《顱腦外傷的護(hù)理》課件

顱腦外傷的護(hù)理顱腦外傷是神經(jīng)外科常見急癥正確護(hù)理直接影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量本課件系統(tǒng)介紹顱腦外傷護(hù)理知識(shí)與技能目錄基礎(chǔ)知識(shí)顱腦外傷概述、臨床表現(xiàn)與診斷護(hù)理要點(diǎn)評(píng)估、護(hù)理措施、并發(fā)癥防治特殊護(hù)理特殊類型顱腦外傷、康復(fù)與心理護(hù)理第一部分：顱腦外傷概述?？浦R(shí)治療方案與康復(fù)計(jì)劃臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙、顱高壓表現(xiàn)基礎(chǔ)概念定義、分類、發(fā)病機(jī)制定義與分類定義外力作用于頭顱造成腦組織損傷的疾病開放性與閉合性硬腦膜是否破裂原發(fā)性與繼發(fā)性直接損傷或繼發(fā)性病理改變輕、中、重度依據(jù)GCS評(píng)分劃分嚴(yán)重程度流行病學(xué)1300萬年發(fā)病人數(shù)全球每年顱腦外傷新發(fā)病例57%男性比例男性發(fā)病率高于女性15-30歲高發(fā)年齡青壯年是主要受害人群10%死亡率重型顱腦外傷死亡率較高病因?qū)W交通事故最常見原因，約占40%跌倒墜落尤其多見于老年人和兒童暴力沖突打斗、毆打等人為因素運(yùn)動(dòng)傷害接觸性運(yùn)動(dòng)中的頭部碰撞發(fā)病機(jī)制初次打擊直接外力導(dǎo)致腦組織損傷繼發(fā)性損傷腦水腫、缺血、缺氧神經(jīng)元代謝紊亂鈣超載、自由基損傷神經(jīng)功能障礙臨床癥狀和體征的出現(xiàn)第二部分：顱腦外傷的臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙清醒能正確應(yīng)答，定向力正常嗜睡呼之能應(yīng)，刺激后短暫清醒昏睡強(qiáng)烈刺激可喚醒，意識(shí)模糊昏迷對(duì)外界刺激無反應(yīng)瞳孔變化正常瞳孔直徑2-5mm等大等圓對(duì)光反射靈敏病理性瞳孔單側(cè)/雙側(cè)散大固定不等大對(duì)光反射遲鈍或消失臨床意義動(dòng)眼神經(jīng)受壓腦疝先兆表現(xiàn)病情嚴(yán)重程度標(biāo)志運(yùn)動(dòng)功能障礙偏癱對(duì)側(cè)肢體肌力下降或完全癱瘓去大腦強(qiáng)直上肢屈曲、下肢伸直姿勢(shì)異常反射巴賓斯基征陽性，腱反射亢進(jìn)步態(tài)異常共濟(jì)失調(diào)，小腦受損表現(xiàn)顱內(nèi)壓升高癥狀頭痛逐漸加重，晨起明顯嘔吐噴射性，與體位無關(guān)視乳頭水腫眼底檢查可見Cushing三聯(lián)征高血壓、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則4意識(shí)障礙從煩躁到昏迷腦脊液漏鼻腦脊液漏清水樣液體從鼻腔流出耳腦脊液漏清水樣液體從外耳道流出特征含葡萄糖，試紙檢測(cè)陽性危險(xiǎn)易引發(fā)顱內(nèi)感染第三部分：顱腦外傷的診斷病史采集傷情評(píng)估的首要步驟2體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)與全身評(píng)估影像學(xué)檢查CT、MRI等確定損傷類型輔助檢查實(shí)驗(yàn)室與電生理檢查病史采集受傷機(jī)制外力性質(zhì)、方向與強(qiáng)度受傷時(shí)間明確傷后時(shí)間對(duì)治療至關(guān)重要意識(shí)變化有無意識(shí)喪失及持續(xù)時(shí)間伴隨癥狀頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀出現(xiàn)順序體格檢查生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫頭部檢查傷口、凹陷、血腫神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、感覺、反射影像學(xué)檢查：CT首選檢查急診顱腦外傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)顯示病變顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷檢查時(shí)機(jī)入院即查，病情變化時(shí)復(fù)查優(yōu)勢(shì)快速、準(zhǔn)確、可重復(fù)影像學(xué)檢查：MRI適應(yīng)癥CT陰性而癥狀明顯彌漫性軸索損傷懷疑亞急性或慢性期評(píng)估優(yōu)勢(shì)軟組織分辨率高多平面成像無電離輻射局限性掃描時(shí)間長(zhǎng)急診應(yīng)用受限金屬異物禁忌其他輔助檢查第四部分：顱腦外傷的護(hù)理評(píng)估綜合評(píng)估護(hù)理方案制定依據(jù)特殊監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、腦灌注壓監(jiān)測(cè)3基礎(chǔ)評(píng)估生命體征、神經(jīng)功能評(píng)估意識(shí)水平評(píng)估生命體征監(jiān)測(cè)血壓維持適當(dāng)腦灌注壓，警惕Cushing反應(yīng)呼吸頻率、深度、規(guī)律性，預(yù)防低氧體溫預(yù)防高熱增加腦代謝意識(shí)定時(shí)GCS評(píng)分，記錄變化趨勢(shì)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估瞳孔檢查大小、對(duì)稱性、對(duì)光反射運(yùn)動(dòng)功能肌力、肌張力、異常姿勢(shì)感覺功能痛覺、觸覺、位置覺反射活動(dòng)腱反射、病理反射顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)指征GCS≤8分，CT顯示顱內(nèi)損傷正常范圍5-15mmHg警戒值持續(xù)>20-25mmHg需干預(yù)護(hù)理要點(diǎn)保持引流通暢，預(yù)防感染腦灌注壓監(jiān)測(cè)計(jì)算公式CPP=MAP-ICPCPP：腦灌注壓MAP：平均動(dòng)脈壓ICP：顱內(nèi)壓目標(biāo)范圍60-70mmHg過低：腦組織缺血過高：加重腦水腫護(hù)理措施控制ICP維持適當(dāng)MAP定時(shí)記錄變化趨勢(shì)第五部分：顱腦外傷的護(hù)理措施2呼吸管理保證腦組織氧供循環(huán)管理維持適當(dāng)血壓顱內(nèi)環(huán)境控制顱內(nèi)壓營(yíng)養(yǎng)支持滿足代謝需求傷口護(hù)理預(yù)防感染氣道管理清除分泌物及時(shí)吸痰，保持氣道通暢體位管理頭偏向一側(cè)，預(yù)防誤吸人工氣道必要時(shí)氣管插管或切開氣道評(píng)估定時(shí)聽診呼吸音，觀察呼吸狀態(tài)呼吸支持氧療維持SpO?>95%機(jī)械通氣控制PaCO?在35-40mmHg通氣參數(shù)調(diào)整根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果4并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎循環(huán)管理血壓目標(biāo)SBP>100mmHg，避免低血壓容量管理等滲液體補(bǔ)充，避免過量心率監(jiān)測(cè)警惕心動(dòng)過緩，可能提示顱高壓血管活性藥物必要時(shí)使用，維持適當(dāng)CPP液體和電解質(zhì)平衡營(yíng)養(yǎng)支持開始時(shí)機(jī)傷后24-48小時(shí)內(nèi)給予途徑首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量需求25-30kcal/kg/天蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/天降顱壓措施體位頭高30°，保持頭頸中立位藥物治療甘露醇、高滲鹽水溫度管理輕度低溫治療33-35℃4腦脊液引流經(jīng)腦室引流減壓鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚咪達(dá)唑侖右美托咪定注意事項(xiàng)避免呼吸抑制定期評(píng)估鎮(zhèn)靜深度關(guān)注血壓變化體溫管理37°C正常體溫目標(biāo)避免高熱增加腦代謝33-35°C治療性低溫重度顱腦損傷可考慮0.5°C/h復(fù)溫速度低溫后緩慢復(fù)溫4小時(shí)監(jiān)測(cè)頻率體溫不穩(wěn)定時(shí)每小時(shí)測(cè)量預(yù)防并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)肺炎、肺不張循環(huán)系統(tǒng)深靜脈血栓、肺栓塞2皮膚系統(tǒng)壓力性損傷消化系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍、便秘泌尿系統(tǒng)尿路感染、尿潴留傷口護(hù)理觀察切口愈合情況、有無滲液清潔保持傷口清潔干燥換藥無菌技術(shù)，定時(shí)更換敷料拆線術(shù)后7-10天拆線第六部分：特殊類型顱腦外傷的護(hù)理開放性顱腦損傷護(hù)理1緊急處理無菌敷料覆蓋，避免壓迫腦組織抗感染廣譜抗生素預(yù)防感染3術(shù)前準(zhǔn)備緊急清創(chuàng)手術(shù)，頭皮消毒術(shù)后護(hù)理密切觀察意識(shí)及神經(jīng)系統(tǒng)變化顱底骨折護(hù)理腦脊液漏處理鼻腔或耳道引流物無菌收集預(yù)防感染避免擤鼻，預(yù)防逆行感染體位管理腦脊液漏側(cè)略抬高30°觀察重點(diǎn)注意顱神經(jīng)功能變化彌漫性軸索損傷護(hù)理病情特點(diǎn)持續(xù)昏迷，預(yù)后較差生命支持維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防褥瘡、關(guān)節(jié)攣縮早期康復(fù)床旁早期被動(dòng)活動(dòng)第七部分：顱腦外傷并發(fā)癥的護(hù)理1繼發(fā)性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌障礙急性并發(fā)癥腦疝、顱內(nèi)感染3危及生命并發(fā)癥呼吸循環(huán)衰竭顱內(nèi)感染早期癥狀高熱、頭痛、意識(shí)改變?cè)\斷方法腦脊液檢查、血培養(yǎng)治療措施敏感抗生素、控制腦水腫護(hù)理重點(diǎn)嚴(yán)格無菌操作，監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)腦疝臨床表現(xiàn)意識(shí)急劇惡化，瞳孔變化緊急處理高滲溶液，高劑量甘露醇手術(shù)干預(yù)必要時(shí)去骨瓣減壓術(shù)護(hù)理監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔變化每15分鐘癲癇發(fā)作癲癇類型早期發(fā)作（≤7天）晚期發(fā)作（>7天）全身性或局灶性發(fā)作處理保護(hù)氣道防止外傷抗癲癇藥物護(hù)理要點(diǎn)記錄發(fā)作特點(diǎn)維持生命體征穩(wěn)定預(yù)防窒息水電解質(zhì)紊亂低鈉血癥抗利尿激素分泌異常高鈉血癥中樞性尿崩癥監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、出入量、尿比重3糾正針對(duì)性補(bǔ)液治療應(yīng)激性潰瘍高危因素機(jī)械通氣、大劑量激素預(yù)防措施質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑觀察要點(diǎn)黑便、嘔血、腹痛飲食調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少發(fā)生率第八部分：顱腦外傷的康復(fù)護(hù)理急性期康復(fù)ICU床旁康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥2恢復(fù)期康復(fù)系統(tǒng)功能訓(xùn)練，活動(dòng)能力提高社區(qū)康復(fù)回歸社會(huì)，生活能力重建早期康復(fù)介入1傷后24-48小時(shí)床上體位變換，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)2傷后3-7天床邊坐起訓(xùn)練，呼吸功能鍛煉3傷后7-14天立位訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練4傷后14天后步行訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)訓(xùn)練肢體功能康復(fù)被動(dòng)活動(dòng)預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，每日3-4次主動(dòng)訓(xùn)練隨意運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)訓(xùn)練平衡訓(xùn)練坐位、站立位平衡能力步態(tài)訓(xùn)練輔助行走，逐步減少支持認(rèn)知功能康復(fù)注意力訓(xùn)練從簡(jiǎn)單到復(fù)雜刺激反應(yīng)記憶力訓(xùn)練記憶策略，輔助工具使用執(zhí)行功能訓(xùn)練問題解決，計(jì)劃制定能力空間認(rèn)知訓(xùn)練空間定位，視覺構(gòu)建能力言語康復(fù)吞咽功能康復(fù)吞咽評(píng)估水試驗(yàn)，床旁吞咽功能篩查吞咽訓(xùn)練舌肌鍛煉，冰刺激體位調(diào)整進(jìn)食時(shí)頭前傾30°飲食調(diào)整由流質(zhì)到半流質(zhì)到普食第九部分：顱腦外傷患者的心理護(hù)理評(píng)估心理狀態(tài)全面評(píng)估溝通建立良好護(hù)患關(guān)系支持患者與家屬心理支持轉(zhuǎn)介嚴(yán)重問題?？茣?huì)診4患者心理狀態(tài)評(píng)估常見心理問題情緒低落焦慮暴躁易怒恐懼評(píng)估工具漢密爾頓抑郁量表漢密爾頓焦慮量表簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)估時(shí)機(jī)患者意識(shí)清醒后病情穩(wěn)定期出院前心理支持技巧傾聽給予充分表達(dá)機(jī)會(huì)共情理解患者情感體驗(yàn)解釋提供疾病相關(guān)知識(shí)鼓勵(lì)肯定康復(fù)進(jìn)步家屬心理疏導(dǎo)家屬常見反應(yīng)恐懼、焦慮、絕望支持措施及時(shí)溝通病情，給予希望參與護(hù)理鼓勵(lì)家屬適當(dāng)參與照護(hù)自我調(diào)適指導(dǎo)家屬自我情緒管理第十部分：顱腦外傷護(hù)理質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)不斷優(yōu)化護(hù)理流程質(zhì)量評(píng)價(jià)