藥害補(bǔ)償協(xié)議書

藥害補(bǔ)償協(xié)議書?甲方（補(bǔ)償方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受償方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方因使用甲方提供的[藥品名稱]（以下簡(jiǎn)稱"涉案藥品"）出現(xiàn)藥害反應(yīng)，給乙方的身體健康造成了損害?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方對(duì)乙方進(jìn)行藥害補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、涉案藥品詳細(xì)情況1.藥品名稱：[具體藥品名稱]2.生產(chǎn)廠家：[生產(chǎn)廠家名稱]3.藥品規(guī)格：[詳細(xì)規(guī)格描述]4.藥品批準(zhǔn)文號(hào)：[批準(zhǔn)文號(hào)]5.藥品購入渠道：乙方于[購買日期]，通過[購買渠道，如醫(yī)院藥房、藥店等]購買了涉案藥品。6.藥品使用情況：乙方按照[醫(yī)囑或藥品說明書規(guī)定的用法用量]，于[開始使用日期]開始使用涉案藥品，至[停止使用日期]停止使用，使用周期為[X]天。二、藥害反應(yīng)具體情況1.出現(xiàn)藥害反應(yīng)的時(shí)間：乙方在使用涉案藥品后的第[X]天，開始出現(xiàn)[具體癥狀，如皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、頭暈等]等不適癥狀。2.癥狀持續(xù)時(shí)間：藥害反應(yīng)癥狀持續(xù)了[X]天，在此期間，乙方的身體狀況受到了較大影響，正常生活和工作受到干擾。3.就醫(yī)診斷情況：乙方于[首次就醫(yī)日期]前往[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，確認(rèn)乙方的不適癥狀系由使用涉案藥品引起的藥害反應(yīng)所致。診斷結(jié)果為[具體診斷結(jié)論，如藥物性皮炎、藥物性胃炎等]。此后，乙方又多次前往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用[X]元，具體費(fèi)用明細(xì)見附件《醫(yī)療費(fèi)用清單》。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與藥害反應(yīng)相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，包括但不限于病歷、診斷證明、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用清單等。對(duì)乙方提出的補(bǔ)償要求進(jìn)行合理審查，有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況提出異議或協(xié)商調(diào)整補(bǔ)償方案。2.義務(wù)承擔(dān)因涉案藥品導(dǎo)致乙方藥害反應(yīng)的補(bǔ)償責(zé)任。按照本協(xié)議約定的方式和期限向乙方支付補(bǔ)償款項(xiàng)。積極協(xié)助乙方處理與藥害反應(yīng)相關(guān)的事宜，包括但不限于提供必要的證明文件、配合乙方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付藥害補(bǔ)償款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方承擔(dān)因藥害反應(yīng)給乙方造成的合理損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等。在協(xié)議履行過程中，有權(quán)對(duì)甲方的行為進(jìn)行監(jiān)督，要求甲方按照協(xié)議約定履行義務(wù)。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述藥害反應(yīng)的發(fā)生過程、癥狀表現(xiàn)及治療情況，提供真實(shí)、有效的相關(guān)資料。積極配合甲方處理藥害補(bǔ)償事宜，包括但不限于簽署相關(guān)文件、接受甲方的詢問等。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療，采取合理措施促進(jìn)身體恢復(fù)。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自中斷治療或采取其他可能影響補(bǔ)償金額確定的行為。四、補(bǔ)償內(nèi)容及方式（一）補(bǔ)償內(nèi)容1.醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償：甲方同意補(bǔ)償乙方因藥害反應(yīng)產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用以乙方提供的合法有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)為準(zhǔn)，具體明細(xì)見附件《醫(yī)療費(fèi)用清單》。2.誤工費(fèi)補(bǔ)償：根據(jù)乙方的誤工情況，甲方補(bǔ)償乙方誤工費(fèi)人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供所在單位出具的誤工證明，包括誤工時(shí)間、月工資收入等信息。誤工時(shí)間根據(jù)乙方的實(shí)際休假天數(shù)及醫(yī)院建議的休息時(shí)間確定。3.護(hù)理費(fèi)補(bǔ)償：考慮到乙方因藥害反應(yīng)需要護(hù)理，甲方補(bǔ)償乙方護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，護(hù)理期限根據(jù)乙方的實(shí)際需要確定。4.營養(yǎng)費(fèi)補(bǔ)償：甲方補(bǔ)償乙方營養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元。營養(yǎng)費(fèi)根據(jù)乙方的身體受損情況及醫(yī)生的建議確定，用于補(bǔ)充乙方因藥害反應(yīng)導(dǎo)致的營養(yǎng)缺失。5.交通費(fèi)補(bǔ)償：甲方補(bǔ)償乙方因就醫(yī)及處理藥害補(bǔ)償事宜產(chǎn)生的交通費(fèi)人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供與就醫(yī)及處理事宜相關(guān)的交通票據(jù)，票據(jù)時(shí)間應(yīng)與實(shí)際發(fā)生時(shí)間相符。以上各項(xiàng)補(bǔ)償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元（大寫：______________________元整）。（二）補(bǔ)償方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將補(bǔ)償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付補(bǔ)償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部補(bǔ)償款項(xiàng)及違約金。2.若甲方提供的涉案藥品存在質(zhì)量問題或其他違反法律法規(guī)規(guī)定的情形，導(dǎo)致乙方藥害反應(yīng)加重或產(chǎn)生其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并按照本協(xié)議補(bǔ)償金額的[X%]向乙方支付額外的賠償金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假資料或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致甲方對(duì)藥害反應(yīng)情況及補(bǔ)償金額產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部補(bǔ)償款項(xiàng)，并按照本協(xié)議補(bǔ)償金額的[X%]向甲方支付違約金。給甲方造成其他損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定的義務(wù)，如擅自中斷治療、拒絕配合甲方處理事宜等，導(dǎo)致補(bǔ)償金額無法準(zhǔn)確確定或增加甲方損失的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，并按照本協(xié)議補(bǔ)償金額的[X%]向甲方支付違約金。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。若補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：______________________