種植牙合同協(xié)議書范本VIP

種植牙合同協(xié)議書范本

種植牙合同協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：________________法定代表人：________________乙方（患者）：姓名：______________________性別：______________________身份證號：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有種植牙需求，甲方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方進行種植牙相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.甲方為乙方提供全面的口腔檢查，以確定乙方口腔狀況是否適合種植牙手術(shù)，并制定個性化的種植牙治療方案。2.根據(jù)確定的治療方案，甲方為乙方實施種植牙手術(shù)，包括但不限于植入種植體、安裝基臺、牙冠等操作，確保手術(shù)符合醫(yī)療規(guī)范和標準。3.在種植牙手術(shù)后，甲方為乙方提供必要的術(shù)后護理指導(dǎo)、復(fù)診檢查等服務(wù)，以保障種植牙的正常使用和口腔健康。二、費用及支付方式1.費用明細-本次種植牙服務(wù)費用總計為人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包含口腔檢查費、種植體費、基臺費、牙冠費、手術(shù)費、麻醉費、術(shù)后護理費等與本次種植牙治療相關(guān)的所有費用。-若在治療過程中因乙方口腔狀況出現(xiàn)特殊情況，需要增加額外的治療項目或更換更高規(guī)格的材料，甲方應(yīng)提前告知乙方并說明費用情況，經(jīng)乙方書面同意后實施，新增費用由乙方另行支付。2.支付方式-乙方在簽訂本協(xié)議之日向甲方支付定金人民幣______元（大寫：______元整）。-在種植牙手術(shù)開始前，乙方應(yīng)將剩余費用人民幣______元（大寫：______元整）一次性支付給甲方。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-按照本協(xié)議約定向乙方收取服務(wù)費用。-根據(jù)乙方口腔實際情況和醫(yī)學標準制定、調(diào)整治療方案。2.義務(wù)-向乙方充分說明種植牙手術(shù)的相關(guān)情況，包括手術(shù)過程、風險、注意事項等，確保乙方在充分了解的基礎(chǔ)上做出決策。-配備具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)療人員為乙方提供服務(wù)，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和職業(yè)道德，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。-為乙方提供的種植體、基臺、牙冠等材料應(yīng)符合國家相關(guān)質(zhì)量標準，并向乙方提供材料的合格證明文件。-對乙方的個人信息和醫(yī)療資料嚴格保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)了解種植牙手術(shù)的相關(guān)信息，要求甲方對疑問進行解釋說明。-在符合醫(yī)療規(guī)范的前提下，有權(quán)對治療方案提出意見和建議。-獲得甲方提供的符合質(zhì)量標準的種植牙服務(wù)。2.義務(wù)-向甲方如實提供個人健康狀況、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報。-按照甲方要求進行各項檢查和準備工作，積極配合甲方的治療安排。-遵守甲方的各項規(guī)章制度和診療秩序，按時支付服務(wù)費用。-嚴格按照甲方的術(shù)后護理指導(dǎo)進行口腔護理和保養(yǎng)，按時復(fù)診。四、醫(yī)療風險與責任1.甲方應(yīng)向乙方充分說明種植牙手術(shù)可能存在的風險，包括但不限于出血、感染、種植體松動或脫落、神經(jīng)損傷、鄰牙損傷等。盡管甲方將盡最大努力降低風險發(fā)生的可能性，但由于個體差異和醫(yī)學的不確定性，仍可能出現(xiàn)一些不可預(yù)見的情況。2.若因甲方醫(yī)療過錯導(dǎo)致乙方在種植牙手術(shù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任和賠償責任。3.若因乙方自身原因（如未如實告知健康狀況、不遵守術(shù)后護理指導(dǎo)、不按時復(fù)診等）導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果，責任由乙方自行承擔。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間、質(zhì)量標準為乙方提供服務(wù)，每逾期一天，應(yīng)按照服務(wù)費用總額的______%向乙方支付違約金；若因甲方原因?qū)е乱曳皆馐苋松頁p害或其他損失的，甲方應(yīng)依法承擔賠償責任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定按時支付費用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金；若乙方逾期支付費用超過______天，甲方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求乙方承擔因此給甲方造成的損失。六、保密條款雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________