腹部疾病醫(yī)療及病人護理管理知識分析

第十三章腹部疾病病人的護理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.把握急性腹膜炎、腹部傷害病人的護理評估和護理措施。

2.熟悉急性腹膜炎、腹部傷害病人的護理診斷與合作性問題。

3.把握胃腸減壓術(shù)及護理。

4.把握急性化膿性腹膜炎與腹部傷害病人護理常用專業(yè)英語詞匯和術(shù)語。

5.熟悉腹外疝、胃、十二指腸潰瘍、胃癌、急性闌尾炎、腸梗阻、結(jié)直腸

癌、直腸肛管良性疾病病人的護理診斷及合作性問題。

6.把握腹外疝、胃、十二指腸潰瘍、胃癌、急性闌尾炎、腸梗阻、結(jié)直腸

癌、直腸肛管良性疾病病人的護理評估和護理措施。

7.熟悉各類急性腹痛的特點，把握外科外科急腹癥的護理評估和護理措施。

8.把握胃腸疾病病人護理常用專業(yè)英語詞匯和術(shù)語。

9.熟悉肝膿腫病人的護理評估和護理措施。

10.把握原發(fā)性肝癌、門脈高壓癥、膽道疾病、胰腺癌病人的護理評估和護

理措施。

11.了解肝膽胰常見疾病病人的護理診斷及合作性問題。

12.把握肝膽胰疾病病人護理常用專業(yè)英語詞匯和術(shù)語。

急性腹膜炎、腹部傷害是外科常見的急腹癥。局限性腹膜炎和單純性腹壁傷

害的病情一樣較輕，但充滿性腹膜炎、腹腔內(nèi)器官傷害的病情較復(fù)雜、嚴重，搶

救不及時將導(dǎo)致病人死亡。所以，對這類病人進行及時、正確的診斷和處理，是

降低病死率的關(guān)鍵，也是臨床護理工作的重點。

第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理

腹膜分為相互連續(xù)的壁層腹膜和臟層腹膜兩部分，具有潤滑、滲出和吸取、

防備和修復(fù)等生理功能。壁層腹膜主要受體神經(jīng)的支配，對各種刺激敏銳，痛覺

定位準(zhǔn)確。腹前壁腹膜在炎癥時，可顯現(xiàn)局部疼痛、壓痛和腹肌緊張。臟層腹膜

受自主神經(jīng)支配，對牽拉、胃腸腔壓力增加或炎癥、壓迫等刺激比較敏銳，痛覺

定位較差，重刺激經(jīng)?？梢鹦穆首兟⒀獕合陆岛湍c麻痹。

急性腹膜炎(acuteperitonitis)是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的急性炎癥，可由

細菌感染、化學(xué)性或物理性傷害等引起。按病因分為細菌性和非細菌性兩類。按

累及的范疇可分為充滿性腹膜炎和局限性腹膜炎兩類。按發(fā)病機制可分為原發(fā)性

腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎兩類。繼發(fā)性腹膜炎主要繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的炎癥、穿孔、

破裂、外傷、手術(shù)等，主要致病菌是大腸桿菌，其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌等，

大多為混合感染。原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，細菌經(jīng)血行、泌尿道、

女性生殖道等途徑播散至腹腔，引起腹膜炎，致病菌多為溶血性鏈球菌，肺炎雙

球菌或大腸桿菌，多見于營養(yǎng)不良或抗擊力下降的兒童。臨床上的急性腹膜炎多

指繼發(fā)性的急性化膿性腹膜炎，是常見的外科急腹癥。

細菌或胃腸內(nèi)容物進入腹腔后，腹膜受刺激而充血、水腫、失去原有光澤，

并產(chǎn)生大量漿液性滲出液，以稀釋腹腔內(nèi)的毒素；滲出液中的巨噬細胞、中性粒

細胞，以及細菌、壞死組織和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變混濁而成為膿液。膿

液呈黃綠色，有糞臭味。病變輕者，大網(wǎng)膜包裹，形成局限性腹膜炎或膿腫。病

變加重，腹膜嚴重充血和水腫，滲出大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂；血漿蛋

白降低，加之腸管麻痹后腹腔內(nèi)大量積液使血容量明顯減少；細菌入血、毒素吸

取，易導(dǎo)致感染性休克；腸管擴張，使膈肌抬高而影響血液循環(huán)和氣體交換，可

加重休克而導(dǎo)致死亡。

【護理評估】

(-)健康史

1.了解病人有無腹腔內(nèi)臟炎癥、穿孔病史，近期有無腹腔手術(shù)史或腹部傷

害^■O

2.了解病人有無呼吸道感染、營養(yǎng)不良或抗擊力下降等情形。

(二)身體狀況

1.腹痛是最主要癥狀，為連續(xù)性劇烈腹痛，深呼吸、咳嗽、改變體位時

加重。疼痛先以原發(fā)病灶處最明顯，隨炎癥擴散而波及全腹。

2.惡心，嘔吐最初是腹膜受刺激引起的反射性惡心、嘔吐，較輕微，嘔

吐物為胃內(nèi)容物；并發(fā)麻痹性腸梗阻時可發(fā)生連續(xù)性嘔吐，嘔吐物含有膽汁，甚

至呈糞汁樣。

3.體溫、脈搏原有炎癥病變者，初始體溫已上升，繼發(fā)腹膜炎后更趨增

高，但年老體弱者體溫可不升。如果脈搏快而體溫反下降，提示病情惡化。

4.全身中毒表現(xiàn)隨病情發(fā)展，可相繼顯現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、脈速、呼吸急促、

面色慘白、口唇發(fā)鼻、四肢發(fā)涼、血壓下降、神志不清等感染中毒表現(xiàn)。

5.腹部體征①腹脹、腹式呼吸運動減弱或消逝。腹脹加重是病情惡化的

一項重要標(biāo)志。②腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，稱為腹膜刺激征(signsof

peritonealirritation),是腹膜炎的重要體征，以原發(fā)病灶處最明顯。腹肌緊張的

程度與病因和病人的全身狀況有關(guān)。胃、十二指腸潰瘍穿孔時可呈“板狀腹”。

幼兒、老人或極度衰弱的病人腹肌緊張不明顯。③叩診呈鼓音，胃、十二指腸穿

孔時肝濁音界縮小或消逝；腹腔內(nèi)積液較多時移動性濁音呈陽性。④聽診腸鳴音

減弱或消逝。⑤直腸指檢若直腸前窩飽滿并有觸痛，提示盆腔感染或盆腔膿腫。

(三)心理-社會狀況

急性腹膜炎一樣病情較危急，病人及家屬對生命健康擔(dān)憂，可產(chǎn)生無助、焦

慮等情緒。

(四)輔助檢查

1.血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高，病情危重或機體反應(yīng)

能力低下者，白細胞計數(shù)可不升，但中性粒細胞比例增高，有中毒顆粒顯現(xiàn)。

2.診斷性腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗根據(jù)抽出液的性質(zhì)有助于判定病因。

如結(jié)核性腹膜炎為草綠色透亮腹水；急性重癥胰腺炎時抽出液為血性、胰淀粉酶

含量高；胃、十二指腸穿孔時抽出液為黃色、無臭味、含膽汁；腹腔內(nèi)出血時抽

出液為不疑血。

3.腹部立位平片腸麻痹時可見小腸普遍脹氣并有多個液平面；胃腸穿孔

時可見膈下游離氣體。

4.B超顯示腹腔內(nèi)有不等量的液體。

(五)治療要點

1.病情較輕，全身情形良好時可采用非手術(shù)治療，給予半臥位、禁食、連

續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和應(yīng)用抗生素等。

2.腹膜內(nèi)炎癥較重或經(jīng)非手術(shù)治療6?8小時后，腹膜炎癥狀不緩解反而加

重者，應(yīng)及時手術(shù)治療。手術(shù)包括處理原發(fā)病灶、徹底清洗腹腔、充分引流等。

【護理診斷及合作性問題】

1.急性疼痛(acutepain)與毒素吸取、腹膜受炎癥刺激有關(guān)。

2.體液不足(deficientfluidvolume)與炎癥滲出、體液丟失過多有關(guān)。

3.體溫過高(hyperthermia)與腹膜毒素吸取有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)腹腔膿腫。

【護理目標(biāo)】

病人疼痛程度減輕或緩解，水、電解質(zhì)堅持平穩(wěn)，體溫在正常范疇，未發(fā)生

并發(fā)癥或并發(fā)癥及時發(fā)覺并正確處理。

【護理措施】

(一)非手術(shù)療法及術(shù)前護理

1.體位休克病人取平臥位或休克中凹位；無休克者取半臥位，使腹腔內(nèi)

滲出液流向盆腔，減少吸取和減輕中毒癥狀，有利于炎癥局限和引流；腹內(nèi)臟器

下移，減輕因腹脹擠壓膈肌而影響呼吸和循環(huán)。

2.禁食、胃腸減壓胃腸道穿孔的病人禁食和胃腸減壓，可減少胃腸道內(nèi)

容物連續(xù)流入腹腔，有利于控制感染的擴散；減輕胃腸道內(nèi)積氣，降低張力，改

善胃腸壁血液供給，促進胃腸道蠕動復(fù)原。

3.輸液建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補液，以糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，根

據(jù)病人臨床表現(xiàn)及時調(diào)整輸液的量、速度、種類，保持每小時尿量達30ml以上。

4.使用抗生素繼發(fā)性腹膜炎多為混合性感染，應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)

果選用抗生素控制感染。用藥時注意藥物配伍禁忌和副作用。

5.觀察病情定時觀察生命體征變化情形和腹部癥狀、體征的變化，以判

定病情發(fā)展趨勢和治療成效。觀察期間不宜用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情；禁

止灌腸以免腸穿孔，加重腹腔污染。

6.對癥護理高熱病人，給予物理降溫。已確診的病人，可用止痛劑，減

輕病人的痛楚。

(二)術(shù)后護理

1.體位全麻未清醒者給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢。

全麻清醒或硬膜外麻醉病人平臥6小時，血壓平穩(wěn)后改為半臥位，并鼓勵病人多

翻身、活動，預(yù)防腸粘連。

2.禁食、胃腸減壓術(shù)后連續(xù)胃腸減壓、禁食，待腸蠕動復(fù)原，拔除胃管

后逐步經(jīng)口進食。根據(jù)病情補充水、電解質(zhì)，必要時輸新鮮血血、血漿，堅持水、

電解質(zhì)、酸堿平穩(wěn)。

3.控制感染術(shù)后遵醫(yī)囑連續(xù)使用有效抗生素，進一步控制腹腔內(nèi)感染。

4.病情觀察

(1)定時測量體溫、血壓、脈搏和呼吸等變化。

(2)觀察傷口敷料滲血滲液、切口愈合情形，有無切口感染征象。

(3)觀察有無并發(fā)腹腔膿腫的發(fā)生：①膈下膿腫可有連續(xù)高熱、呃逆、患

側(cè)上腹部疼痛，并向肩背部放射，局部有深壓痛和季肋區(qū)叩擊痛；X線檢查可見

患側(cè)膈肌抬高，活動受限，肋膈角模糊、積液。②盆腔膿腫可有典型的直腸或膀

胱刺激征，表現(xiàn)里急后重，大便數(shù)增多而量少；尿急，甚至排尿困難；直腸指檢

可發(fā)覺直腸前壁痛性腫塊，有波動感。③若顯現(xiàn)明顯的發(fā)熱、腹痛和不完全性腸

梗阻表現(xiàn)，提示并發(fā)腸間膿腫。

5.腹腔引流和腹腔灌洗的護理①嚴格無菌操作。②生命體征平穩(wěn)后取半

臥位，并經(jīng)常更換體位，以利引流。③妥善固定引流管，并對每一根引流管做好

標(biāo)記。④保持引流管的通暢，堅持一定的負壓，檢查引流管有無折疊、受壓或扭

曲；及時清除雙套管內(nèi)的堵塞物，可沿順時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)松動外套管或?qū)㈦p套

管的內(nèi)管取出清洗。⑤連續(xù)腹腔灌洗時，應(yīng)遵循開放灌洗一立刻吸引一停止灌洗

一關(guān)閉吸引器的順序。⑥觀察并記錄引流液的性狀、色澤和量，一樣待引流量少

于每日10ml、非膿性、無發(fā)熱和腹脹時，表示腹膜炎己控制，可以拔除腹腔引

流管。

（三）健康指導(dǎo)

向病人說明禁食、胃腸減壓和半臥位的重要性；說明術(shù)后早期活動可以促進

腸功能復(fù)原，防止術(shù)后腸粘連的重要性，鼓勵病人早期床上活動和盡早下床走動。

【護理評判】

病人疼痛程度是否減輕或緩解，水、電解質(zhì)是否堅持平穩(wěn)，體溫是否在正常

范疇，有無發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥是否及時發(fā)覺并正確處理。

第二節(jié)腹部傷害病人的護理

腹部傷害（abdominalinjury）是常見的外科急癥，其發(fā)生率在平時約占各種傷

害的0.4%?1.8%；戰(zhàn)時占各種傷害的50%左右。腹部傷害可分為開放性和

閉合性兩大類，根據(jù)有無腹膜破舊，開放性傷害分為穿透傷和非穿透傷。無論開

放性或閉合性傷害，都可導(dǎo)致腹部內(nèi)臟傷害。開放性傷害中以肝、小腸、胃、結(jié)

腸、大血管多見，閉合性傷害中受損器官以脾、小腸、肝、腸系膜居多。

【護理評估】

（一）健康史

詢問傷者或現(xiàn)場目擊者及護送人員，了解受傷時間、地點、致傷因素和傷后

病情變化、就診前的急救措施等。

（二）身體狀況

單純腹壁傷害的癥狀和體征較輕，可有受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓

痛或皮下瘀斑。

實質(zhì)性臟器（肝、脾、腎、胰）傷害，主要臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血，顯現(xiàn)面

色慘白，脈搏細數(shù)，脈壓變小，甚至失血性休克；腹痛及腹膜刺激征相對較輕，

如果肝破裂并膽汁性腹膜炎或胰腺傷害伴胰管斷裂者，也有明顯腹痛和腹膜刺激

征。肝脾被膜下或中央型破裂，臨床上可無明顯內(nèi)出血征象，但在某些柔弱外力

的影響下，可突然顯現(xiàn)活動性大出血。

空腔臟器（胃腸道、膽道等）傷害，主要表現(xiàn)為腹膜炎癥狀，顯現(xiàn)胃腸道癥

狀、明顯的腹膜刺激征，腹脹，嚴重時可發(fā)生感染性休克。泌尿系傷害時可顯現(xiàn)

血尿；有消化道癥狀如惡心、嘔吐、嘔血或便血時，提示有胃腸道、膽道等破裂；

顯現(xiàn)鮮紅色血便，說明有直腸傷害的可能。

（三）心理-社會狀況

腹部傷害大多為突發(fā)事件，情形緊急、病情危重，病人和家屬均感到生命受

到威逼，顯現(xiàn)焦慮、懼怕等心理。需及時了解病人及家屬的心理承擔(dān)能力，同時

了解他們對治療和預(yù)后的認知程度。

（四）輔助檢查

1.實驗室檢查大量出血時紅細胞、血紅蛋白及血細胞比積明顯下降；血、

尿淀粉酶值升高提示胰腺傷害；感染時白細胞總數(shù)、中性白細胞可升高。

2.X線檢查空腔臟器破裂，腹部平片顯示膈下新月形陰影，提示有膈下

游離氣體；腰大肌陰影消逝提示為腹膜后血腫。

3.B超檢查對實質(zhì)性臟器傷害和腹腔積液的診斷意義較大。

4.CT檢查可判定實質(zhì)性臟器有無傷害及其傷害程度，有助于判定腹腔內(nèi)

出血量及腹膜后傷害情形。

5.診斷性腹腔穿刺術(shù)（diagnosticperitoneocentesis）和腹腔灌洗術(shù)（irrigation

ofabdominalcavity）如果抽出的血液不凝固，提示實質(zhì)性器官破裂出血，因腹

膜的脫纖維作用而使血液不凝；穿刺液中若淀粉酶含量增高，提示胰腺傷害。灌

洗液檢測符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一為陽性結(jié)果：①肉眼所見，灌洗液為血液，含膽汁、

胃腸內(nèi)容物、尿液。②顯微鏡下，紅細胞計數(shù)超過100X109/L或白細胞計數(shù)超

過0.5X109/L。③淀粉酶超過100Somogyi單位。④涂片發(fā)覺細菌。

腹部不同臟器傷害的臨床特點，見表14-lo腹部實質(zhì)性臟器與空腔臟器傷害

的臨床特點比較，見表14-2。

表14-1腹部不同臟器傷害的臨床特點

傷害器官臨床特點

脾破裂左季肋區(qū)或左腰部受傷史；左上腹腹膜刺激征明顯；B超示

脾區(qū)非常征象

小腸破裂中或下腹部受傷史；腹部體征顯著；部分病人可有氣腹表現(xiàn)

肝破裂右季肋區(qū)或右腰部受傷史；右上腹腹膜刺激征明顯；可有黑

便或嘔血；B超見肝區(qū)非常征象

結(jié)腸、直腸破裂腹周圍或腰背部受傷史；全身感染中毒癥狀較重；可有氣腹

或血便；腹穿可見糞性液體；腹膜后結(jié)腸傷害可有腰部脹痛、

血便和腹膜后積氣、積液征象

表14-2腹部實質(zhì)性臟器與空腔臟器傷害的臨床特點比較

實質(zhì)性臟器破裂空腔臟器破裂

臨床特點以急性內(nèi)出血為主以腹膜炎為主

血常規(guī)紅細胞計數(shù)減少，血紅蛋白下降白細胞計數(shù)增多，中性粒細胞增多

X線、B超腹腔積液及肝脾破裂有關(guān)征象腹腔內(nèi)積氣，膈下游離氣體

腹腔穿刺液不凝固血液混濁液體，胃腸內(nèi)容物等

(五)治療要點

1.單純性腹壁傷害按一樣軟組織傷害處理。

2.暫不能確定有無內(nèi)臟傷害者；診斷已經(jīng)明確的輕度單純性實質(zhì)器官傷害,

生命體征穩(wěn)固或僅有輕微變化者，可采用非手術(shù)治療。

3.對已確診為腹腔內(nèi)臟器傷害或非手術(shù)治療，觀察期間病情進行加重的病

人，應(yīng)及時手術(shù)治療。腹內(nèi)活動性大出血者，應(yīng)在抗休克的同時，迅速剖腹止血。

【護理診斷及合作性問題】

1.懼怕(fear)與突發(fā)創(chuàng)傷刺激有關(guān)。

2.急性疼痛(acutepain)與腹部傷害及手術(shù)切口有關(guān)。

3.體液不足(deficientfluidvolume)與傷害性滲出、腹腔內(nèi)出血有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)失血性休克，腹腔感染。

【護理目標(biāo)】

病人情緒穩(wěn)固，懼怕感減輕，疼痛減輕或緩解，體液堅持平穩(wěn)，未發(fā)生并

發(fā)癥或并發(fā)癥能及時發(fā)覺并正確處理。

【護理措施】

（一）非手術(shù)療法及術(shù)前護理

I急救護理

（1）血部傷害常合并多發(fā)傷或復(fù)合傷，搶救時須迅速判定危及生命的情形，

如有心跳呼吸驟停、窒息、開放性氣胸、大出血等，應(yīng)第一處理，立刻保持呼吸

道通暢、止血、輸液抗休克等。

（2）對己發(fā)生休克的病人，應(yīng)迅速建立靜脈通道，快速輸液，必要時輸血。

（3）開放性腹部傷害者，應(yīng)妥善處理傷口，及量止血，包扎傷口；伴有腹腔

內(nèi)臟脫出情形，不能將脫出物強行回納，以免加重腹腔污染，可用清毒碗覆蓋保

護。若有大量腸管脫出，腸系膜受牽拉引起或加重休克，應(yīng)先將其還納入腹腔，

暫行包扎。

2.心理護理主動關(guān)心病人，加強與病人的溝通，向其說明腹部傷害后可

能顯現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)知識，使病人解除焦慮、懼怕心理，情緒穩(wěn)固，積極配合

治療。

3.病人絕對臥床休息，病情穩(wěn)固可取半臥位。應(yīng)禁食、禁飲，連續(xù)胃腸減

壓。禁食期間應(yīng)充分補液，防止水、電解質(zhì)失衡。

4.病情觀察每15?30分鐘測定呼吸、脈搏和血壓一次，注意有無腹膜炎

體征及其程度和范疇的變化；觀察期間不宜隨便搬動病人，以免加重傷情；診斷

明確前禁用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋傷情；疑有結(jié)腸破裂者禁忌灌腸。有下列情形之一,

考慮有腹腔內(nèi)臟傷害：①短時間顯現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)。②腹部有連續(xù)性劇

烈疼痛，進行性加重伴惡心、嘔吐。③腹膜刺激征明顯加重。④肝濁音界縮小或

消逝，有氣腹表現(xiàn)。⑤腹部有移動性濁音。⑥有嘔血、便血或尿血。⑦直腸指檢

盆腔觸痛明顯、波動感或指套染血。

5.遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素防止腹腔感染，注射破傷風(fēng)抗毒素。

6.除常規(guī)準(zhǔn)備外，還要留置胃管、尿管、備血，血容量嚴重不足的病人必

需迅速補充血容量。

（二）術(shù)后護理

按急性腹膜炎病人術(shù)后護理原則實施，并注意相關(guān)腹腔臟器手術(shù)后護理，如

肝、脾、腎傷害行修補術(shù)或部分切除術(shù)者，手術(shù)后要注意有無繼發(fā)性出血的危險

等。

（二）健康指導(dǎo)

加強勞動保護、安全生產(chǎn)、安全行車等知識的宣教，避免意外傷害的發(fā)生。

普及急救知識，在意外事故發(fā)生后能進行簡單的救護或自救。出院后要適當(dāng)休息,

加強錘煉，增加營養(yǎng)，促進康復(fù)。如有腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣等，應(yīng)立

刻就診。

【護理評判】

病人情緒是否穩(wěn)固，懼怕感是否減輕，疼痛是否減輕或緩解，體液是否堅持平穩(wěn)，有

無發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥是否能及時發(fā)覺并正確處理。

第一節(jié)腹外疝病人的護理

體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、

缺損或孔隙進入另一部位，即稱為疝（hernia）。疝最多發(fā)生在腹部，尤以腹外疝

（externalabdominalhernia）為多見。腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜

壁層，經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出所形成。根據(jù)發(fā)生部位不同，分為腹股

溝疝(腹股溝斜疝和腹股溝直疝)、股疝、臍疝、切口疝、白線疝等。

【病因】

腹壁強度降低和腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)病的兩個主要原因。

1.腹壁強度降低先天性因素：某些組織穿過腹壁的部位，如精索或子宮

圓韌帶穿過腹股溝管、股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)。先天發(fā)育不全的腹

白線也可成為腹壁的薄弱點。后天性因素：腹部手術(shù)切口愈合不良，腹壁外傷后

感染，腹壁神經(jīng)傷害，老年體弱和過度肥胖致肌肉萎縮等，均導(dǎo)致腹壁強度降低。

2.腹內(nèi)壓力增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、

嬰兒經(jīng)常啼哭等原因可引起腹內(nèi)壓力增高。

在腹壁強度降低的基礎(chǔ)上，腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)生的重要原因。

【病懂得剖】

典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。

1.疝環(huán)是疝內(nèi)容物突向體表的門戶，即腹壁薄弱區(qū)或缺損處。

2.疝囊是壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出所形成的囊袋，由疝囊頸、疝囊體和

疝囊底組成。疝囊頸位置相當(dāng)于疝環(huán)，是比較狹窄的部分。

3.疝內(nèi)容物是進入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，以小腸最為多見，大網(wǎng)膜次

之。其他如盲腸、闌尾、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、膀胱等，也可作為疝內(nèi)容物進入疝

囊，但較少見。

4.疝外被蓋是指疝囊以外的各層組織，通常為筋膜、皮下組織和皮膚。

【臨床類型】

1.易復(fù)性疝(reduciblehernia)凡疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝稱為

易復(fù)性疝。

2.難復(fù)性疝(irreduciblehernia)疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入

腹腔者，稱難復(fù)性疝。其內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜。少數(shù)病程較長的疝，因內(nèi)容物不斷

進入疝囊時，產(chǎn)生的下墜力量將囊頸上方的腹膜逐步推向疝囊，導(dǎo)至盲腸、乙狀

結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種疝稱為滑動性疝，也屬難復(fù)性

疝。

3.嵌頓性疝(incarceratedhernia)疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓力驟增時，疝內(nèi)

容物可強行擴張疝囊頸而進入疝囊，因疝囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住而不能

回納腹腔，稱為嵌頓性疝。若為腸管嵌頓，因靜脈回流受阻.，導(dǎo)致腸管壁淤血、

水腫、顏色由鮮紅變?yōu)樯罴t，囊內(nèi)可有淡黃色滲液積聚；若能及時解除嵌頓，病

變腸管可復(fù)原正常。若嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進

入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為腸管壁疝或Richter疝。如嵌頓的小腸

是小腸憩室(通常是Meckel憩室)，則稱Littre疝。

4.絞窄性疝(strangulatedhernia)嵌頓若不能及時解除，可使嵌頓組

織動脈血流減少，甚至完全阻斷，疝內(nèi)容物缺血壞死，即為絞窄性疝。

【護理評估】

(一)健康史

詢問病人有無引起腹內(nèi)壓力增高的病史，如慢性咳嗽，習(xí)慣性便秘，前列腺

增生引起的排尿困難，肝硬化引起的腹水，嬰兒經(jīng)常啼哭，長時間屏氣勞動的搬

運等。舉重、扛抬重物等引起腹內(nèi)壓突然增高可發(fā)生嵌頓性疝。

詢問有無腹壁薄弱或先天的缺損病史，如腹部有無接受過手術(shù)，手術(shù)切口愈

合不良或感染，腹部外傷造成腹壁缺損或腹壁神經(jīng)傷害，年老體弱及過度肥胖造

成的腹壁肌肉萎縮等病史。

(二)身體狀況

易復(fù)性疝病人多無自覺癥狀，或僅有局部墜脹不適，常在無意中發(fā)覺患處有

隆起的腫塊，特別在用力提重物或咳嗽時更明顯，平臥休息、安靜時消逝。

難復(fù)性疝病人除了局部墜脹不適外，主要特點是疝內(nèi)容物不能完全回納，龐

大疝塊者會影響工作和生活。

嵌頓性疝病人在腹內(nèi)壓驟增時如強力勞動、劇烈咳嗽、用力排便時發(fā)生。表

現(xiàn)為突然顯現(xiàn)腹部局限性包塊，伴有劇烈疼痛，疝塊不能回納，且有明顯觸痛，

若嵌頓的內(nèi)容物為腸神，則有類似腸梗阻的癥狀，如不及時處理，發(fā)展為絞窄性

疝，臨床癥狀加重，甚至發(fā)生膿毒癥。腹外疝由于發(fā)生部位不同，其臨床表現(xiàn)也

有所差異。

1.腹股溝疝

(1)腹股溝斜疝(indirectinguinalhernias)：疝囊經(jīng)過腹壁下動脈外側(cè)

的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管皮

下環(huán)，并可進入陰囊，稱為腹股溝斜疝。

(2)腹股溝直疝(directinguinalhernias)：疝囊經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直

疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊，稱為腹股溝直疝。腹

股溝斜疝與腹股溝直疝的臨床表現(xiàn)及鑒別，見表15-1o

表15-1斜疝與直疝的臨床表現(xiàn)及鑒別

斜疝直疝

發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年人

突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，進入陰囊由直疝三角突出，不進入陰囊

疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬

回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出

精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后精索在疝囊前外方

疝囊頸與腹壁下動脈關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)

嵌頓機會較多極少

2.股疝(femoralhernias)疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，

稱為股疝。多見于40歲以上女性。在病人的腹股溝韌帶下方卵圓窩處可觸及一

半球形的腫塊，平臥回納內(nèi)容物后疝塊有時并不完全消逝，這是因為疝囊外有很

多脂肪堆積的緣故；由于囊頸較狹小，股疝易發(fā)生嵌頓，并迅速發(fā)展為絞窄性疝。

3.切口疝(incisionalhernias)是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。病人腹

壁切口處逐步膨隆，有腫塊顯現(xiàn)，平臥時縮小或消逝，伴食欲減退、惡心、便秘、

腹部隱痛等難復(fù)性疝表現(xiàn)；多數(shù)切口疝無完整疝囊，疝內(nèi)容物常與腹膜外腹壁組

織粘連而成為難復(fù)性疝，因切口疝環(huán)寬大，很少發(fā)生嵌頓。

4.臍疝(umbilicalhernias)疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱臍疝。小兒臍疝

多見，患兒啼哭時臍疝脫出，安靜時腫塊消逝。成人臍疝少見，多數(shù)是中年經(jīng)產(chǎn)

婦女，由于疝環(huán)狹小，發(fā)生嵌頓或絞窄者較多。

(三)心理-社會狀況

腹外疝的腫塊可反復(fù)突出，并有脹痛感，影響其正常工作和日常生活，表

現(xiàn)為焦慮不安；嬰幼兒腹外疝，患兒家長因不了解疾病相關(guān)知識，而表現(xiàn)出緊張、

焦慮等；

(四)輔助檢查

1.實驗室檢查腹外疝發(fā)生絞窄時，血白細胞、中性粒細胞增多。

2.X線檢查嵌頓或絞窄性疝可見腸梗阻X線征象。

3.透光試驗腹股溝斜疝做陰囊透光試驗以排除睪丸鞘膜積液。

(五)治療要點

1.非手術(shù)治療

(1)腹股溝疝6個月以內(nèi)嬰兒的小型疝有自愈的可能，無需治療，但要

小心嵌頓性疝的發(fā)生。疝帶?？蓧簜つw，并有發(fā)生疝帶下嵌頓的危險，不適用

于小兒。且采用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，會影響小兒局部肌肉等組織

的生長發(fā)育，不利于疝的自行閉合。年老體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術(shù)者,

白天在回納疝內(nèi)容物后，使用疝帶壓迫疝環(huán)。

(2)臍疝小兒臍疝除了嵌頓或穿破等緊急情形外，在2歲之前采取非手

術(shù)療法，原則是回納疝塊后，用大于臍環(huán)的、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán),

然后用膠布或繃帶加以固定。

2.手術(shù)治療

(1)疝囊高位結(jié)扎術(shù)如不能自愈或逐步增大的嬰幼兒腹外疝，年齡越小,

嵌頓率越高，危險性越大，應(yīng)早期行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)方法是皮下環(huán)處

小切口顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎或貫穿縫合疝囊頸。

(2)疝修補術(shù)成人在疝囊高位結(jié)扎后，加強或修補薄弱的腹壁缺損區(qū)，

治療較為徹底。常用手術(shù)方法有:①傳統(tǒng)疝修補術(shù):修補腹股溝管前壁以Ferguson

法最常用；修補腹股溝管后壁常用的方法有Bassini法、Halsted法、McVay法、

Shouldice法。②無張力疝修補術(shù)(tension-freehernioplasty)：利用人工合

成的組織相容性好、無毒性、高強度網(wǎng)片材料，在無張力的情形下進行疝修補術(shù)。

此方法技術(shù)簡單、快速、有效，病人痛楚小、下床早、復(fù)原快。但人工合成網(wǎng)片

材料是異物，都有潛在的排異和感染的危險，對于局部條件差的病人要慎用。③

經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)：屬微創(chuàng)手術(shù)范疇，具有創(chuàng)傷小、痛楚少、復(fù)原快、美觀等優(yōu)

點，但因其對技術(shù)設(shè)備要求高，費用高，目前臨床上未廣泛應(yīng)用。

3.嵌頓性和絞窄性疝的治療

嵌頓性疝發(fā)生時間在3?4小時以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹

肌緊張等腹膜刺激征者，可試行手法復(fù)位，以后擇期手術(shù)治療。手法復(fù)位不成功

或懷疑有絞窄者，需緊急手術(shù)治療。

【護理診斷及合作性問題】

1.急性疼痛(acutepain)與腹外疝腫塊突出、嵌頓或絞窄有關(guān)。

2.體液不足(deficientfluidvolume)與腹外疝發(fā)生嵌頓或絞窄引起機械性腸

梗阻有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)：術(shù)后陰囊水腫、切口感染、復(fù)發(fā)等。

【護理目標(biāo)】

病人疼痛緩解，體液堅持平穩(wěn)，未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能及時發(fā)覺并正確處

理。

【護理措施】

(一)非手術(shù)療法及術(shù)前護理

1.積極排除腹內(nèi)壓增高的因素：對咳嗽、便秘、排尿困難的病人必須積極

治療，癥狀控制后再行手術(shù)。注意多飲水，食富含粗纖維的食物，如蔬菜、水果

等，保持大便通暢。

2.疝塊較大的病人，囑其臥床休息，減少活動，離床活動時使用醫(yī)用疝帶,

將疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，避免腹腔內(nèi)容物突出，防止疝嵌頓。小兒要

密切觀察是否發(fā)生疝嵌頓現(xiàn)象。臍疝治療時用硬幣壓迫，繃帶固定后也應(yīng)經(jīng)常檢

查其松緊度，防止移位導(dǎo)致壓迫失效。

3.病情觀察病人若顯現(xiàn)腹痛明顯，呈連續(xù)性，且伴有疝塊突然增大、發(fā)

硬、觸痛明顯、不能回納腹腔，高度小心嵌頓性疝發(fā)生的可能，緊急處理。

4.術(shù)前準(zhǔn)備①備皮：術(shù)前囑病人沐浴，按規(guī)定范疇備皮，對病人會陰部、

陰囊皮膚準(zhǔn)備，既要剃盡陰毛，又要防止皮膚破舊。手術(shù)日晨再檢查一遍皮膚準(zhǔn)

備情形，如有皮膚破舊或有繼發(fā)化膿性感染，暫停手術(shù)。②灌腸：手術(shù)前晚給病

人灌腸，清潔腸道，防止術(shù)后腹脹和便秘。③排空小便：進手術(shù)室前，囑病人排

尿，以防術(shù)中誤傷膀胱，必要時留置導(dǎo)尿管。④嵌頓性或絞窄性疝病人：特別是

伴有急性腸梗阻的病人，按急癥手術(shù)前護理常規(guī)，禁食、胃腸減壓、輸血、輸液、

使用抗生素等，在積極糾正水、電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)失調(diào)的同時，準(zhǔn)備手術(shù)。

（二）術(shù)后護理

1.體位術(shù)后宜取平臥位，膝下墊一軟枕，髓、膝關(guān)節(jié)略屈曲，以放松腹

股溝切口的張力，從而減輕病人切口疼痛感。

2.飲食病人術(shù)后6?12小時麻醉反應(yīng)消逝，若無惡心、嘔吐等不適，進

流質(zhì)飲食，次日進軟食或普食。行腸切除吻合術(shù)的病人，腸蠕動功能復(fù)原后，進

流質(zhì)飲食，再逐步過渡到半流質(zhì)、普食。

3.活動病人臥床時間長短，依據(jù)疝的部位、大小、腹壁缺損程度及手術(shù)

方式而定，一樣疝修補術(shù)后3?5天下床活動。采用無張力疝修補術(shù)的病人早期

下床活動，但對年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、龐大疝病人，臥床時間延長至

術(shù)后10日，方可下床活動，以免疝復(fù)發(fā)。

4.防止腹內(nèi)壓增高術(shù)后囑病人盡量避免咳嗽及用力排便，否則會使腹內(nèi)

壓增高，不利于切口愈合，且易導(dǎo)致術(shù)后疝復(fù)發(fā)。術(shù)后病人注意保暖，防止受涼

而引起咳嗽；保持大、小便通暢，便秘者囑避免用力排便，必要時給予藥物通便。

5.預(yù)防陰囊水腫在腹股溝手術(shù)區(qū)壓迫沙袋（重0.5kg）12小時，減輕滲

血，并用丁字帶將陰囊托起。

6.預(yù)防切口感染切口感染是導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的重要原因，故術(shù)后要密切觀察

切口愈合情形。注意保持切口敷料干燥、清潔，避免大、小便污染，特別是嬰幼

兒更應(yīng)加強護理，發(fā)覺敷料脫落或污染應(yīng)及時更換；必要時在切口上覆蓋傷口貼

膜，以隔離保護傷口。注意觀察病人切口有無紅腫、疼痛，一旦發(fā)覺切口感染應(yīng)

盡早處理。

（三）健康指導(dǎo)

1.避免生活和工作中可引起腹內(nèi)壓增高的因素，及時治療咳嗽、便秘、排

尿困難等，保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，防止疝的復(fù)發(fā)。

2.手術(shù)病人出院后注意休息，逐步增加活動量，避免提重物，3個月內(nèi)避

免重體力勞動。若疝有復(fù)發(fā)，及時就診。

【護理評判】

病人疼痛是否緩解，體液是否堅持平穩(wěn)，有無發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥是否能

及時發(fā)覺并正確處理。

第四節(jié)胃、十二指腸潰瘍外科治療病人的護理

胃、十二指腸潰瘍（gastroduodenalulcer）,又稱消化性潰瘍（pepticulcer,

PU），分為胃潰瘍和十二指腸潰瘍。若兩者同時存在，稱為復(fù)合性潰瘍。絕大多

數(shù)消化性潰瘍是單個發(fā)生，若有兩個以上潰瘍灶，則稱為多發(fā)性潰瘍。其發(fā)生與

胃酸及胃蛋白酶的消化作用有關(guān),表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛。

大多數(shù)病人用藥物治療，潰瘍愈合，預(yù)后良好，但復(fù)發(fā)率較高；若經(jīng)嚴格的藥物

治療無效者或發(fā)生嚴重并發(fā)癥（潰瘍合并穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻、癌變）

時，應(yīng)采取手術(shù)治療。

【護理評估】

（一）健康史

胃、十二指腸潰瘍是一種多病因疾病，與飲食習(xí)慣，如暴飲暴食，飲食不規(guī)

律，喜食刺激性食物、嗜煙、酒、咖啡、濃茶等有關(guān)；評估發(fā)作與季節(jié)、地域是

否有關(guān)；有無經(jīng)常服用導(dǎo)致潰瘍藥物，如阿司匹林等非留體類藥物史；了解病人

精神狀態(tài)、情緒狀況，有無心理社會壓力等；詢問家族中有無其他患本病者，以

及了解病人對該病的認識程度等。

（二）身體狀況

胃、十二指腸潰瘍身體狀況評估見內(nèi)科護理，本節(jié)主要介紹并發(fā)癥的評估。

1.潰瘍大出血是本病最常見的并發(fā)癥。85390%的病人有潰瘍病史，主要

表現(xiàn)為柏油樣便與急性嘔血。多數(shù)突然發(fā)病，出血多不伴有腹痛，病人大多先感

覺惡心、眩暈和上腹部不適，立刻顯現(xiàn)嘔血或柏油樣便。當(dāng)失血量占人體總血量

10%（約400ml）時，顯現(xiàn)休克代償期表現(xiàn)，如面色慘白、四肢涼、脈搏快速，

血壓正常而脈壓變小。當(dāng)急性失血量占人體總血量20%（約800ml）時，可顯現(xiàn)

休克期表現(xiàn)，如出冷汗、四肢冰涼、脈搏細速、呼吸淺促、血壓下降。

2.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔是最嚴重的并發(fā)癥，以十二指腸潰瘍穿孔

為多見。90%的病人有潰瘍病史，穿孔前常有潰瘍病癥狀加重。急性穿孔當(dāng)胃腸

內(nèi)容物流入腹腔時，引起急性腹膜炎，主要表現(xiàn)為突然劇烈腹痛，當(dāng)消化液沿升

結(jié)腸旁溝流向右下腹時，引起右下腹疼痛，并很快擴散至全腹，引起全腹疼痛伴

惡心、嘔吐，甚至休克。腹式運動減弱，腹肌緊張呈板狀強直、全腹壓痛、反跳

痛，以右上腹最明顯，肝濁音界縮小或消逝，當(dāng)腹膜大量滲出，腹腔積液超過

500mlHt,可叩出移動性濁音，聽診腸鳴音減弱或消逝。

3.瘢痕性幽門梗阻常發(fā)生于十二指腸潰瘍和幽門鄰近的胃潰瘍。因潰瘍

愈合，瘢痕形成或與周圍組織粘連而引起幽門阻塞。表現(xiàn)為上腹部飽脹、疼痛，

于餐后加重，嘔吐宿食，大量嘔吐后疼痛短暫緩解，還有食欲減退、返酸、曖氣

等消化癥狀。上腹部膨隆，有胃型、蠕動波和振水音。

4.癌變主要見于胃潰瘍。病史長，年齡多在45歲以上，常顯現(xiàn)腹痛加重、

節(jié)律性消逝，食欲減退，體重明顯減輕，貧血，便潛血試驗連續(xù)陽性。胃鏡檢查

可證實。

（三）心理-社會狀況

本病病程長，慢性疼痛，對生活、工作有影響，由于精神、情緒心理等因素

促發(fā)該病的發(fā)生，故病人顯現(xiàn)焦慮、緊張；顯現(xiàn)并發(fā)癥時，病人懼怕，擔(dān)憂危及

生命。

（四）輔助檢查

1.實驗室檢查大出血時血紅蛋白降低，紅細胞比容下降；大便潛血試驗

陽性。瘢痕性幽門梗阻時血生化檢查氯離子降低，鉀離子降低，碳酸氫根離子增

加。

2.胃鏡檢查是確診消化性潰瘍最有價值的檢查方法，可直視病變部位，

還可做組織活檢及HP檢測，幫助診斷和治療。也是診斷出血部位的重要依據(jù)。

3.X線檢查是診斷消化性潰瘍急性穿孔的重要的檢查方法，可見膈下游

離氣體。瘢痕性幽門梗阻X線銀餐檢查顯示胃擴張、胃潴留及胃排空延遲。

4.其他檢查消化性潰瘍急性穿孔，腹腔穿刺可見黃綠色混濁液或食物殘

渣。

（五）治療要點

1.非手術(shù)治療目的是排除病因、緩解癥狀、促進潰瘍愈合、防止?jié)儚?fù)發(fā)、

預(yù)防并發(fā)癥。具體詳見內(nèi)科治療。

2.手術(shù)治療經(jīng)嚴格的藥物治療無效者或發(fā)生嚴重并發(fā)癥（潰瘍合并穿孔、

大出血、瘢痕性幽門梗阻、癌變）時，應(yīng)采取手術(shù)治療。

（1）胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)的理論依據(jù)是切除胃竇部、排除了胃泌

素引起的胃酸分泌；切除胃體大部，減少壁細胞數(shù)量，從而使胃酸分泌減少，減

少胃蛋白酶腺體的分泌；切除了潰瘍本身及好發(fā)部位；切除了部分迷走神經(jīng)，減

少神經(jīng)性胃相胃酸分泌；切除了幽門，十二指腸液體可中和胃酸。此法切除胃遠

側(cè)2/3?3/4,包括胃體大部、整個胃竇部、幽門和十二指腸球部。其術(shù)式分為

畢氏（Billroth）I式和畢氏n式。

1）畢氏I式：適用于治療胃潰瘍，在胃大部切除后，將殘胃直接與十二指

腸相吻合，其特點是手術(shù)操作簡單，吻合后的胃腸道接近生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸

功能紊亂引起的并發(fā)癥相對較少。

2）畢氏n式：適用于各種情形的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍,

在胃大部切除后，將殘胃與近端空腸吻合，其缺點為胃空腸吻合改變了正常的解

剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸功能紊亂的可能性較畢氏I式大。

（2）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要用于治療十二指腸潰瘍。通過切斷迷走神經(jīng),

排除神經(jīng)性胃酸分泌，達到治愈十二指腸潰瘍的目的。臨床上手術(shù)類型有：迷走

神經(jīng)干切斷術(shù)、挑選性迷走神經(jīng)切斷術(shù)和高挑選性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（highly

selectivevagotomy）。

3.并發(fā)癥治療

（1）潰瘍病急性穿孔對潰瘍小穿孔，腹腔滲出少，全身情形好，就診時腹膜

炎已有局限趨勢，無嚴重感染及休克者，可選用非手術(shù)療法。非手術(shù)療法包括連

續(xù)胃腸減壓,補液和營養(yǎng)支持,抗感染,經(jīng)靜脈給予壓受體阻滯劑或質(zhì)子泵拮抗劑

等治療觀察6~8小時后病情仍連續(xù)加重，或?qū)Σ贿m應(yīng)非手術(shù)治療的急性穿孔病

例，應(yīng)及早進行手術(shù)治療。手術(shù)方法有3種：①單純穿孔縫合術(shù)，因遠期成效差,

五年內(nèi)復(fù)法率達70%,常需施行第二次徹底手術(shù)。但目前由于藥物研究進展，單

純穿孔縫合術(shù)加術(shù)后藥物治療可治愈消化性潰瘍。②胃大部切除術(shù)，遠期成效中

意者可達95%以上。病人一樣情形好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小

時以內(nèi)，腹腔污染較輕，可進行胃大部切除術(shù)。③對一樣情形好的十二指腸潰瘍

穿孔，還可施行穿孔單純縫合后再行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)，或作高挑選

性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。對十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔而無施行胃大部切除的條件，單純

修補后又有發(fā)生幽門梗阻的可能者，可用單純修補加胃空腸吻合術(shù)。

（2）潰瘍病大出血多數(shù)病人經(jīng)一樣非手術(shù)治療，如補液、輸血、冰生理鹽

水洗胃，內(nèi)鏡下出血血管鈦夾鉗夾，激光治療，挑選性動脈注射血管收縮劑等措

施，出血可以停止。但有下列情形，應(yīng)考慮行手術(shù)治療：①潰瘍病急性大出血，

伴有休克者。②在6~8小時內(nèi)輸入血液600-1000ml后情形不見好轉(zhuǎn)，或暫時

好轉(zhuǎn)而停止輸血后又再度病情惡化者。③不久前曾發(fā)生類似的大出血者。④正在

內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。⑤年齡在50歲以上或有動脈硬化者。⑥大出血

合并穿孔或幽門梗阻者。病人病情危重，不答應(yīng)做胃大部切除術(shù)時，可采取單純

貫穿結(jié)扎止血法。

(3)潰瘍病并瘢痕性幽門梗阻瘢痕性幽門梗阻，手術(shù)是唯獨有效的方法。

手術(shù)的目的是解除梗阻，使事物和胃液能進入小腸，從而改善全身狀況。常用的

手術(shù)方法有：①胃空腸吻合術(shù)；②胃大部切除術(shù)：是主要的手術(shù)治療方法；③迷

走神經(jīng)切斷術(shù)加胃引流術(shù)，或高挑選性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃引流術(shù)。

(4)潰瘍病癌變詳見胃癌治療。

【護理診斷及合作性問題】

1.慢性疼痛(chronicpain)：腹痛與胃酸對胃、十二指腸的潰瘍面的刺

激等有關(guān)

2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量(imbalancednutrition:lessthanbody

requirements)與飲食不調(diào)和攝入營養(yǎng)不足有關(guān)

3.體液不足(deficientfluidvolume):與消化道出血、幽門梗阻、穿孔

等引起的失血、失液有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)：吻合口出血；十二指腸殘端破

裂；胃腸道梗阻；傾倒綜合征；膽汁反流性胃炎；吻合口潰瘍、胃潴留、腹瀉、

胃小彎壞死等。

【護理目標(biāo)】

病人疼痛減輕，舒服感增強；營養(yǎng)改善，體液平穩(wěn)，血容量充足，不發(fā)生術(shù)

后并發(fā)癥，或能及時發(fā)覺并妥善處理。

【護理措施】

(一)非手術(shù)療法及術(shù)前護理

1.病情觀察注意觀察腹痛的情形，包括時間、部位、性質(zhì)、程度及特點；

觀察引起和加重腹痛的誘因；了解其他消化系統(tǒng)的相伴癥狀，如嘔吐物及糞便顏

色、性質(zhì)和數(shù)量；觀察是否有黑便、嘔血、疼痛規(guī)律性的改變，及早發(fā)覺并發(fā)癥。

2.瘢痕性幽門梗阻者遵醫(yī)囑行禁食，靜脈輸液，必要時輸血、輸清蛋白、

行腸外營養(yǎng)，糾正營養(yǎng)不良和低蛋白血癥。觀察嘔吐情形和病人的營養(yǎng)狀況，糾

正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，記錄其出入量。術(shù)前2?3日每日用生理鹽水洗胃，

減輕胃黏膜水腫，有利于術(shù)后吻合口愈合。

3.迷走神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)前配合測定病人的胃酸，協(xié)助采取胃液標(biāo)本，測定

胃酸分泌量，包括夜間12小時分泌量、最大分泌量及胰島素試驗分泌，為術(shù)后

判定治療成效，提供參考數(shù)值。

4.術(shù)前準(zhǔn)備：營養(yǎng)較差病人，糾正營養(yǎng)狀況，給予高蛋白、高熱量、高維

生素易消化飲食，少量多餐；術(shù)前1日進流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時禁食、術(shù)前4

小時禁水，手術(shù)當(dāng)日清晨放置胃管。潰瘍合并大出血的病人，迅速建立靜脈通道,

以最快速度做好術(shù)前各項準(zhǔn)備；合并穿孔者禁食、補液、堅持有效的胃腸減壓等。

(二)術(shù)后護理

1.體位：平臥6?8小時，麻醉作用消逝、血壓平穩(wěn)后改半臥位，有利于呼

吸和循環(huán)。

2.病情觀察：定時測量生命體征，觀察腸蠕動情形，病情較重或休克者，

注意觀察病人的神志、瞳孔、尿量和末梢循環(huán)情形等。

3.保持胃管通暢，注意觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量等，待腸蠕動復(fù)原，

肛門排氣后拔除胃管。胃腸減壓期間遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，必要時行腸外營養(yǎng)。

拔胃管當(dāng)日少量飲水，如無不適，次日給流質(zhì)飲食，避免攝入產(chǎn)氣食物，如牛奶、

甜食及豆制品等；術(shù)后1周改半流質(zhì)飲食，術(shù)后2周普通飲食，以少食多餐飲食

為佳。

4.胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥護理

（1）吻合口出血：術(shù)后24小時內(nèi)，從胃管中引流出暗紅色或咖啡色胃液，

屬術(shù)后正?，F(xiàn)象；如果短期有大量鮮紅色血液自胃管內(nèi)引出，100ml/h以上，甚

至嘔血或黑便，為術(shù)中止血不完善并發(fā)術(shù)后出血。密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑輸

液、輸血、使用止血藥物、采用冷鹽水洗胃，無效則手術(shù)止血。

（2）十二指腸殘端破裂：是畢n式胃大部切除術(shù)嚴重的并發(fā)癥，死亡率高。

多發(fā)生于術(shù)后3?6天，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇烈腹痛和局部明顯壓痛、腹肌緊張

等急性充滿性腹膜炎，一旦顯現(xiàn)要立刻手術(shù)。

（3）梗阻：根據(jù)梗阻部位分為：

1）吻合口梗阻:表現(xiàn)為進食后上腹脹痛，嘔吐，嘔吐物為食物，多無膽汁。

梗阻多因吻合口過小，或縫合時胃腸壁內(nèi)翻過多，需再次手術(shù)擴大吻合口或重新

作胃空腸吻合;梗阻若為吻合口黏膜炎癥水腫所致，經(jīng)非手術(shù)治療可使癥狀消逝。

2）輸入段梗阻：①完全性梗阻：輸入段腸管扭曲或被粘連帶壓迫，輸入段

腸內(nèi)容不能下行；或輸入段腸管過長形成內(nèi)疝，而形成閉樣性梗阻，嚴重者可發(fā)

生腸壞死或穿孔。表現(xiàn)為上腹劇痛，可放射至肩胛、背部；嘔吐頻繁但不含膽汁；

嚴重者可顯現(xiàn)脈快、血壓下降，有時顯現(xiàn)黃疸。需及早手術(shù)解除梗阻。②不完全

性梗阻：多因輸入段腸管過長、扭曲或過短因牽拉使吻合口處成銳角，使輸入段

腸內(nèi)容不能及時排出。表現(xiàn)為：進食15?30分鐘后，上腹部突感脹痛，然后大

量嘔吐，嘔吐物以膽汁為主，不含食物，吐后癥狀緩解。X線銀餐檢查吻合口及

輸出段空腸順利通過，而無鋼劑進入輸入段空腸。處理：應(yīng)先行非手術(shù)療法，輸

液、消炎等治療，如癥狀數(shù)周內(nèi)不能緩解，行二次手術(shù)。

3）輸出段梗阻：多為粘連或炎性腫物壓迫而引起輸出段空腸梗阻。表現(xiàn)為

上腹飽脹，惡心、嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。X線領(lǐng)餐檢查可明確梗阻部位。

處理：禁食、胃腸減壓、輸液、消炎等治療，無效時應(yīng)再次手術(shù)治療。

（4）傾倒綜合征（dumpingsyndrome）：①早期傾倒綜合征常發(fā)生在畢氏

II式胃大部切除術(shù)后。表現(xiàn)為進食（特別是甜流質(zhì)飲食）后10?20分鐘，顯現(xiàn)

上腹飽脹、心悸、出汗、頭昏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，，如加糖牛奶

等，癥狀連續(xù)15?60分鐘，平臥15?30分鐘后，癥狀逐步減輕或消逝。處理:

以調(diào)劑飲食為主，少量多餐，攝取較干、含糖量較低、含脂肪和蛋白質(zhì)較高的飲

食，進食后平臥20?30分鐘，一樣半年?1年后癥狀自行緩解；對不緩解者，

考慮再次擇期手術(shù)治療。②晚期傾倒綜合征：也稱為低血糖綜合征，多在食后2?

3小時發(fā)作，表現(xiàn)為無力、出汗、饑餓感、嗜睡、眩暈等。發(fā)生的原因是由于食

物過快地進入空腸內(nèi)，葡萄糖迅速被吸取，血糖過度增高，刺激胰腺產(chǎn)生過多胰

島素而繼發(fā)的低血糖現(xiàn)象。處理：控制飲食，癥狀明顯者可用生長抑素奧曲肽

O.lmg皮下注射，每天3次，可改善癥狀。

（5）堿性反流性胃炎：術(shù)后的一種特別類型病變，發(fā)生率約為5%?35%,

常發(fā)生于畢羅H式術(shù)后1?2年。由于膽汁、胰液反流，引起胃黏膜炎癥、糜爛、

甚至形成潰瘍。臨床表現(xiàn)主要為上腹部連續(xù)性燒灼痛，進食后癥狀加重，抗酸藥

物服后無效；嘔吐膽汁，嘔吐后癥狀不減輕，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，體重

減輕，貧血。胃鏡檢查顯示慢性萎縮性胃炎。癥狀輕者用HZ受體拮抗劑等治療,

嚴重者采用手術(shù)治療，改畢氏H式為Roux-en-Y吻合術(shù)。

（6）吻合口潰瘍：術(shù)后常見的遠期并發(fā)癥，絕大多數(shù)發(fā)生在十二指腸潰瘍

術(shù)后。其原因與原發(fā)潰瘍相似，約80%?90%仍存在胃酸過高現(xiàn)象。癥狀于原發(fā)

潰瘍病基本相同，但疼痛的規(guī)律性不明顯，在上腹吻合口部位有壓痛。內(nèi)科治療

無效者行手術(shù)治療。

（7）殘胃癌：胃、十二指腸潰瘍行胃大部切除后5年以上，殘胃發(fā)生的原

發(fā)癌稱殘胃癌。多發(fā)生在術(shù)后20?25年，發(fā)生原因與胃切除術(shù)后低酸、膽汁反

流及腸道細菌逆流入殘胃引起萎縮性胃炎有關(guān)。病人常具有上腹疼痛、進食后飽

脹、消瘦和消化道出血，纖維胃鏡活檢可確診。對確診為殘胃癌的病人應(yīng)采用手

術(shù)治療。

（二）健康指導(dǎo)

1.培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣①生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。②定時定量，以易消化

富有營養(yǎng)的食物為主，避免進食刺激性食物，如酸辣、油煎、豆類食物、濃縮果

汁等，戒煙酒、咖啡、濃茶，挑選不油膩，清淡易消化的食物。③減少生活壓力，

降低精神心理應(yīng)激，加強身體錘煉，提高機體功能狀態(tài)和免疫力。

2.緩解期應(yīng)采取預(yù)防措施，在好發(fā)季節(jié)特別要注意保暖，避免勞累和精神

刺激，有規(guī)律的飲食起居，一旦顯現(xiàn)癥狀，立刻就診、服藥。慎用非留體類消炎

等藥物，避免使用加重潰瘍的藥物，如強的松、阿司匹林等。

3.教會病人自我觀察，判定有無并發(fā)癥，如腹痛癥狀短期內(nèi)加重，大便顏

色發(fā)黑，小心出血；腹痛嚴重，且充滿全腹，腹痛不能按壓，小心穿孔；腹痛程

度加重，并失去原有的節(jié)律性，體重下降明顯，大便潛血試驗連續(xù)陽性，伴貧血,

小心胃潰瘍癌變；進食后2?3小時，有上腹部飽脹感，伴有惡心、嘔吐，嘔吐

物量多、有發(fā)酵味道，小心幽門梗阻，顯現(xiàn)上述情形立刻就診。

【護理評判】

病人疼痛是否減輕或消逝，營養(yǎng)狀況是否改善，體液是否得到補充，血容量

是否充足，術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥是否及時發(fā)覺并妥善處理。

第五節(jié)胃癌病人的護理

胃癌（gastriccancer）是我國最常見的惡性腫瘤，近年來有減少趨勢，但仍居

各種惡性腫瘤發(fā)病率之首。胃癌好發(fā)于胃竇部，約占50%,其次為胃小彎、賁門

部。

1.分期和分型胃癌分為早期胃癌和進展期胃癌。早期胃癌是指所有局限

于黏膜或黏膜下層的胃癌，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；進展期胃癌，其病變超越黏膜

下層，侵入肌層為中期，侵及漿膜或漿膜外者為晚期。進展期胃癌按國際上采用

Borrmann分型法分四型：巨塊型、限局潰瘍型、浸潤潰瘍型與充滿浸潤型。

2.組織學(xué)分型分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印

戒細胞癌、未分化癌等。

3.轉(zhuǎn)移方式胃癌的轉(zhuǎn)移途徑有直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹腔種

植轉(zhuǎn)移四種方式。其中淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移方式，最早轉(zhuǎn)移到胃周圍淋

巴結(jié)，聚集到腹腔淋巴結(jié)，最后轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)。

【護理評估】

（一）健康史

胃癌的病因尚未明確，一樣認為與下列因素有關(guān)。

1.不良飲食習(xí)慣食物品種和飲食習(xí)慣是影響胃癌發(fā)生的重要因素，長期

食用霉制食品、咸菜、高鹽食物、煙熏及腌制品均可增加發(fā)生胃癌的危險性。

2.環(huán)境因素居住在我國西北地區(qū)和東南沿海的人群是胃癌多發(fā)人群，近

期研究發(fā)覺本病高發(fā)區(qū)與火山來源的土壤有關(guān)。

3.幽門螺桿菌感染大量研究表明，幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險因素，

幽門螺桿菌所分泌的毒素能使胃黏膜病變，從而發(fā)生癌變。

4.癌前病變?nèi)缥笣儭⒙晕s性胃炎、胃息肉、胃切除術(shù)后殘胃，其

癌變率較正常人群高兩倍。重度胃黏膜上皮異型增生者中75%-80%的病人有可能

發(fā)展為胃癌。

5.遺傳因素胃癌的發(fā)病具有家族集合傾向，可發(fā)生于同卵同胞，與遺傳

有密切的關(guān)系。

（二）身體狀況

1.癥狀

（1）早期胃癌：早期無明顯癥狀，有時可顯現(xiàn)上腹隱痛、曖氣、反酸、食

欲減退等類似消化性潰瘍癥狀，容易被忽視。

（2）進展期胃癌：隨著病情進展，癥狀加重，常見為上腹痛，解痙及抗酸

劑無效。伴食欲下降、乏力、體重減輕，貧血等。胃竇部癌，因幽門梗阻而發(fā)生

嚴重的惡心、嘔吐；賁門癌和高位小彎癌累及食管下端，顯現(xiàn)進食梗阻感、吞咽

困難；潰瘍型胃癌，因癌腫腐蝕血管，造成上消化道出血，常見嘔血及黑便；癌

腫可破潰致胃黏膜急性穿孔。

2.體征早期胃癌無明顯體征。病人進展期可有消瘦、精神狀態(tài)差。晚期

可呈惡病質(zhì)；上腹部可觸及堅實、可移動結(jié)節(jié)狀腫塊，有壓痛；發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時有

肝腫大，并觸及堅硬結(jié)節(jié)；發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移時有腹水，表現(xiàn)為移動性濁音；遠處淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移時在左鎖骨上內(nèi)側(cè)觸到質(zhì)硬、固定的淋巴結(jié)等。

3.并發(fā)癥可顯現(xiàn)胃出血、幽門或賁門梗阻、胃穿孔等。

（三）心理-社會狀況

胃癌給病人造成心理和生理的傷害，產(chǎn)生悲觀情緒；隨病人日益消瘦，對手

術(shù)耐受能力差，對治療缺乏信心，擔(dān)憂危及生命，顯現(xiàn)焦慮、懼怕、失望，甚至

自殺。

（四）輔助檢查

1.實驗室檢查紅細胞減少，血紅蛋白下降；大便潛血連續(xù)陽性；胃液分

析無胃酸或低胃酸分泌。

2.內(nèi)鏡檢查觀察病變部位、性質(zhì)，可取活組織檢查。是診斷早期胃癌的

最佳方法。

3.X線銀餐檢查早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影，胃

小區(qū)模糊不清等；進展期為較大而不規(guī)則的充盈缺損，潰瘍型為腔內(nèi)龕影，浸潤

型為胃壁僵硬、蠕動消逝、胃腔狹窄。

4.胃癌術(shù)后病理學(xué)檢查術(shù)后病理學(xué)檢查是制定科學(xué)的術(shù)后治療方案和估

量預(yù)后的重要依據(jù)。

（五）治療要點

胃癌以手術(shù)為主的綜合治療。

1.手術(shù)治療為目前治療胃癌的主要方法，早期發(fā)覺，早期診斷，早期治

療是提高病人生存率和治愈率的關(guān)鍵。

2.內(nèi)鏡治療纖維胃鏡直視下行激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等

治療，目前適用于早期小病灶的胃癌。

3.其他治療放射治療、化學(xué)治療及支持療法等。

【護理診斷及合作性問題】

1.焦慮（anxiety）與擔(dān)憂疾病和病情反復(fù)發(fā)作有關(guān)。

2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體