工傷賠償授權(quán)委托書(shū)范例3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME工傷賠償授權(quán)委托書(shū)范例本合同目錄一覽1.受托人信息1.1受托人姓名1.2受托人身份證號(hào)碼1.3受托人聯(lián)系方式2.委托人信息2.1委托人姓名2.2委托人身份證號(hào)碼2.3委托人聯(lián)系方式3.委托事項(xiàng)3.1工傷認(rèn)定申請(qǐng)3.2賠償金計(jì)算與領(lǐng)取3.3溝通協(xié)調(diào)相關(guān)事宜4.委托期限4.1委托起始日期4.2委托終止日期5.委托費(fèi)用5.1費(fèi)用總額5.2費(fèi)用支付方式5.3費(fèi)用支付時(shí)間6.權(quán)限范圍6.1工傷認(rèn)定申請(qǐng)權(quán)6.2賠償金領(lǐng)取權(quán)6.3溝通協(xié)調(diào)權(quán)7.保密條款7.1保密信息范圍7.2保密期限7.3違約責(zé)任8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)8.3爭(zhēng)議解決程序9.合同生效9.1合同生效條件9.2合同生效日期10.合同解除10.1合同解除條件10.2合同解除程序11.合同變更11.1合同變更條件11.2合同變更程序12.合同解除后的責(zé)任12.1委托人責(zé)任12.2受托人責(zé)任13.合同終止13.1合同終止條件13.2合同終止程序14.其他約定14.1法律適用14.2合同份數(shù)14.3合同附件第一部分：合同如下：1.受托人信息1.1受托人姓名：1.2受托人身份證號(hào)碼：056782.委托人信息2.1委托人姓名：2.2委托人身份證號(hào)碼：056793.委托事項(xiàng)3.1工傷認(rèn)定申請(qǐng)：受托人代表委托人向勞動(dòng)行政部門(mén)申請(qǐng)工傷認(rèn)定。3.2賠償金計(jì)算與領(lǐng)?。菏芡腥素?fù)責(zé)計(jì)算賠償金數(shù)額，并代表委托人領(lǐng)取賠償金。3.3溝通協(xié)調(diào)相關(guān)事宜：受托人負(fù)責(zé)與勞動(dòng)行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等相關(guān)方進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。4.委托期限4.1委托起始日期：2023年4月1日4.2委托終止日期：2024年3月31日5.委托費(fèi)用5.1費(fèi)用總額：人民幣10,000元5.2費(fèi)用支付方式：一次性支付5.3費(fèi)用支付時(shí)間：委托起始日期起15日內(nèi)支付6.權(quán)限范圍6.1工傷認(rèn)定申請(qǐng)權(quán)：受托人有權(quán)代表委托人向勞動(dòng)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。6.2賠償金領(lǐng)取權(quán)：受托人有權(quán)代表委托人領(lǐng)取因工傷事故產(chǎn)生的賠償金。6.3溝通協(xié)調(diào)權(quán)：受托人有權(quán)與勞動(dòng)行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等相關(guān)方進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，以維護(hù)委托人的合法權(quán)益。7.保密條款7.1保密信息范圍：本合同涉及的所有商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息均屬于保密信息。7.2保密期限：自合同簽訂之日起至合同解除或終止之日起不少于5年。7.3違約責(zé)任：任何一方違反保密條款，泄露保密信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式：本合同項(xiàng)下發(fā)生的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至合同簽訂地人民法院訴訟解決。8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：若雙方協(xié)商不成，爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為合同簽訂地的人民法院。8.3爭(zhēng)議解決程序：爭(zhēng)議提交法院后，按照法院的訴訟程序進(jìn)行審理，雙方應(yīng)積極配合法院的審理工作。9.合同生效9.1合同生效條件：本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。9.2合同生效日期：2023年4月1日10.合同解除10.1.1委托人未按約定支付委托費(fèi)用；10.1.2受托人嚴(yán)重違反保密條款；10.1.3一方當(dāng)事人出現(xiàn)嚴(yán)重違約行為；10.1.4因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行。10.2合同解除程序：任何一方解除合同，應(yīng)提前30日書(shū)面通知對(duì)方，并說(shuō)明解除合同的理由。11.合同變更11.1合同變更條件：在合同履行過(guò)程中，如需變更合同內(nèi)容，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并以書(shū)面形式作出變更。11.2合同變更程序：合同變更應(yīng)經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，變更后的合同條款作為原合同的一部分。12.合同解除后的責(zé)任12.1委托人責(zé)任：合同解除后，委托人應(yīng)向受托人支付已發(fā)生的合理費(fèi)用。12.2受托人責(zé)任：合同解除后，受托人應(yīng)立即停止履行合同義務(wù)，并退還委托人已支付的未使用費(fèi)用。13.合同終止13.1合同終止條件：合同期限屆滿或雙方協(xié)商一致解除合同，合同終止。13.2合同終止程序：合同終止后，雙方應(yīng)相互結(jié)算，并辦理相關(guān)手續(xù)。14.其他約定14.1法律適用：本合同適用中華人民共和國(guó)法律。14.2合同份數(shù)：本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.3合同附件：本合同附件包括但不限于委托人提供的工傷事故相關(guān)證據(jù)材料、費(fèi)用明細(xì)等。附件與本合同具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義1.1第三方是指在合同履行過(guò)程中，經(jīng)甲乙雙方同意，介入合同關(guān)系中的獨(dú)立第三方，包括但不限于中介方、評(píng)估機(jī)構(gòu)、調(diào)解機(jī)構(gòu)、法律顧問(wèn)等。2.第三方介入條件2.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書(shū)面同意，并簽訂第三方介入?yún)f(xié)議。2.2第三方介入?yún)f(xié)議應(yīng)明確第三方的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。3.第三方介入程序3.1甲乙雙方協(xié)商確定第三方介入的事項(xiàng)和范圍。3.2雙方共同邀請(qǐng)第三方介入，并簽署第三方介入?yún)f(xié)議。3.3第三方介入后，應(yīng)按照協(xié)議約定履行職責(zé)。4.第三方權(quán)利和義務(wù)4.1第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的信息和資料，以履行其職責(zé)。4.2第三方應(yīng)保持獨(dú)立、客觀、公正的原則，不得偏袒任何一方。4.3第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲乙雙方存在違約行為，應(yīng)及時(shí)通知雙方，并采取相應(yīng)措施。5.第三方責(zé)任限額5.1第三方介入?yún)f(xié)議中應(yīng)明確第三方的責(zé)任限額，包括但不限于：5.1.1第三方因自身原因造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；5.1.2第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因甲乙雙方提供的信息不準(zhǔn)確或存在誤導(dǎo)，導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生的，第三方不承擔(dān)責(zé)任。6.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明6.1第三方與甲乙雙方的關(guān)系：第三方作為獨(dú)立第三方，不參與甲乙雙方的權(quán)益分配，僅作為合同履行過(guò)程中的輔助角色。6.2第三方與甲乙雙方的責(zé)任劃分：6.2.1甲乙雙方應(yīng)各自承擔(dān)因其自身原因造成的損失；6.2.2第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因不可抗力、甲乙雙方提供的信息不準(zhǔn)確等原因?qū)е碌膿p失，由甲乙雙方按比例分擔(dān)；6.2.3第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致的損失，第三方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。7.第三方介入?yún)f(xié)議的變更和解除7.1第三方介入?yún)f(xié)議的變更：經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可對(duì)第三方介入?yún)f(xié)議進(jìn)行變更。7.2.1第三方未履行職責(zé)或違反協(xié)議約定；7.2.2甲乙雙方協(xié)商一致解除；7.2.3因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行。8.第三方介入?yún)f(xié)議的生效8.1第三方介入?yún)f(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。8.2第三方介入?yún)f(xié)議的生效日期：與原合同生效日期一致。9.第三方介入?yún)f(xié)議的附件9.1第三方介入?yún)f(xié)議附件包括但不限于：9.1.1第三方介入?yún)f(xié)議的正式文本；9.1.2第三方介入?yún)f(xié)議的簽字蓋章頁(yè)；9.1.3第三方介入?yún)f(xié)議的履行情況記錄。10.第三方介入?yún)f(xié)議的解釋10.1本合同附件中關(guān)于第三方介入?yún)f(xié)議的解釋，以第三方介入?yún)f(xié)議的正式文本為準(zhǔn)。11.第三方介入?yún)f(xié)議的適用法律11.1第三方介入?yún)f(xié)議適用中華人民共和國(guó)法律。12.第三方介入?yún)f(xié)議的爭(zhēng)議解決12.1第三方介入?yún)f(xié)議項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至合同簽訂地人民法院訴訟解決。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)詳細(xì)要求和說(shuō)明：申請(qǐng)書(shū)應(yīng)包含委托人基本信息、事故經(jīng)過(guò)、醫(yī)療診斷、賠償要求等，由受托人填寫(xiě)并簽字。2.委托人身份證明文件詳細(xì)要求和說(shuō)明：包括身份證復(fù)印件，證明委托人的身份信息。3.受托人身份證明文件詳細(xì)要求和說(shuō)明：包括身份證復(fù)印件，證明受托人的身份信息。4.委托費(fèi)用支付憑證詳細(xì)要求和說(shuō)明：包括銀行轉(zhuǎn)賬記錄、現(xiàn)金支付收據(jù)等，證明委托費(fèi)用已支付。5.工傷認(rèn)定決定書(shū)詳細(xì)要求和說(shuō)明：由勞動(dòng)行政部門(mén)出具的工傷認(rèn)定決定書(shū)，證明委托人遭受的工傷情況。6.賠償協(xié)議詳細(xì)要求和說(shuō)明：包括賠償金額、支付方式、支付時(shí)間等，由甲乙雙方簽字。7.第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求和說(shuō)明：明確第三方介入的具體事項(xiàng)、職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，由甲乙雙方及第三方簽字。8.溝通記錄詳細(xì)要求和說(shuō)明：包括電話錄音、郵件往來(lái)等，記錄甲乙雙方與第三方或相關(guān)方的溝通情況。9.爭(zhēng)議解決協(xié)議詳細(xì)要求和說(shuō)明：包括爭(zhēng)議解決方式、機(jī)構(gòu)、程序等，由甲乙雙方簽字。10.合同變更協(xié)議詳細(xì)要求和說(shuō)明：包括合同變更的內(nèi)容、生效日期等，由甲乙雙方簽字。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.委托人違約行為及責(zé)任認(rèn)定1.1未按時(shí)支付委托費(fèi)用責(zé)任認(rèn)定：委托人應(yīng)向受托人支付逾期付款的利息。示例：若委托人未在約定時(shí)間內(nèi)支付費(fèi)用，應(yīng)向受托人支付自逾期之日起按每日萬(wàn)分之五計(jì)算的利息。1.2提供虛假信息責(zé)任認(rèn)定：委托人應(yīng)對(duì)提供的信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)，若因提供虛假信息導(dǎo)致?lián)p失，委托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。示例：若因委托人提供的虛假醫(yī)療診斷導(dǎo)致賠償金計(jì)算錯(cuò)誤，委托人應(yīng)賠償受托人因此產(chǎn)生的額外費(fèi)用。2.受托人違約行為及責(zé)任認(rèn)定2.1未按時(shí)完成工傷認(rèn)定申請(qǐng)責(zé)任認(rèn)定：受托人應(yīng)承擔(dān)因延誤導(dǎo)致委托人損失的責(zé)任。示例：若受托人未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成工傷認(rèn)定申請(qǐng)，導(dǎo)致委托人無(wú)法及時(shí)獲得賠償，受托人應(yīng)賠償相應(yīng)損失。2.2違反保密條款責(zé)任認(rèn)定：受托人泄露保密信息，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。示例：若受托人泄露委托人的商業(yè)秘密，委托人可要求受托人賠償因其泄露造成的損失。3.第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定3.1未履行協(xié)議約定的職責(zé)責(zé)任認(rèn)定：第三方未履行協(xié)議約定的職責(zé)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。示例：若第三方未在約定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)估工作，委托人可要求第三方賠償相應(yīng)損失。3.2提供虛假評(píng)估結(jié)果責(zé)任認(rèn)定：第三方提供虛假評(píng)估結(jié)果，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。示例：若第三方提供的評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確，導(dǎo)致賠償金計(jì)算錯(cuò)誤，第三方應(yīng)賠償委托人因此產(chǎn)生的損失。工傷賠償授權(quán)委托書(shū)范例1本合同目錄一覽1.委托人及受托人基本信息1.1委托人姓名/名稱1.2委托人身份證號(hào)/營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)1.3受托人姓名/名稱1.4受托人身份證號(hào)/營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)2.委托事項(xiàng)2.1工傷認(rèn)定申請(qǐng)2.2賠償金申請(qǐng)2.3其他相關(guān)事項(xiàng)3.委托權(quán)限3.1受托人有權(quán)代為處理工傷認(rèn)定手續(xù)3.2受托人有權(quán)代為處理賠償金申請(qǐng)手續(xù)3.3受托人有權(quán)代為簽署相關(guān)文件4.委托期限4.1本委托書(shū)自簽署之日起生效4.2委托期限為：____年5.委托費(fèi)用5.1委托費(fèi)用總額為：____元5.2委托費(fèi)用支付方式：____6.保密條款6.1雙方對(duì)本合同內(nèi)容及委托事項(xiàng)負(fù)有保密義務(wù)6.2未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露合同內(nèi)容7.爭(zhēng)議解決7.1雙方因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決7.2如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟8.合同解除8.1.1委托人明確表示解除委托8.1.2受托人明確表示解除委托8.1.3因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行8.2合同解除后，雙方應(yīng)妥善處理剩余事宜9.其他約定9.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力9.2本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決10.合同簽署10.1委托人簽字/蓋章10.2受托人簽字/蓋章11.合同生效11.1本合同自雙方簽字/蓋章之日起生效12.合同附件12.1附件一：委托人身份證復(fù)印件12.2附件二：受托人身份證復(fù)印件12.3附件三：其他相關(guān)文件13.合同修改13.1本合同如有修改，應(yīng)以書(shū)面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字/蓋章確認(rèn)14.合同解除通知14.1一方解除合同，應(yīng)提前____天書(shū)面通知對(duì)方第一部分：合同如下：1.委托人及受托人基本信息1.1委托人姓名：1.2委托人身份證號(hào)：1101011990030765181.3受托人姓名：1.4受托人身份證號(hào)：1101011988020456782.委托事項(xiàng)2.1工傷認(rèn)定申請(qǐng)：受托人代為向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。2.2賠償金申請(qǐng)：受托人代為向用人單位或其社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出賠償金申請(qǐng)。2.3其他相關(guān)事項(xiàng)：受托人代為處理與工傷認(rèn)定及賠償金申請(qǐng)相關(guān)的所有事宜。3.委托權(quán)限3.1受托人有權(quán)代為處理工傷認(rèn)定手續(xù)，包括但不限于提交申請(qǐng)材料、跟進(jìn)審核進(jìn)度等。3.2受托人有權(quán)代為處理賠償金申請(qǐng)手續(xù)，包括但不限于提交申請(qǐng)材料、跟進(jìn)審核進(jìn)度、簽署相關(guān)文件等。3.3受托人有權(quán)代為簽署工傷認(rèn)定及賠償金申請(qǐng)過(guò)程中產(chǎn)生的所有文件。4.委托期限4.1本委托書(shū)自簽署之日起生效。4.2委托期限為：自簽署之日起一年。5.委托費(fèi)用5.1委托費(fèi)用總額為：人民幣五千元整。5.2委托費(fèi)用支付方式：受托人完成委托事項(xiàng)后，委托人應(yīng)支付委托費(fèi)用。6.保密條款6.1雙方對(duì)本合同內(nèi)容及委托事項(xiàng)負(fù)有保密義務(wù)。6.2未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露合同內(nèi)容。7.爭(zhēng)議解決7.1雙方因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。7.2如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。8.合同解除8.1.1委托人明確表示解除委托，并書(shū)面通知受托人。8.1.2受托人明確表示解除委托，并書(shū)面通知委托人。8.1.3因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行，雙方均無(wú)需承擔(dān)違約責(zé)任。8.2合同解除后，雙方應(yīng)妥善處理剩余事宜，包括但不限于：8.2.1受托人應(yīng)將已收集的相關(guān)材料及文件交付給委托人。8.2.2雙方應(yīng)相互結(jié)算，受托人應(yīng)退還尚未支付的委托費(fèi)用。9.其他約定9.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。9.2本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決，協(xié)商一致的內(nèi)容可作為合同的補(bǔ)充部分。10.合同簽署10.1委托人簽字/蓋章：10.2受托人簽字/蓋章：11.合同生效11.1本合同自雙方簽字/蓋章之日起生效。12.合同附件12.1附件一：委托人身份證復(fù)印件12.2附件二：受托人身份證復(fù)印件12.3附件三：工傷事故證明材料13.合同修改13.1本合同如有修改，應(yīng)以書(shū)面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字/蓋章確認(rèn)。13.2修改后的合同條款與本合同具有同等法律效力。14.合同解除通知14.1一方解除合同，應(yīng)提前三十天書(shū)面通知對(duì)方。14.2通知應(yīng)明確解除合同的原因，并附上相關(guān)證據(jù)材料。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1在履行本合同過(guò)程中，如需第三方介入，包括但不限于鑒定機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，雙方應(yīng)協(xié)商確定第三方。15.2第三方介入的目的是為了協(xié)助完成本合同項(xiàng)下的具體事務(wù)，如工傷鑒定、法律咨詢、醫(yī)療救治等。16.第三方責(zé)任16.1第三方的責(zé)任范圍應(yīng)限于其專業(yè)領(lǐng)域，即第三方在其專業(yè)范圍內(nèi)提供的服務(wù)和咨詢。16.2第三方在履行職責(zé)過(guò)程中產(chǎn)生的任何費(fèi)用，應(yīng)由委托人承擔(dān)。17.第三方責(zé)任限額17.1第三方的責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)其專業(yè)服務(wù)的性質(zhì)和可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)確定。17.2第三方的責(zé)任限額應(yīng)在合同中明確，如無(wú)約定，默認(rèn)為人民幣十萬(wàn)元整。18.第三方介入程序18.1雙方應(yīng)共同確定第三方介入的時(shí)間和方式。18.2第三方介入后，受托人應(yīng)向第三方提供必要的文件和信息，并協(xié)助第三方完成其職責(zé)。19.第三方權(quán)利19.1第三方有權(quán)要求委托人和受托人提供必要的協(xié)助和配合，包括但不限于提供文件、信息、場(chǎng)地等。19.2第三方有權(quán)根據(jù)其專業(yè)判斷提出建議或意見(jiàn)，委托人和受托人應(yīng)予以考慮。20.第三方與其他方的劃分說(shuō)明20.1第三方與委托人、受托人之間的法律關(guān)系由本合同約定，第三方不承擔(dān)委托人和受托人之間的合同責(zé)任。20.2第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如需與受托人或其他第三方進(jìn)行溝通，應(yīng)通過(guò)受托人進(jìn)行協(xié)調(diào)。20.3第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)委托人或受托人有違反法律法規(guī)的行為，有權(quán)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。21.第三方變更21.1如需更換第三方，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。21.2補(bǔ)充協(xié)議應(yīng)明確新的第三方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，以及變更后的合同條款。22.第三方介入的終止22.1第三方介入完成后，受托人應(yīng)向委托人報(bào)告工作成果，并提交相關(guān)文件。22.2第三方介入終止后，受托人應(yīng)將第三方提供的文件和信息歸檔保存。23.第三方介入的費(fèi)用23.1第三方介入的費(fèi)用由委托人承擔(dān)，具體費(fèi)用由雙方另行協(xié)商確定。23.2委托人應(yīng)在第三方介入前支付預(yù)付款，剩余費(fèi)用在第三方介入完成后支付。24.第三方介入的爭(zhēng)議解決24.1第三方介入過(guò)程中產(chǎn)生的爭(zhēng)議，應(yīng)由委托人和受托人協(xié)商解決。24.2如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第三方作為證人參與訴訟，不承擔(dān)訴訟責(zé)任。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.附件一：委托人身份證復(fù)印件要求：身份證復(fù)印件清晰，信息完整，復(fù)印件上需注明“與原件一致”字樣，并由委托人簽名或蓋章。2.附件二：受托人身份證復(fù)印件要求：身份證復(fù)印件清晰，信息完整，復(fù)印件上需注明“與原件一致”字樣，并由受托人簽名或蓋章。3.附件三：工傷事故證明材料要求：包括但不限于事故報(bào)告、醫(yī)療診斷證明、證人證言等，證明材料需真實(shí)有效。4.附件四：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表要求：按照當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障部門(mén)的要求填寫(xiě)，內(nèi)容完整，并由委托人或受托人簽名或蓋章。5.附件五：賠償金申請(qǐng)表要求：按照當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障部門(mén)的要求填寫(xiě)，內(nèi)容完整，并由委托人或受托人簽名或蓋章。6.附件六：第三方介入?yún)f(xié)議要求：明確第三方介入的目的、職責(zé)、費(fèi)用、期限等，并由雙方及第三方簽字或蓋章。7.附件七：第三方介入報(bào)告要求：第三方完成工作后，提交的報(bào)告應(yīng)包括工作內(nèi)容、結(jié)論、建議等，并由第三方簽字或蓋章。8.附件八：費(fèi)用支付憑證要求：包括但不限于銀行轉(zhuǎn)賬記錄、現(xiàn)金支付憑證等，證明委托人已支付相關(guān)費(fèi)用。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：委托人未按時(shí)支付委托費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定：委托人應(yīng)按照合同約定支付委托費(fèi)用，如逾期支付，應(yīng)向受托人支付滯納金，滯納金按每日萬(wàn)分之五計(jì)算。2.違約行為：受托人未按時(shí)完成委托事項(xiàng)。責(zé)任認(rèn)定：受托人應(yīng)按照合同約定完成委托事項(xiàng)，如未按時(shí)完成，應(yīng)向委托人支付違約金，違約金按委托費(fèi)用總額的10%計(jì)算。3.違約行為：第三方未按約定履行職責(zé)。責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)按照協(xié)議約定履行職責(zé)，如未履行或履行不當(dāng)，委托人和受托人可要求第三方承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。4.違約行為：委托人或受托人泄露合同內(nèi)容。責(zé)任認(rèn)定：委托人或受托人未經(jīng)對(duì)方同意泄露合同內(nèi)容，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于賠償對(duì)方損失、支付違約金等。5.違約行為：委托人或受托人違反保密條款。責(zé)任認(rèn)定：委托人或受托人違反保密條款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于賠償對(duì)方損失、支付違約金等。6.違約行為：一方違反合同解除條款。責(zé)任認(rèn)定：一方違反合同解除條款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于賠償對(duì)方損失、支付違約金等。工傷賠償授權(quán)委托書(shū)范例2本合同目錄一覽1.定義與解釋1.1術(shù)語(yǔ)定義1.2合同目的1.3適用法律2.當(dāng)事人信息2.1委托人信息2.2受托人信息2.3第三方信息（如有）3.委托事項(xiàng)3.1工傷認(rèn)定3.2賠償請(qǐng)求3.3法律訴訟3.4其他相關(guān)事務(wù)4.權(quán)限范圍4.1法律權(quán)限4.2行使權(quán)限的條件4.3權(quán)限限制5.委托期限5.1委托起始日期5.2委托終止日期5.3委托延期6.費(fèi)用與報(bào)酬6.1委托費(fèi)用6.2報(bào)酬計(jì)算方式6.3報(bào)酬支付時(shí)間6.4其他費(fèi)用承擔(dān)7.保密條款7.1保密信息定義7.2保密義務(wù)7.3保密信息的使用8.知識(shí)產(chǎn)權(quán)8.1委托事項(xiàng)產(chǎn)生的知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬8.2知識(shí)產(chǎn)權(quán)的使用8.3知識(shí)產(chǎn)權(quán)的保護(hù)9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)9.3爭(zhēng)議解決程序10.通知與送達(dá)10.1通知方式10.2送達(dá)地址10.3送達(dá)確認(rèn)11.不可抗力11.1不可抗力事件定義11.2不可抗力事件的處理11.3不可抗力事件的證明12.合同變更與解除12.1合同變更程序12.2合同解除條件12.3合同解除程序13.合同終止后的義務(wù)13.1委托事項(xiàng)的后續(xù)處理13.2費(fèi)用結(jié)算13.3其他義務(wù)14.合同附件與補(bǔ)充14.1附件一：委托授權(quán)書(shū)14.2附件二：其他相關(guān)文件14.3補(bǔ)充協(xié)議第一部分：合同如下：第一條定義與解釋1.1術(shù)語(yǔ)定義1.1.1“工傷”指在勞動(dòng)過(guò)程中，因工作原因受到的傷害。1.1.2“賠償”指因工傷所造成的經(jīng)濟(jì)損失、醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)等。1.1.3“委托人”指遭受工傷的勞動(dòng)者。1.1.4“受托人”指受委托人授權(quán)處理工傷賠償事宜的個(gè)人或機(jī)構(gòu)。1.1.5“第三方”指與工傷賠償事宜相關(guān)的其他個(gè)人或機(jī)構(gòu)。1.2合同目的本合同目的在于明確委托人授權(quán)受托人處理工傷賠償事宜的具體內(nèi)容、權(quán)限范圍、期限、費(fèi)用等，保障雙方權(quán)益。1.3適用法律本合同適用于中華人民共和國(guó)法律、法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定。第二條當(dāng)事人信息2.1委托人信息委托人姓名：（姓名）身份證號(hào)：（身份證號(hào)碼）聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話）2.2受托人信息受托人姓名：（姓名）身份證號(hào)：（身份證號(hào)碼）聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話）2.3第三方信息（如有）第三方姓名：（姓名）身份證號(hào)：（身份證號(hào)碼）聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話）第三條委托事項(xiàng)3.1工傷認(rèn)定受托人負(fù)責(zé)協(xié)助委托人辦理工傷認(rèn)定手續(xù)，收集相關(guān)證據(jù)，提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)。3.2賠償請(qǐng)求受托人負(fù)責(zé)代表委托人向用人單位或工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出賠償請(qǐng)求，包括但不限于經(jīng)濟(jì)損失、醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)等。3.3法律訴訟如需提起法律訴訟，受托人負(fù)責(zé)協(xié)助委托人進(jìn)行訴訟準(zhǔn)備，包括但不限于起訴、應(yīng)訴、調(diào)解等。3.4其他相關(guān)事務(wù)受托人負(fù)責(zé)處理與工傷賠償相關(guān)的其他事宜，包括但不限于溝通、協(xié)商、調(diào)解等。第四條權(quán)限范圍4.1法律權(quán)限受托人在本合同約定的范圍內(nèi)，有權(quán)以委托人的名義處理工傷賠償事宜。4.2行使權(quán)限的條件受托人行使權(quán)限時(shí)，應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)、政策規(guī)定，并確保委托人的合法權(quán)益。4.3權(quán)限限制受托人不得超出本合同約定的權(quán)限范圍，不得違反國(guó)家法律法規(guī)、政策規(guī)定。第五條委托期限5.1委托起始日期本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。5.2委托終止日期本合同有效期至工傷賠償事宜全部處理完畢之日止。5.3委托延期如需延長(zhǎng)委托期限，雙方應(yīng)另行協(xié)商一致，簽訂書(shū)面延期協(xié)議。第六條費(fèi)用與報(bào)酬6.1委托費(fèi)用委托費(fèi)用包括但不限于交通費(fèi)、通訊費(fèi)、郵寄費(fèi)等。6.2報(bào)酬計(jì)算方式受托人報(bào)酬按實(shí)際工作量和委托人認(rèn)可的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。6.3報(bào)酬支付時(shí)間受托人完成委托事項(xiàng)后，委托人應(yīng)在十個(gè)工作日內(nèi)支付報(bào)酬。6.4其他費(fèi)用承擔(dān)除本合同約定的費(fèi)用外，其他費(fèi)用由委托人承擔(dān)。第七條保密條款7.1保密信息定義保密信息指在本合同履行過(guò)程中，雙方所了解的涉及對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密或其他不宜公開(kāi)的信息。7.2保密義務(wù)雙方對(duì)本合同履行過(guò)程中所了解的保密信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。7.3保密信息的使用保密信息僅用于本合同目的，不得用于其他用途。第八條知識(shí)產(chǎn)權(quán)8.1委托事項(xiàng)產(chǎn)生的知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬委托事項(xiàng)過(guò)程中產(chǎn)生的任何知識(shí)產(chǎn)權(quán)，包括但不限于專利、商標(biāo)、著作權(quán)等，均歸委托人所有。8.2知識(shí)產(chǎn)權(quán)的使用受托人在處理委托事項(xiàng)時(shí)，可使用委托人擁有的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，但不得侵犯第三方知識(shí)產(chǎn)權(quán)。8.3知識(shí)產(chǎn)權(quán)的保護(hù)受托人應(yīng)采取措施保護(hù)委托人的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，如發(fā)現(xiàn)侵權(quán)行為，應(yīng)及時(shí)通知委托人并協(xié)助處理。第九條爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。9.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)如雙方同意，爭(zhēng)議也可提交仲裁委員會(huì)仲裁。9.3爭(zhēng)議解決程序爭(zhēng)議解決過(guò)程中，雙方應(yīng)積極配合，提供必要的證據(jù)和資料。第十條通知與送達(dá)10.1通知方式雙方間的通知可采用書(shū)面形式，通過(guò)郵寄、電子郵件、傳真等方式發(fā)送。10.2送達(dá)地址雙方的送達(dá)地址為合同中指定的地址。10.3送達(dá)確認(rèn)收件人應(yīng)在收到通知后三個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)收到。第十一條不可抗力11.1不可抗力事件定義不可抗力事件指自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等雙方無(wú)法預(yù)見(jiàn)、無(wú)法避免且無(wú)法克服的事件。11.2不可抗力事件的處理發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致本合同無(wú)法履行或履行困難的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，必要時(shí)可中止合同履行。11.3不可抗力事件的證明發(fā)生不可抗力事件，雙方應(yīng)提供相關(guān)證明材料。第十二條合同變更與解除12.1合同變更程序變更合同內(nèi)容，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并以書(shū)面形式簽訂變更協(xié)議。12.2合同解除條件a.合同一方嚴(yán)重違約；b.發(fā)生不可抗力事件，經(jīng)雙方協(xié)商無(wú)法繼續(xù)履行合同；c.法律法規(guī)變化，導(dǎo)致合同無(wú)法繼續(xù)履行。12.3合同解除程序解除合同，雙方應(yīng)提前三十日書(shū)面通知對(duì)方，并采取必要措施保護(hù)對(duì)方權(quán)益。第十三條合同終止后的義務(wù)13.1委托事項(xiàng)的后續(xù)處理13.2費(fèi)用結(jié)算合同終止后，雙方應(yīng)結(jié)清已發(fā)生的費(fèi)用。13.3其他義務(wù)雙方應(yīng)履行合同終止后的其他義務(wù)，包括但不限于保密、信息提供等。第十四條合同附件與補(bǔ)充14.1附件一：委托授權(quán)書(shū)本合同附件一為委托授權(quán)書(shū)，由委托人簽字（或蓋章）確認(rèn)。14.2附件二：其他相關(guān)文件本合同附件二包括但不限于醫(yī)療證明、工傷認(rèn)定書(shū)等，由雙方共同確認(rèn)。14.3補(bǔ)充協(xié)議如本合同未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方概念界定1.1第三方定義本合同所指第三方，包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、鑒定機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等，以及任何根據(jù)本合同約定參與委托事項(xiàng)處理的個(gè)人或組織。1.2第三方參與條件第三方參與本合同約定的委托事項(xiàng)處理，需經(jīng)甲乙雙方一致同意，并簽訂書(shū)面合作協(xié)議。第二條第三方責(zé)任限額2.1責(zé)任限額定義本合同所述責(zé)任限額，指第三方因違約、疏忽或侵權(quán)行為給甲乙雙方造成的損失，第三方應(yīng)承擔(dān)的最高賠償金額。2.2責(zé)任限額確定第三方責(zé)任限額由甲乙雙方在合作協(xié)議中約定，并作為本合同的附件。2.3責(zé)任限額調(diào)整如第三方責(zé)任限額在合同履行期間發(fā)生變化，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面調(diào)整協(xié)議。第三條第三方責(zé)權(quán)利3.1責(zé)任第三方應(yīng)按照合作協(xié)議和本合同約定，履行其職責(zé)，并對(duì)因其違約、疏忽或侵權(quán)行為造成的損失承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.2權(quán)利第三方有權(quán)根據(jù)合作協(xié)議和本合同約定，獲取其應(yīng)得的報(bào)酬，并享有相應(yīng)的權(quán)益。3.3利益第三方在參與本合同約定的委托事項(xiàng)處理過(guò)程中，有權(quán)獲得相關(guān)信息，并分享由此產(chǎn)生的利益。第四條第三方與其他各方的劃分說(shuō)明4.1職責(zé)劃分第三方在委托事項(xiàng)處理過(guò)程中，應(yīng)明確其職責(zé)范圍，并與甲乙雙方保持密切溝通，確保工作順利進(jìn)行。4.2信息共享第三方應(yīng)與甲乙雙方共享相關(guān)信息，包括但不限于工作進(jìn)展、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、問(wèn)題處理等。4.3責(zé)任歸屬第三方在委托事項(xiàng)處理過(guò)程中，如出現(xiàn)違約、疏忽或侵權(quán)行為，由第三方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第五條第三方介入時(shí)的額外條款5.1第三方介入程序a.甲乙雙方協(xié)商一致，確定第三方介入事宜；b.第三方與甲乙雙方簽訂合作協(xié)議；c.第三方開(kāi)始履行職責(zé)，甲乙雙方監(jiān)督第三方工作。5.2第三方介入費(fèi)用第三方介入本合同約定的委托事項(xiàng)處理，所產(chǎn)生的費(fèi)用由甲乙雙方根據(jù)合作協(xié)議約定承擔(dān)。5.3第三方介入期限第三方介入本合同約定的委托事項(xiàng)處理，期限由甲乙雙方在合作協(xié)議中約定。第六條第三方責(zé)任限額的明確6.1責(zé)任限額的約定a.第三方因違約、疏忽或侵權(quán)行為給甲乙雙方造成的損失；b.第三方應(yīng)承擔(dān)的最高賠償金額；c.責(zé)任限額的計(jì)算方式。6.2責(zé)任限額的調(diào)整如第三方責(zé)任限額在合同履行期間發(fā)生變化，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面調(diào)整協(xié)議。6.3責(zé)任限額的執(zhí)行第三方責(zé)任限額的執(zhí)行，由甲乙