《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的遴選過程中，《國家基本藥物目錄》起到

了重要的參考作用。把《基本醫(yī)療保險目錄》與《國家基本藥物目錄》內(nèi)的西藥做比較，發(fā)

現(xiàn)《國家基本藥物目錄》85%的西藥包含在《基本醫(yī)療保險目錄》內(nèi)，沒有被包含的主要是

一些疫苗以及一些罕見病的解毒藥。

（3）醫(yī)療服務(wù)提供。長期以來，公立醫(yī)療機構(gòu)在我國醫(yī)療服務(wù)提供體系中占主要地位。在

計劃經(jīng)濟時期，醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費主要來自各級財政部門的撥款。20世紀80年代以來，醫(yī)療

機構(gòu)的補償方式開始從政府撥款為主向市場收費為主轉(zhuǎn)變，但是政府仍然嚴格管制非公有制

資本在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的準入。公立醫(yī)療機構(gòu)憑借行政管制獲得壟斷，結(jié)果在醫(yī)療費用迅猛增

長的同時，醫(yī)療資源的短缺問題越來越突出。如圖2和3顯示，1990年以來的15年中，我

國每千人的醫(yī)生數(shù)和每千人的床位數(shù)幾乎沒有增加，但是在醫(yī)務(wù)人員工作效率幾乎沒有提高

的情況下，每名醫(yī)生的業(yè)務(wù)收入增加了3.5倍。2003年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，有近一半

的城鄉(xiāng)居民應(yīng)就診而未就診?！笨梢娽t(yī)療費用高漲、醫(yī)療資源短缺已經(jīng)嚴重影響了人們對基

本醫(yī)療服務(wù)的可及性。

圖21980?2005年平均每千人的醫(yī)生數(shù)和床位數(shù)

(

10rT-每醫(yī)生每日負擔診療人次T一每醫(yī)生負擔住院床數(shù)萬

9.―一每醫(yī)生每年業(yè)務(wù)收入元

)

-5

.

-------------0

19901995200020042005（年份）

圖3衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院工作效率和醫(yī)生業(yè)務(wù)收入的比較

（4）藥品價格政策。我國的藥品價格政策走過了“政府管制為主一市場調(diào)節(jié)為主一政府管

制為主”的“U”形軌跡。改革開放以前，中國實行高度集中的計劃經(jīng)濟體制，藥品價格政

府定價，藥品價格保持了較低的穩(wěn)定水平，但是其代價是藥品品種少、創(chuàng)新滯后。

改革開放以后，藥品生產(chǎn)市場放開，相應(yīng)的藥品價格管制也逐步放松，到20世紀90年代初

期，除極少數(shù)基本藥物和中藥材，其他絕大部分藥品價格都由企業(yè)根據(jù)市場競爭情況自主確

定。僑到21世紀初，中國有藥品生產(chǎn)企業(yè)6600家，批發(fā)企業(yè)1.3萬家。.藥品生產(chǎn)和流通

環(huán)節(jié)的激烈競爭與藥品零售市場公立醫(yī)療機構(gòu)的行政壟斷地位形成了鮮明的反差。其結(jié)果是

藥品出廠價因為激烈競爭被壓低，而藥品零售價由于行政壟斷而居于高位。

近幾年來，為了穩(wěn)定藥品價格，國家出臺了一系列政策，強制性降價和招標采購頻繁進行，

但是不管從統(tǒng)計報告、消費者感受，還是實證研究來看，單純的藥品價格管制政策的效果

并不理想。

2.當前中國基本藥物制度存在的問題

（1）部分藥品零售價格虛高。嚴格的藥品價格管制、頻繁的強制性降價和經(jīng)常性的集中招

標采購，并沒有解決藥品價格虛高的問題。主要原因是存在如下的惡性循環(huán)鏈。

?是醫(yī)藥市場存在嚴重的信息不對稱，病人只能把選擇藥品的權(quán)利委托給醫(yī)生，醫(yī)療機構(gòu)或

醫(yī)生可以通過出售藥品獲取經(jīng)濟收入，這使得他們傾向于使用高費用藥品。

二是公立醫(yī)療機構(gòu)處于行政性壟斷地位，同時也幾乎壟斷了藥品零售市場，公立醫(yī)療機構(gòu)之

間缺乏競爭機制，藥品零售市場難以形成競爭價格，容易造成藥品零傳價格居高不下。

三是居高不下的零售價格與藥品出廠價之間存在巨大的差價，給各級經(jīng)銷商提供了生存的空

間。反過來，各級經(jīng)銷商乂和相關(guān)利益集團結(jié)成利益同盟，維護虛高的藥品價格。

四是強制性降價和集中招標采購直接壓低了藥品零售市場的價格，為了維護原來的利潤空間

不受損害，廠商會快速淘汰遭受降價的老藥，并把其改頭換面變成“新藥”，重新獲得較高

的定價。2004年國家食品藥品監(jiān)督管理局共受理各類藥品注冊申請37449件，審批各類藥

品注冊申請17205件，⑸申請和審批藥品注冊的數(shù)量之多為世界所罕見。

（2）基本藥物供給不足。北京市食品藥品監(jiān)督管理局于2003年開展的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在被

調(diào)查的1500多種基本藥物中，近500種在北京市場無從尋覓。而這500多種中，近1/3在

全國已經(jīng)沒有任何廠家生產(chǎn)。另一項研究對全國5個地區(qū)的調(diào)查顯示，有200多種基本藥

物上了短缺名單。”基本藥物供給不足可以分為三個原因：①消費者選擇。由于消費者經(jīng)濟

能力提高，消費者選用療效更好、費用更高的非基本藥物，基本藥物面臨淘汰。②醫(yī)生的選

擇。醫(yī)生傾向于使用療效較好，但價格較高的藥品，低價格的基本藥物被淘汰。③廠商的行

為。在國家價格管制下，基本藥物價格過低，生產(chǎn)利潤過薄，被迫停產(chǎn)。

以上三個因素中，第一個因素屬于正常的經(jīng)濟現(xiàn)象，具有促進基本藥物發(fā)展的積極意義，然

而第二個和第三因素嚴重影響了基本藥物的可及性和合理用藥。

（3）缺乏公共籌資機制保障貧困人群的可及性。新農(nóng)合和居民醫(yī)保制度的建立提高了農(nóng)村

居民和城鎮(zhèn)無業(yè)居民對基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。然而，這兩種保障都是以“保大病為主”，

并且待遇水平較低，新農(nóng)合的報銷比例為25%左右，居民醫(yī)保的報銷比例為50%左右。因

此，低收入人群還是面臨門診負擔過重，共付比例過高的問題，影響著他們對基本醫(yī)療服務(wù)

和基本藥物的可及性。

（4）藥品質(zhì)量問題突出。近年來，我國重大藥害事件頻發(fā)，例如龍膽瀉肝丸事件

（2004）、齊二藥事件（2006）、欣弗事件（2006）、甲氨蝶吟事件（2007）。另外，中藥

制劑的質(zhì)量標準化存在問題，特別是中藥注射劑的濫用，是引起不良反應(yīng)/不良事件的重要

因素。有研究選擇2002年版《國家基本藥物目錄》中藥注射劑及其同品種不同劑型藥品共

72個，通過文獻檢索其不良反應(yīng)報告情況，發(fā)現(xiàn)有34個藥品報告了出現(xiàn)不良事件/不良反

應(yīng)，共報告不良事件/不良反應(yīng)4156例，其中注射劑4046例，占97.35%。⑼出現(xiàn)藥品質(zhì)量

問題的原因主要在于三個方面：①監(jiān)管體系存在明顯缺陷；②不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)不完善；③

生產(chǎn)、運輸、儲存過程不規(guī)范。其中監(jiān)管體系存在的問題給藥品質(zhì)量造成了最巨大的隱患。

二基本藥物再認識：經(jīng)濟學(xué)視角

20世紀70年代WHO提出基本藥物的概念以來，人們對基本藥物的特征經(jīng)常存有這樣一個印

象：安全、有效、廉價。然而，這個印象本身存在矛盾：為什么安全、有效的藥品還會廉

價？進一步說，如果基本藥物確實具有以上三個良好的性質(zhì)，那么它一定會把非基本藥物淘

汰，然而為什么在實際中我們卻經(jīng)?？吹交舅幬铩笆褂貌蛔恪焙汀肮?yīng)不足”的現(xiàn)象？本

部分將就這兩個問題，探討基本藥物的經(jīng)濟特性。

（一）基本藥物的經(jīng)濟學(xué)特征

1.藥物效用函數(shù)的特殊性

人們經(jīng)常從三個維度來考慮藥品的經(jīng)濟性，即安全性、療效和費用。為了分析方便，我們把

安全性和療效合并成一個維度，即藥品的效用。藥品具有一個很重要的經(jīng)濟學(xué)特性，就是它

的效用函數(shù)不具備一般商品所具有的數(shù)量一效用關(guān)系。一般商品的效用隨數(shù)量逐步遞I曾，而

對于藥品來說，在數(shù)量達到規(guī)定劑量之前，效用增加緩慢，而達到規(guī)定劑量的時候，達到最

高效用，劑量繼續(xù)增加，由于副作用增大，實際效用反而減少（如圖4）。例如，按規(guī)定劑

量接種某種流感疫苗后，預(yù)防流感的有效率為70%,劑量不足時，可能有效率接近為0,而

劑量超過規(guī)定量時，不但有效率無法提高，還會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

圖4藥物和普通商品的效用函數(shù)

正是因為藥品具有以上效用函數(shù)的特征，消費者無法通過增加藥品的消費量來獲得更高的效

用，而必須尋找在規(guī)定劑量下具有更高效用的藥品，這使得新藥的研發(fā)具有重要的意義（見

圖5）。

效

用

(

療

瞥

藥

通

效

)

U

O

規(guī)定劑量數(shù)量Q

圖5新藥和普通藥的效用函數(shù)

2.成本一效用關(guān)系

一般來說效用較高的藥品可以得到較高的定價，也即使用該藥品的成本較高。但是成本一效

用關(guān)系經(jīng)常不是直線，而是邊際遞減的，這種關(guān)系符合財富的邊際效用遞減規(guī)律。如果把成

本作為橫坐標，推薦劑量下的效用作為縱坐標，那么成本一效用的關(guān)系見圖6。

最

佳

療

效

。

（奧司他韋）

〃C

必B（新康泰克）___

A（板藍根）_

成本C

圖6藥品的價格-效用關(guān)系

假設(shè)現(xiàn)在有三種治療流感的藥物A（板藍根）、B（對癥治療的常規(guī)療法，如新康泰克）和C

（新型神經(jīng)氨酸酶抑制劑，如奧司他韋），3種藥物治療的總成本（包括掛號費、治療費、

藥品費和檢查費等）分別為280元、570元和780元；其效果（與安慰劑相比）分別是緩解

感冒癥狀3天、5天和6天。假設(shè)每緩解感冒癥狀1天就代表了給患者帶來1個單位的效

用，則藥品B的效用約是藥品A的1.7倍，但是成本約是A的2.0倍；藥品C的效用是藥品

B的1.2倍，但是成本約是B的1.4倍。藥物經(jīng)濟學(xué)上常用成本一效用比的概念（即單位價

格的效用）對不同的治療方案進行對比；那么藥品A具有最好的成本一效用，即：

如果根據(jù)安全、有效、廉價的標準來遴選基本藥物，那么藥品A應(yīng)該入選為基本藥物，因為

在同類藥品中平均每一單位的成本能獲得最高的效用（包括療效和安全）。同時，我們也看

到了藥品A的缺陷：絕對效用較低（只能緩解3天流感癥狀，病人平均需要經(jīng)歷的感冒癥狀

時間長于其他組）。因為絕對效用較低，基本藥物在市場上只能獲得較低的定價。

根據(jù)以上分析，明確了基本藥物的一個重要經(jīng)濟特性：較低的絕對效用，而較好的成本一效

用，或者更精確地說是“絕對效用和成本一效用的權(quán)衡”。

（一）基本藥物市場的特征

L消費者行為

消費者（或支付方）在決定“該藥品是否值得購買？”的時候，考慮的并不是藥品的成本一

效用比，而是“增量成本一效果比”，即假定相對于成本較低而效果也較差的藥物，成本更

高而效果更好的藥物多獲得一單位效果病人需要多支付多少成本。例如，病人采用B藥物治

療，則相對于采用A藥物治療需要多花費570-280=290元，而多獲得5-3=2天的感冒癥狀緩

解時間，則增量成本效果比就是145元/天，即B藥物治療比A藥物治療每多獲得1天感冒

癥狀的緩解多支付了145元。此時，病人在選擇時必須考慮用145元緩解1天感冒癥狀是否

值得，如果認為值得，則會選擇成本較高效果較好的B藥物；反之，則會選擇A藥物。同樣

道理，當病人選擇C藥物治療時，相對于B藥物治療的增量成本一效果比為210元/天。當

病人在B藥物和C藥物之間進行選擇時，也需要考慮類似于上面的問題。顯然，收入越高的

消費者越可能選擇絕對效用較高、成本也較高，但是成本一效用較差的藥品（非基本藥

物）。

圖7用無差異曲線和預(yù)算約束線表明了不同收入水平的消費者選擇藥品的情況。為了達到效

用的最大化，當消費者的收入為n時，他將消費q數(shù)量的其他商品和藥品A,當收入為隊

時，他將消費生數(shù)量的其他商品和藥品B,以此類推，當收入為m時，他將消費Q,數(shù)量的其

他商品和藥品C。但是，極低收入的消費者（收入小于n）則無法承擔這三種藥品中的任何

一種藥品。以上分析說明，從效率的角度（福利最大化）看，不同收入水平的消費者應(yīng)該選

擇不同檔次的藥品。如果強制（或誘導(dǎo)）所有的消費者使用基本藥物，將造成社會福利的損

失。另外，從公平的角度看，政府有責(zé)任通過各種措施幫助貧困人群獲得基本藥物，因為基

本藥物具有最好的成本一效用，并且其成本最低，是社會所能承受的。值得注意的是，以上

分析也說明了基本藥物的選擇與社會經(jīng)濟水平有關(guān)，在經(jīng)濟比較發(fā)達的社會（所有社會成員

的收入都大于叫），藥品A將被淘汰，而藥品B成為基本藥物。這說明基本藥物具有相對

性。

其

他

商

品

夕3

q2

q1

ABC藥品質(zhì)量

圖7不同收入的消費者對藥品的選擇

2.基本藥物市場的脆弱性

在經(jīng)濟快速增長的發(fā)展中國家，例如中國、印度等，社會成員之間的收入差距很大，當相當

一部分人的收入大于電時，還有部分社會成員的收入甚至達不到小這時候由于低收入消費

者（收入大于加小于此）的需求較少，那么生產(chǎn)藥品A的廠商將無利可圖，藥品A也會被淘

汰，這些原本可以支付得起基本藥物（藥品A）的人群面臨市場供給不足的問題，這時候政

府應(yīng)該采取措施保障藥品A的供應(yīng)。因此，較低的絕對效用可能導(dǎo)致基本藥物市場的脆弱

性。

醫(yī)務(wù)人員的行為是造成基本藥物市場的脆弱性的另一個重要原因。如果醫(yī)生能夠從藥品的銷

售中獲得利益，那么他可能向病人推薦費用較高的藥品，這種不合理用藥的行為加速了低費

用的基本藥物的淘汰，使得低收入人群面臨基本藥物供給不足的困境。

基本藥物市場的脆弱性襯托出了基本藥物制度的必要性和重要性。

三基本藥物政策分析：國際經(jīng)驗綜述

為了達到基本藥物在可獲得性、可負擔性和合理使用的目的，必須建立一整套完整的、相互

協(xié)調(diào)的高效率政策體系。在不同的經(jīng)濟發(fā)展水平、人口規(guī)模，以及醫(yī)藥衛(wèi)生制度背景下，各

國的基本藥物政策差異很大。本節(jié)以公平、效率、可持續(xù)的社會政策原則為準則，對中國和

其他國家的基本藥物政策進行分析，為中國基本藥物制度的未來設(shè)計提供經(jīng)驗和教訓(xùn)。

（一）基本藥物政策的對象

基本藥物政策的對象是仝體社會成員，但是在不同的經(jīng)濟發(fā)展水平下，政策的目標有所不

同。如在發(fā)達國家對藥品具有很好的可及性，這時候基本藥物政策的主要目標是促進合理用

藥；在最不發(fā)達國家，社會成員的收入普遍較低，并且大多數(shù)沒有醫(yī)療保險制度覆蓋，這時

候基本藥物政策的主要目標是提高基本藥物的可及性。

然而，由于一個國家中人們經(jīng)濟能力存在差距。實際上許多國家針對不同的人群，實行了有

差異的基本藥物政策，即針對低收入人群優(yōu)先實行提高可及性的政策措施，而針對中高收入

人群優(yōu)先實行促進合理用藥的政策措施。從政策操作上來說，政府可以針對貧困人群建立救

助制度，免費或低價格提供基本約物；在中高收入人群中，主要通過藥品報銷政策、對消費

者的宣傳，以及對醫(yī)生行為的監(jiān)管來促進合理用藥。許多國家都實行了這種有差別的政策，

如澳大利亞、美國、加拿大。

然而，在醫(yī)療保障制度缺失的情況下，政府難以從技術(shù)上做到對不同的人群實行差別待遇，

因此有許多發(fā)展中國家實行對全民低價提供基本藥物，例如南非、印度、津巴布韋。

★★對我們的啟示

無論從基本藥物制度的公平、效率看，還是從是否有利于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展看，基本藥物政策對

不同經(jīng)濟能力的人群實行差別待遇比實行統(tǒng)一的待遇更好。目前，中國全民醫(yī)保的框架已經(jīng)

形成，到2010年公立醫(yī)療保險制度可以覆蓋絕大多數(shù)人群，因此應(yīng)該利用這個制度優(yōu)勢，

參照發(fā)達國家的經(jīng)驗，在基本藥物政策上實行差別待遇，而不是實行全民低價提供。具體的

做法是：國家財政補助低收入人群獲得基本藥物，而普通人群主要通過醫(yī)療保險來補償基本

藥物的費用。

（二）基本藥物的遴選

1.遴選原則

WHO遴選基本藥物的標準從實際需要（人群疾病負擔）、藥品本身的良好性狀（療效、安

全、穩(wěn)定），以及從社會條件（生產(chǎn)、儲存、使用能力，支付能力）等方面給出了基本藥物

遴選的原則。值得注意的是，基本藥物的“基本性”并不排斥“前瞻性”，WHO和大多數(shù)國

家的基本藥物目錄每兩年更新一次，以反映新出現(xiàn)的治療方法和改變治療的需要。在藥品研

發(fā)日新月異、疾病譜轉(zhuǎn)變、耐藥菌株出現(xiàn)的情況下，這種前瞻性的態(tài)度非常重要。在當前的

陽?；舅幬锬夸浿杏?5種專利藥。⑻目前這類藥品的價格一般較高，把這些藥物納入基

本藥物目錄，給發(fā)展中國家政府、非營利組織和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界共同努力降低這些藥物的成本，

提高其可及性指明了方向。

2.基本藥物遴選

程序提高基本藥物目錄權(quán)威性的啡一辦法是提高遴選過程的科學(xué)性和透明性。2001年，WHO

提出了“基于實證的透明的程序”。在1991年以前，基本藥物目錄的遴選主要基于WHO專

家組的經(jīng)驗，而很少有實證的證據(jù)。2002年以后，在基本藥物目錄的修改過程中，對藥品

的公共衛(wèi)生意義、有效性、安全性、成本一效果等方面都進行了實證分析。另外，2001年

以后，制藥界可以向?qū)＜椅瘑T會委派觀察員，提高了基本藥物遴選過程的透明度。

各國在制定基本藥物目錄過程中，建立了“專家小組”。在發(fā)達國家，這個小組一般隸屬于

醫(yī)療保險部門，而在發(fā)展中國家，由于沒有完善的醫(yī)療保險制度，這個小組往往隸屬于衛(wèi)生

部或藥監(jiān)局。在發(fā)達國家，由于醫(yī)療保險部門已經(jīng)受到預(yù)算約束，并且對公立部門的監(jiān)督機

制比較完善，所以專家小組主要致力于對療效、安全性和成本一效果的科學(xué)評估；而在發(fā)展

中國家，一方面制定基本藥物目錄的部門很少受到預(yù)算約束，另一方面對公立部門的監(jiān)督體

制不完善，因此更注重的是專家小組成員的廣泛代表性，以提高各方對基本藥物的共識。

（三）提高基本藥物可及性的措施

提高基本藥物的可及性包括價格、籌資、生產(chǎn)和供應(yīng)這三個方面的政策措施。

1.價格政策

任何價格政策的目標是：促進或者抑制對某種商品的消費。對于基本藥物來說，自然是促進

基本藥物的消費。在一次交易中，商品的價格表現(xiàn)為三個側(cè)面：廠商面對的價格、消費者面

對的價格以及第三方（政府或醫(yī)療保險）支付的價格。并且“提供者面對的價格”二“消費

者面對的價格”+“第三方支付的價格”。影響基本藥品可及性的是消費者面對的價格。

價格政策干預(yù)的環(huán)節(jié)有兩個：一是降低提供者面對的價格；二是增加第三方支付者的價格。

在本節(jié)主要討論價格政策對第一個環(huán)節(jié)的干預(yù)。

在第一個環(huán)節(jié)，降低藥品價格的措施有兩類：一是引導(dǎo)供應(yīng)商自愿降價；二是實行強制性限

價。顯然，前者符合市場原則，在提高消費者福利的同時不會損害藥品供應(yīng)者的福利，是一

種帕累托改進。具體措施有兩種：引導(dǎo)競爭和支持差別定價，而后者可能對藥品的供應(yīng)產(chǎn)生

不利的影響。

（1）引導(dǎo)競爭。在有多個廠商生產(chǎn)的情況下，引導(dǎo)競爭是最有效的降價措施。引導(dǎo)競爭的

具體措施包括：支持集中采購、建立廣泛覆蓋的交易信息網(wǎng)絡(luò)、降低關(guān)稅促進國際競爭。這

三個措施的實行需要一定的條件，也可能產(chǎn)生一定的不良后果，政策制定者應(yīng)該對此進行權(quán)

衡（見表1）。

措施條件不良后果

集中采購穩(wěn)定可靠的籌資，足夠大的購買力、專業(yè)的采購技術(shù)集中采購者的壟斷

建立廣泛覆蓋的交易信息網(wǎng)絡(luò)區(qū)域內(nèi)有足夠的廠商，信息技術(shù)比較發(fā)達無

降低關(guān)稅具有一定的消費能力對國內(nèi)廠商宜成沖擊

表1引導(dǎo)競爭措施的條件和可能導(dǎo)致的不良后果

首先，集中采購可以改變藥品生產(chǎn)廠商和消費者之間市場權(quán)利的不對稱，引導(dǎo)生產(chǎn)廠商競爭

提供藥品，達到降價的目的。廣泛覆蓋的醫(yī)保制度的建立為集中采購奠定了籌資基礎(chǔ)，因此

藥品集中采購在發(fā)達國家非常常見。在發(fā)展中國家，由于沒有穩(wěn)定可靠的籌資來源，缺乏強

大的購買力，所以政府僅對某幾種藥物實行。小國也可能委托國際組織來進行采購。國際上

不乏通過集中采購低藥品價格的例子，例如泰國NakornRatchasima省的集中議價系統(tǒng)降低

了12%?20%的藥品價格；東加勒比國家的聯(lián)合集中采購使得藥品價格平均降低了44%。：川

其次，在一個幅員遼闊的國家，建立廣泛覆蓋的交易信息網(wǎng)絡(luò)有助于地區(qū)間的藥品流通和競

爭，這方面的信息也是集中采購方或醫(yī)療保險方與藥品提供者議價的重要依據(jù)。

最后，降低關(guān)稅措施的運用與一個國家的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略有關(guān)。在制藥能力領(lǐng)先的發(fā)達國

家，幾乎沒有必要對國內(nèi)的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)進行關(guān)稅保護，因此藥品的關(guān)稅非常低；在貧困的小

國，迫切需要從國外進口藥品，因此關(guān)稅也很低。而在一些發(fā)展中的大國，為了保護國內(nèi)醫(yī)

藥產(chǎn)業(yè)，往往執(zhí)行較高的藥品關(guān)稅。

★★對我們的啟示

我國擁有6600家藥品生產(chǎn)廠商，大多數(shù)基本藥物的產(chǎn)能過剩，因此通過引導(dǎo)生產(chǎn)廠商的競

爭，來達到降低藥品價格的目的，應(yīng)該成為首選的價格政策。值得注意的是，除了促進廠商

之間的競爭以外，還有必要促進藥品零售商之間的競爭。在中國，有85%的藥品通過醫(yī)院銷

售給患者，因此醫(yī)療機構(gòu)是最重要的藥品“零售商”，然而占醫(yī)療資源90%以上的公立醫(yī)療

機構(gòu)缺乏競爭的動力，導(dǎo)致了藥品零售價格居高不下。應(yīng)該通過落實公立醫(yī)療機構(gòu)的獨立法

人地位，促使醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭，以及醫(yī)療機構(gòu)和藥店之間的競爭。

（2）差別定價。對于少數(shù)處于專利期的基本藥物，由于生產(chǎn)壟斷，價格難以下降，可以通

過支持廠商差別定價的方式，在局部市場降低價格。經(jīng)濟學(xué)理論已經(jīng)證明，壟斷廠商可能通

過對不同支付能力的消費者進行差別定價，來提高廠商剩余，客觀上也可以提高貧困人群對

壟斷產(chǎn)品的可及性，從而提高整個社會的福利。實行差別定價需要三個重要的前提條件：①

產(chǎn)品生產(chǎn)的“沉沒”成本高而動際成本低，廠商有較大的降價空間：②貧困人口的消費量只

占總消費量很小的比例，這樣差別定價政策不至于明顯影響廠商銷售商品的總收益：③貧困

人口和非貧困人口的市場是分割的，不至于在貧困人口市場實行的低價格商品“漏出”到非

貧困人口市場。

在藥品市場，天然就具備了前兩個條件：①據(jù)估計，藥品的生產(chǎn)成本僅占總成本的15%,大

量的成本是在藥品生產(chǎn)階段已經(jīng)“沉沒”的研發(fā)成本，這種成本結(jié)構(gòu)也給壟斷廠商的差別定

價提供了很大的空間。②歐美發(fā)達國家占了藥品銷售總額的絕大部分，非洲、南亞、東亞發(fā)

展中國家的藥品消費量分別只占全球約品消費量的L2%、1.3%和2.6機如

在這里，政府的作用在于分割貧困人口和非貧困人口市場，為壟斷廠商進行差別定價創(chuàng)造第

三個條件。最為常見的措施是，低收入國家的政府承諾禁止該藥品“再出口”并打擊藥品走

私，支持跨國藥廠針對低收入國家實行較低的價格。最著名的例子是，在聯(lián)合國和世界衛(wèi)生

組織支持的AcceleratingAccessInitiative（AAI）項目中,建議跨國藥廠對南部非洲國

家根據(jù)各國的GDP收入和HIV的感染率對抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒藥品實行差別定價。

在人口眾多的發(fā)展中大國，要求跨國公司在全國范圍內(nèi)執(zhí)行低價比較困難，因為這樣可能會

影響到跨國公司全球銷售量的較大一個部分。如果政府能夠細分國內(nèi)市場，要求跨國公司僅

對低收入人群實行低價，還是可行的。具體的措施可以是：政府開展醫(yī)療救助制度，廠商以

較低的價格把藥品賣給（或捐助）政府的醫(yī)療救助計劃，并且要求政府承諾這些藥品只能用

于醫(yī)療救助，而不能在市場二出售。這個時候，差別定價往往和政府購買結(jié)合在一起。一個

著名的例子是，諾華公司與中國政府合作，對抗瘧疾藥Coartem在中國政府項目中實行差別

定價，并且把這個經(jīng)驗推廣到其他國家。

★★對我們的啟示

中國的人均收入已經(jīng)進入中等偏卜?收入國家的行列，有相當一部分人群有能力按國際價格支

付專利藥品。同時，中國國內(nèi)貧富分化較大，還存在絕對數(shù)龐大的貧困人群。因此，中國應(yīng)

該重視支持壟斷企業(yè)的差別定價政策。政府可以建立針對貧困人群的醫(yī)療救助，要求壟斷廠

商按很低的價格出售給醫(yī)療救助項目，甚至捐贈藥品。

（3）強制性限價。一般來說，強制性限價不是一個經(jīng)常性的定價政策，政府可能針對某幾

個藥品，采用具體的方式進行價格管制。具體的方式有：公共采購或公立醫(yī)療保險支付中實

行強制性限價，政府對廠商實行利潤控制等。

在公共采購或醫(yī)療保險支付中實行強制性限價，其定價的基礎(chǔ)是支付方強大的購買力，以及

支付方對藥晶信息的詳細掌握，所以其實際上是一種議價機制。主要的例子有澳大利亞、德

國的醫(yī)療保險部門實行的同類藥品的參考定價：前萄牙、芬蘭等國實行的國際對比定價。

利潤控制政策是假設(shè)價格可以根據(jù)成本加上利潤來確定，這在實行市場經(jīng)濟的國家是很難做

到的。例如，哥倫比亞、印度的利潤控制政策被證明是不成功的。中國在過去10年中，進

行了22次藥品降價，也沒有獲得很好的效果。不過，有研究證明，對壟斷企業(yè)實行強制性

限價，有助于擴大供應(yīng)量，提高社會福利?！啊暗侨绻迌r過低，則可能損害國內(nèi)企業(yè)的研

發(fā)積極性，可能導(dǎo)致跨國企業(yè)放棄這個市場。例如，在中國由于過度的強制性限價，導(dǎo)致了

一些基本約物停產(chǎn)，如“環(huán)磷酰胺”、“輔酶A”等。叱

2.籌資政策和待遇水平

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（包括基本藥物）的籌資方式有三種：社會保險籌資、稅收籌資、個人直接支

付，其中前兩者為公共籌資。在建立全民醫(yī)保的發(fā)達國家，以公共籌資為主。屬于社會保險

籌資為主的國家有德國、法國、日本等，屬于稅收籌資為主的國家有英國、加拿大等。在發(fā)

達國家，弱勢人群和一般人群由統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度覆蓋，享受同樣的基本保障待遇。

在許多發(fā)展中國家，政府沒有能力為弱勢人群提供與一般人群同樣水平的保障待遇，不同經(jīng)

濟能力的人群可能被分割在不同保障水平的制度中。例如，中國、印度、泰國等。在最不發(fā)

達國家，政府甚至沒有能力為貧困人群提供低水平的醫(yī)療保障，只能依靠國際援助、貸款、

捐款來推行若干最基本的醫(yī)療服務(wù)，然而這種籌資模式的可持續(xù)性無法保證。

在藥品提供的價格既定的情況下，保障待遇的高低直接影響到基本藥物的可及性。保障待遇

的高低受到公共籌資水平的約束。一般來說，社會保險重視“權(quán)利義務(wù)對等”，即繳費水平

與待遇水平對等，在籌資水平既定的情況下，決策者需要對藥品目錄的廣度與報銷比例之間

作出權(quán)衡。因為納入報銷目錄的藥品種類數(shù)越多，意味著不得不降低報銷比例。廣泛的報銷

目錄提高了參保人選擇的范圍，但是較低的報銷比例可能損害低收入?yún)⒈Ｈ藢舅幤返目?/p>

及性。相反，較高的報銷比例提高了參保人對基本藥物的可及性，卻限制了高收入?yún)⒈Ｈ诉x

擇藥物的范圍。

從這個珀度來看，在貧富分化比較大的發(fā)展中國家，根據(jù)參保人的經(jīng)濟能力建立不同的醫(yī)療

保障制度是合理的。在針對低收入人群的保障制度中，基本藥物的目錄可以比較狹窄，然而

其報銷比例不能過低。在許多發(fā)展中國家都達到了70%以上，甚至免費提供。

★★對我們的啟示

在職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合，以及醫(yī)療救助中，根據(jù)基金籌資能力的不同，可

以使用不同的報銷藥物目錄，但是基本藥物目錄應(yīng)該是這些報銷目錄的子集。醫(yī)療保險報銷

時對基本藥物進行單獨核算，其報銷比例應(yīng)該高于其他醫(yī)療服務(wù)和非基本藥物項目。國家在

公立醫(yī)療機構(gòu)為暫時未能參保的人群提供低價格的基本藥物，從而達到各個醫(yī)療保險制度的

參保人之間，以及參保人和非參保人之間基本藥物籌資的公平性。

3.供應(yīng)政策

世界衛(wèi)生組織認為，可靠的供應(yīng)體系是實現(xiàn)基本藥物可及性的基本要素之一。該供應(yīng)體系的

目標應(yīng)該是：提高藥物供給的管理能力、將藥物供給作為衛(wèi)生部門改革的一部分、與良好藥

物采購規(guī)范結(jié)合起來、提倡具有成本一效益特征和可靠性的本地藥物生產(chǎn)等。總的來說，提

供體系包括生產(chǎn)、采購、配送三個環(huán)節(jié)。世界衛(wèi)生組織認為，基本藥物的供應(yīng)體系的組織原

則應(yīng)該是，處理好公共部門和私人部門之間的平衡，鼓勵藥品生產(chǎn)和配送體系中的公私結(jié)

合，在公共部門實施藥品良好采購規(guī)范，充分發(fā)揮私人部門從事公共衛(wèi)生事業(yè)的效率作用，

以及集中化體制中的規(guī)模經(jīng)濟作用。同時，一個良好的供應(yīng)體系，必須能夠保證能夠有效地

使用政府購買藥品的資金，并使國民獲得最大限度的可及性，同時避免浪費。

（1）基本藥物的生產(chǎn)。根據(jù)WHO建議，藥品和疫苗最好留給私人部門去做；政府的角色應(yīng)

當脫離擁有或管理藥品生產(chǎn)廠，而面向私人部門的藥品生產(chǎn)進行監(jiān)督管理和檢查。政府可以

通過安排GMP培訓(xùn)，促進本地生產(chǎn)的藥物質(zhì)量，從而加強工業(yè)能力。

有些國家的政府出于政治上的興趣，希望通過自己辦藥廠，而不是通過本地采購或進口，來

實現(xiàn)常規(guī)藥品供應(yīng)的低成本。針對這種考慮，世界衛(wèi)生組織指出，這種設(shè)想很少能夠證明是

合理的，而且也低估了保持一個具有自生能力和競爭力企業(yè)的困難性。因此，如果一定要那

樣做，那么需要對政府舉辦藥廠的行為進行全面的評估和分析，以確定其可行性。在大多數(shù)

國家的基本藥物戰(zhàn)略中，并不包括實行醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的本地化或公有化的政策，而是通過GMP標

準等加強對藥品企業(yè)的監(jiān)管，例如伊朗、泰國、岡比亞、南非。

（2）基本藥物的采購。集中采購對于降低藥品價格的意義已經(jīng)在前面討論。然而，其潛在

的不良后果是由此導(dǎo)致的采購和流通方面的壟斷。如果采購由公立部門負責(zé)，那么壟斷的后

果是低效率、高交易成本，并且采購的藥品不齊全。如果采購由私立部門負責(zé)，那么壟斷的

結(jié)果就是下游市場的高價格。從國際經(jīng)驗看，避免壟斷的不良后果的主要措施如下。

首先，采購主體多元化。允許保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、消費者協(xié)會等組織集中采購。例如，泰

國消費者協(xié)會組織的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的團體采購曾經(jīng)取得了良好的效果，并推動了政府采

購的發(fā)展。

其次，采購程序規(guī)范化。例如，德里實施了“兩個信封招標”，即技術(shù)標和價格標分別裝在

兩個信封中，只有技術(shù)標達到專門采購委員會制定的9個標準后，價格標才會被公開。這9