一例射頻消融術(shù)后并發(fā)心包填塞患者的護理查房

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救死扶傷PART一例射頻消融術(shù)后并發(fā)心包填塞患者的護理查房山西白求恩醫(yī)院同濟山西醫(yī)院匯報人：王小文呂紅星史雅玲衛(wèi)亮亮羅曉清孫靜指導(dǎo)：史秀山心血管內(nèi)科一病區(qū)格物窮理救死扶

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救死扶傷思

考1.心包填塞在我科常發(fā)生于什么情況下？2.心包填塞典型的癥狀有哪些？3.急性心包填塞發(fā)生后，護士應(yīng)該怎么做？格物窮理救死扶

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救死扶傷

急性心包填塞是心臟介入診療手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，臨床發(fā)生率為0.1%--0.8%。在射頻消融手術(shù)的研究中，心包填塞的發(fā)生率為0.84%。2023年我科介入治療已達7000余例，其中射頻消融術(shù)374例。查房背景陳耀龍，楊克虎，王小欽，等中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2022，102（10）：697-703.格物窮理救死扶

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救死扶傷PART1病例介紹查房背景

隨著心臟介入診療患者的增加，針對術(shù)中急性心包填塞的有序高效急救與護理，愈顯重要。如何做到早期識別、快速反應(yīng)、精準(zhǔn)判斷、醫(yī)護團隊緊密協(xié)調(diào)配合，是急性心包填塞成功救治的重中之重。格物窮理救死扶

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救死扶傷

層級

目標(biāo)N0N1N2N3心包填塞的發(fā)生原因√√√√心包填塞的典型癥狀（與迷走神經(jīng)反射的鑒別）√√√發(fā)生心包填塞的搶救護理√√√√學(xué)習(xí)目標(biāo)格物窮理救死扶

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救死扶傷PART1

目

錄124

相關(guān)知識

病歷介紹

健康指導(dǎo)及總結(jié)5

護理診斷及措施3

護理評估格物窮理救死扶

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救死扶傷PART1相關(guān)知識—心包填塞格物窮理救死扶

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救死扶傷目錄CONTENTS010204定義

發(fā)生原因搶救配合（重點）03臨床表現(xiàn)（難點）格物窮理救死扶

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救死扶傷定

義

心包腔內(nèi)液體增長的速度過快或積液量過大時，壓迫心臟而限制心室舒張及血液充盈的現(xiàn)象。心包為一包裹心臟及出入心臟大血管根部的囊樣結(jié)構(gòu)。心包腔是指壁層心包和心臟表面的臟層心包之間的間隙。正常心包腔內(nèi)有少量淡黃色液體濕潤著心臟表面。格物窮理救死扶

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救死扶傷發(fā)生原因過量抗凝劑的應(yīng)用慢性腎衰竭主動脈夾層或冠狀動脈瘤破裂引起心包填塞的原因心包或心臟大血管的外傷破裂出血心包腫瘤感染急性心肌梗死心包炎結(jié)締組織病心臟的介入治療藥物的不良反應(yīng)格物窮理救死扶

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救死扶傷定

義030201超緊急（VUP）：需要3-4分鐘內(nèi)，立即解除心包填塞；(數(shù)分鐘內(nèi)血壓急劇下降、意識喪失、甚至心臟停搏）相對緊急(RUP)：需要3-4小時鐘內(nèi)，心包穿刺緩解心包填塞；(血壓明顯下降，變化相對緩慢，平均壓高于60mmHg，意識清醒）一般緊急(GUP)：需要30-40分鐘內(nèi)，快速緩解心包填塞；(血壓嚴重下降，平均壓低于60mmHg，煩躁不安，意識尚清醒）臨床情況分類格物窮理救死扶

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救死扶傷PCI手術(shù)（經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)）射頻消融術(shù)心臟起搏器植入術(shù)部分外周介入操作介入相關(guān)心臟填塞的常見原因常見原因格物窮理救死扶

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救死扶傷冠狀靜脈竇破裂心肌穿孔射頻消融術(shù)發(fā)生原因射頻消融導(dǎo)管局限性

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救死扶傷冠狀靜脈竇破裂心肌穿孔

冠狀靜脈竇壁薄，置入冠狀靜脈竇電極時動作粗暴或插入過深，導(dǎo)管張力過大都會引起靜脈竇破裂出現(xiàn)填塞。射頻消融術(shù)發(fā)生原因心臟前面觀心臟背面觀

心臟的靜脈在左心背面交匯融合形成一個大型的靜脈回流裝置——冠狀靜脈竇。冠狀靜脈竇位于左心房和左心室之間，橫隔冠狀溝背面或心臟后面。冠狀靜脈竇向右心房的開口約有小指頭大小，標(biāo)側(cè)電極可以很輕松的插入進去。標(biāo)側(cè)電極通常是多極電極，可以同時記錄不同部位心房的電活動。如冠狀靜脈竇口附近記錄的電活動表示右心房低位電活動，而電極繼續(xù)通過冠狀靜脈竇向左延伸則將記錄左心房的電活動。格物窮理救死扶

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救死扶傷臨床表現(xiàn)---癥狀與迷走神經(jīng)反射相似

術(shù)后突發(fā)胸悶、胸痛、煩躁、面色蒼白、大汗淋漓、呼吸困難、進行性血壓下降、表情淡漠、一過性意識喪失、甚至急性循環(huán)衰竭心源性休克等

。

胸悶、憋氣心前區(qū)不適是首發(fā)癥狀，心率進行性減慢＜50次／分；血壓迅速下降＜90／60mmHg；全身出冷汗、面色蒼白、皮膚濕冷、惡心、嘔吐。誘發(fā)因素：精神緊張；血容量不足；疼痛；空腔臟器擴張刺激等。格物窮理救死扶

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救死扶傷Beck三聯(lián)癥

動脈壓下降

尤其是收縮壓下降

心率增快

心音弱而遙遠體循環(huán)靜脈增強

頸靜脈怒張臨床表現(xiàn)---體征格物窮理救死扶

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救死扶傷臨床表現(xiàn)---體征

①心臟被填塞時，橈動脈搏動呈吸氣的時候減弱或消失，呼氣的時候恢復(fù)，稱為：奇脈。

②脈搏快速而細弱，血壓下降等。心包填塞征格物窮理救死扶

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救死扶傷X線檢查超聲心動圖診斷心臟填塞最有效、最敏感檢查方法（首選）診斷標(biāo)準(zhǔn)

心影向兩側(cè)增大呈燒瓶狀，心臟搏動減弱或消失；肺部無明顯充血而心影顯著增大是診斷心包積液的有力證據(jù)，可與心力衰竭相鑒別。格物窮理救死扶

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救死扶傷處理措施心包穿刺引流是解除心臟填塞最簡單、有效的手段。外科手術(shù)治療快速靜脈輸注生理鹽水?dāng)U充血容量格物窮理救死扶

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救死扶傷搶救與配合心包穿刺用物準(zhǔn)備搶救物品準(zhǔn)備自體血回輸?shù)臏?zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備取合適體位病人勿咳嗽或移動身體密切觀察病情變化嚴格無菌操作觀察心包置管長度注意抽液量、性質(zhì)正確識別心包填塞密切關(guān)注血壓，心率，心律、呼吸、血氧飽和度變化重視患者主訴心理疏導(dǎo)，緩解焦慮、恐懼心理，利于急救治療與護理操作時緊湊，忙而不亂持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測病情和生命體征。引流管固定穩(wěn)妥，班班交班勿使引流管牽拉過緊、扭曲、受壓引流管位置需低于胸腔觀察穿刺部位有無滲血滲液情況等嚴密觀察病情做好心理護理穿刺前準(zhǔn)備穿刺中配合穿刺后護理

中國心血管健康聯(lián)盟心血管病護技培訓(xùn)中心專家委員會.心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞急救與護理專家共識[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2022,30(9):644-652.格物窮理救死扶

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救死扶傷知識拓展——毀損肺定義是指肺葉或一側(cè)全肺全部毀損，由于肺結(jié)核或肺部嚴重反復(fù)感染等引起的肺組織的慢性纖維性病變。隨著疾病的發(fā)展逐漸向纖維化和癜痕化演變，造成肺組織的廣泛性破壞，使該肺的功能不可逆性喪失，因此即使將肺部感染灶治愈后，肺的結(jié)構(gòu)和功能也無法恢復(fù)。病因許多因素都可導(dǎo)致毀損肺的出現(xiàn)，其中由結(jié)核桿菌引起的肺結(jié)核是導(dǎo)致毀損肺的一個重要原因。胸部X線及CT檢查是診斷毀損肺的重要的檢查手段。胸部X線主要改變是兩肺彌漫性廣泛陰影伴多發(fā)性空洞，有時可見大空洞，病灶分布范圍廣泛，多葉、多段受累，往往肺氣腫、肺大皰、支氣管擴張或狹窄，繼發(fā)性肺纖維化，肺實變并存。其他改變視原發(fā)病而異。肺結(jié)核病人往往可見縱隔移位，膈肌抬高，氣管向患側(cè)移位。影像格物窮理救死扶

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救死扶傷知識拓展如何對左側(cè)旁道進行導(dǎo)管射頻消融治療？

附加在二尖瓣環(huán)上的旁道稱為左側(cè)旁道。消融左側(cè)旁道必須能到達二尖瓣環(huán)。

臨床上有兩種途徑可到達二尖瓣環(huán)。一種是經(jīng)過股動脈逆行跨主動脈瓣將導(dǎo)管送入左心室，然后彎曲導(dǎo)管夠及二尖瓣環(huán)；另一種是經(jīng)股靜脈到達右心房，穿刺房間隔到達左心房后將導(dǎo)管直接放在二尖瓣環(huán)上。二尖瓣格物窮理救死扶

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救死扶傷知識拓展

后間隔旁道偏外膜

后間隔旁道：

后間隔區(qū)域附近包括了房室結(jié)﹣希氏束、左右室交界、冠狀竇口、心中靜脈等多個解剖結(jié)構(gòu)，復(fù)雜多樣，給射頻消融手術(shù)創(chuàng)造了諸多困難。

旁道在心室入口位于冠狀竇口附近三尖瓣環(huán)者屬右后間隔旁道，而位于冠狀竇近段（<1.5cm）二尖瓣環(huán)心室側(cè)心內(nèi)膜下或位于冠狀竇近段及心中靜脈附近的心外膜下旁路屬左后間隔旁道。

冠狀靜脈竇在右心房內(nèi)的開口，稱為冠狀靜脈竇口，大致位于下腔靜脈和右房室口之間的位置。格物窮理救死扶

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救死扶傷知識拓展

冠狀靜脈竇是心壁靜脈血回血的主要入口，位于心后面的冠狀溝內(nèi)，從心臟的小靜脈、中靜脈和大靜脈接收血液，然后把心臟的靜脈血返回到右心房。

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救死扶傷知識拓展格物窮理救死扶

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救死扶傷PART2病歷介紹格物窮理救死扶

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救死扶傷病歷介紹

：患者,王××,男,63歲,主因“心悸5年”于2月29日門診入院。

:1.2024年1月因急性心肌梗死于我院行急診PCI術(shù)示：LAD中

段90%狹窄，LCX遠端80%狹窄，各置入一枚支架。

2.慢性胃炎，肺氣腫，肝左葉囊腫，左側(cè)膈肌異常抬高。

:患者5年前體檢發(fā)現(xiàn)心室預(yù)激，間斷心悸不適，擬行射頻消

融術(shù)?；举Y料既往史現(xiàn)病史格物窮理救死扶

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救死扶傷病歷介紹

：家族中無類似疾病，否認遺傳，免疫性，精神類疾病。

：有吸煙史，10支/日，30年。

：T:36.3°，P:72次/分，BP：127/79mmHg,R:17次/分。家族史個人史生命體征格物窮理救死扶

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救死扶傷病歷介紹1、

心室預(yù)激2、

陳舊性心肌梗死3、

冠狀動脈支架植入術(shù)后

4、

慢性胃炎5、

肺氣腫6、

肝左葉囊腫7、

左側(cè)膈肌異常抬高入院診斷：格物窮理救死扶

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救死扶傷病歷介紹HT報告：預(yù)激心電圖：輔助檢查格物窮理救死扶

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救死扶傷病歷介紹

3月5日在局部麻醉方式下行心電生理檢查、心

臟射頻消融術(shù)介入治療：格物窮理救死扶

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救死扶傷搶救經(jīng)過3.516：400患者術(shù)后返回病房，訴：“胸痛伴冷汗”，P:85次/分，BP：79/57mmHgP:40次/分BP：70/55mmHg吸氧5L/min患者意識模糊,大小便失禁阿托品,去甲腎上腺素,異丙腎上腺素，多巴胺持續(xù)給藥床旁心超提示：心包填塞，植入心包引流管，引流出600ml血性液體3.516：453.517：203.517：403.519：10植入CVC，持續(xù)予搶救藥物輸注P:75次/分，BP：110/60mmHg患者清醒，排小便困難，予留置尿管去白懸浮紅細胞2U輸注轉(zhuǎn)CCUP:85次/分BP110/75mmHg輸注冰凍血漿400ml3.520:003.523:00格物窮理救死扶

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救死扶傷輔助檢查日期/項目白細胞血紅蛋白2.295.31533.610.81353.96.21243.135.7123

日期

項目2.293.5-113.14心包積液無少量無心臟超聲:拔除心包引流管格物窮理救死扶

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救死扶傷輔助檢查毀損肺1.左側(cè)膈肌異常抬高，左肺上葉尖后段及前段未見明確顯示，術(shù)后？2.左肺上葉多發(fā)陳舊病灶；3.左肺背側(cè)墜積性改變；4.雙肺支氣管炎，雙肺肺氣腫。胸部CT：格物窮理救死扶

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救死扶傷輔助檢查

毀損肺格物窮理救死扶

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救死扶傷抗凝依諾肝素鈉注射液5000AxaIU

Q12h抗血小板聚集吲哚布芬片0.1g

BID硫酸氫氯吡格雷片75mg

QD擴血管單硝酸異山梨酯緩釋片40mg

QD調(diào)脂穩(wěn)斑阿托伐他汀鈣片20mg

QN護胃泮托拉唑鈉腸溶膠囊

40mg

QD抗感染頭孢呋辛鈉

1.5g

BID

調(diào)節(jié)腸道菌群酪酸梭菌活菌膠囊1.36g

TID安神助眠復(fù)方棗仁膠囊1粒

就寢時藥物治療格物窮理救死扶

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救死扶傷PART病例介紹組織討論問題1.如何早期識別心包填塞？2.心包填塞后搶救及配合格物窮理救死扶

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救死扶傷PART3護理評估格物窮理救死扶

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救死扶傷PART2

既往有PCI術(shù)后，慢性胃炎，肺氣腫，肝左葉囊腫，左側(cè)膈肌異常抬高，5年前體檢發(fā)現(xiàn)心室預(yù)激，間斷心悸不適。入院評估：心情溫度評分：3分（入睡困難經(jīng)常出現(xiàn)但可以忍受護理評估（術(shù)前）格物窮理救死扶

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救死扶傷護理評估2護理評估（術(shù)后）評估內(nèi)容指標(biāo)癥狀意識模糊，面色蒼白，出冷汗生命體征血壓:70/55mmhg,心率：40-50次/分檢查床旁心臟超聲：心包填塞檢驗白細胞：10.8↑中性粒細胞：8.6↑風(fēng)險評估ADL評分：5重度依賴跌倒評分：35中度危險壓瘡評分：17輕度風(fēng)險疼痛評分：3輕度疼痛心情溫度：5分管路滑脫：高危格物窮理救死扶

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救死扶傷PART4護理診斷及措施格物窮理救死扶

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救死扶傷術(shù)前護理診斷術(shù)前護理診斷有心輸出量減少的風(fēng)險睡眠形態(tài)紊亂診斷依據(jù)：患者5年前體檢發(fā)現(xiàn)心室預(yù)激，間斷心悸不適。診斷依據(jù)：格物窮理救死扶

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救死扶傷護理診斷及措施PART3術(shù)后護理診斷1.心輸出量減少2.組織灌注不足

3.疼痛1.活動無耐力2.有管路滑脫，堵塞的風(fēng)險3.恐懼，焦慮4.有感染的風(fēng)險1.便秘2.知識缺乏首優(yōu)中優(yōu)次優(yōu)格物窮理救死扶

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救死扶傷1.心輸出量減少與射頻消融術(shù)后導(dǎo)致心包填塞大量心包積液有關(guān)首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題診斷依據(jù)

癥狀:胸痛，出冷汗

生命體征：血壓70/55mmHg，心率40次/分床旁心臟超聲提示：心包填塞格物窮理救死扶

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救死扶傷護理診斷及措施PART3護理目標(biāo)護理措施護理評價發(fā)生心包填塞時護士能及時發(fā)現(xiàn)并給予處理1.立即予心電、血壓、血氧飽和監(jiān)測；2.建立至少2條靜脈通路,遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給藥；3.鼻塞吸氧5-8L/min；4.配合醫(yī)生心包穿刺（抽出600ml暗紅色液體）；5.交叉配血，遵醫(yī)囑及時輸血；6.觀察胸痛、出冷汗等癥狀是否改善，如癥狀無明顯緩解或加重，要及時配合醫(yī)生處置；7.除顫儀、搶救車處于完好備用狀態(tài)?；颊甙l(fā)生心包填塞時，可及時發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生置入心包引流管，解除心包填塞癥狀。1.心輸出量減少與射頻消融術(shù)后導(dǎo)致心包填塞大量心包積液有關(guān)首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題格物窮理救死扶

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救死扶傷介入術(shù)中突發(fā)急性心臟填塞需要自體血回輸評估護士（1）評估患者生命體征，病情變化，意識狀態(tài)，檢查靜脈通路是否通暢；（2）做好患者解釋工作，取得配合操作前準(zhǔn)備護士：協(xié)助醫(yī)師對心包穿刺部位皮膚消毒、鋪巾操作程序:(1)護士將所需一次性無菌物品置于無菌操作臺(2)醫(yī)師對一次性簡易血液過濾器進行鹽水沖洗排氣并連接于動脈鞘管(3)醫(yī)師行心包穿刺(4)穿刺成功后置入中心靜脈置管:(5)連接三通、中心靜脈置管、50ml注射器，延長管及鹽水(6)將延長管與預(yù)沖洗后的一次性簡易血液過濾器進行連接(7)根據(jù)心包積液的量通過控制三通完成血液的自體回輸(8)在患者生命體征平穩(wěn)后，固定中心靜脈置管并用無菌貼膜覆蓋(9)護士準(zhǔn)確記錄回輸血量及患者病情變化、生命體征(10)回輸完畢后用鹽水沖洗管路醫(yī)師：根據(jù)患者生命體征變化及心包積液的情況進行穿刺技師：準(zhǔn)備全血活化凝血時間測試儀及搶救設(shè)備護士：物品準(zhǔn)備包括穿刺針、動脈鞘、豬尾導(dǎo)管或雙腔中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)絲、50ml注射器、三通、延長管、縫合針線、一次性簡易血液過濾器、無菌貼膜首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題格物窮理救死扶

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救死扶傷護理診斷及措施32.組織灌注不足與心包填塞導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降有關(guān)首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題診斷依據(jù)

癥狀：意識模糊、面色蒼白、出冷汗，血壓79/87mmHg，心率40-55次/分格物窮理救死扶

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救死扶傷護理診斷及措施PART32.組織灌注不足與心包填塞導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降有關(guān)首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題護理目標(biāo)護理措施護理評價患者生命體征平穩(wěn)、尿量正常。1.密切監(jiān)測生命體征及病情變化；2.觀察患者神志、意識，皮溫及末梢循環(huán)；3..迅速建立靜脈通路（置入cvc)，進行快速補液升高灌注壓，遵醫(yī)囑給予多巴胺，去甲腎上腺素升壓治療，保證重要臟器供血；4.交叉配血，遵醫(yī)囑及時輸血，輸注2U去白細胞懸浮紅細胞和400ml冰凍血漿；5.留置尿管，觀察尿量的變化；6.除顫儀、搶救車處于完好備用狀態(tài)?；颊哐獕壕S持在101/63mmHg左右，心率65次/分左右，尿量正常。格物窮理救死扶

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救死扶傷護理診斷及措施3.疼痛

與心包填塞、心包穿刺引流管有關(guān)首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題診斷依據(jù)3.5患者術(shù)畢返回病房訴：“胸痛”2.3.10患者訴：“心包引流管穿刺處疼痛”予以疼痛評分：3分格物窮理救死扶

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救死扶傷護理診斷及措施首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題護理目標(biāo)護理措施護理評價患者疼痛緩解，疼痛評分為0分1.密切觀察病情變化，心電監(jiān)護；2.及時予心包穿刺，解除心包填塞。3.每日評估患者疼痛部位，性質(zhì)，持續(xù)時間及伴隨癥狀等；4.臥床休息，安撫患者，做好患者生活護理；5..做好心包引流管護理，更換貼膜時應(yīng)動作輕柔?；颊甙纬陌鞴芎?，疼痛評分由3分降為0分。3.疼痛與心包填塞、心包穿刺引流管有關(guān)格物窮理救死扶

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救死扶傷首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題診斷依據(jù)1.活動無耐力：與疼痛，心輸出量減少有關(guān)2月29日ADL評分：100分3月5日ADL評分：5分格物窮理救死扶

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救死扶傷護理診斷及措施PART3護理目標(biāo)護理措施護理評價活動耐力提高1.絕對臥床休息，協(xié)助病人生活護理；2.被動活動四肢，防止深靜脈血栓；3.保持口腔清潔衛(wèi)生，床鋪整潔平整；4.病情平穩(wěn)后合理安排休息活動時間（從床上活動逐漸過渡到坐/站/病房內(nèi)行走，出現(xiàn)疲倦時停止）。ADL評分：入院：100分病情變化時：5分好轉(zhuǎn)后：40分出院：95分首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題1.活動無耐力：與疼痛，心輸出量減少有關(guān)格物窮理救死扶

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救死扶傷護理診斷及措施首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題2.有管路滑脫、堵塞的風(fēng)險與留置心包引流管、留置CVC、留置尿管有關(guān)診斷依據(jù)3月5日發(fā)生病情變化時留置心包引流管，尿管，CVC管。格物窮理救死扶

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救死扶傷護理診斷及措施3首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題2.有管路滑脫、堵塞的風(fēng)險與留置心包引流管、留置CVC、留置尿管有關(guān)護理目標(biāo)護理措施護理評價患者住院期間發(fā)生管路滑脫、堵塞能及時發(fā)現(xiàn)并對癥處理1.各管路妥善固定，保持通暢，班班交接（導(dǎo)管刻度）；2.每日評估留置管路的必要性；3.觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色，如有異常，及時通知醫(yī)師對癥處理；4.勿使引流管牽拉過緊、扭曲、受壓；5.嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作及手衛(wèi)生?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生管路滑脫、于3.6拔除尿管，3.8拔除cvc，3.11心包引流管出現(xiàn)堵塞，3.14拔除。格物窮理救死扶

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救死扶傷護理診斷及措施首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題

在護理過程中，我們有哪些不足？格物窮理救死扶

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救死扶傷護理診斷及措施3首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題主題內(nèi)容引流管選擇1.應(yīng)插入豬尾導(dǎo)管，緊急心包穿刺時可以使用標(biāo)準(zhǔn)的7F中心靜脈導(dǎo)管（目前臨床應(yīng)用最普遍的心包引流管）穿刺口護理2.用縫線將引流管固定在胸壁上,穿刺口予無菌輔料覆蓋,建議每72小時徹底更換一次敷料,防止感染。3.在導(dǎo)管和抽吸注射器之間放置一個三通旋塞，以幫助連續(xù)抽吸,同時保持無菌;初次抽吸后,保持導(dǎo)管與無菌閉式引流系統(tǒng)連接;不要使用連續(xù)的負高壓系統(tǒng)或真空容器;避免持續(xù)引流，因為持續(xù)引流導(dǎo)管阻塞率高。

引流量控制4.大量積液的急性引流建議限制在500ml以內(nèi),然后有控制地緩慢引流剩余的積液。5.采用無菌技術(shù),通常每4~6小時或根據(jù)臨床指標(biāo)間歇性地通過三通旋塞抽吸心包積液。 6.引流量每4小時監(jiān)測1次,引流容器應(yīng)在每次換班或必要時無菌排空。沖封管

7.不建議使用持續(xù)引流,以防止堵管。在每次抽液結(jié)束時,用無菌等滲鹽水沖洗導(dǎo)管,以保持通暢。積液為血性、膿性或含纖維素較多的滲出物時,先用生理鹽水沖管,再用25~30U/ml肝素鹽水1~2ml封管;若積液為清亮的漏出物,直接用生理鹽水沖管即可。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分阻塞時,可用生理鹽水反復(fù)沖管,若效果不佳可采用肝素鹽水反復(fù)沖管。觀察及記錄要點8.建議記錄生命體征、用藥情況、疼痛或焦慮等不適的感覺,記錄心包液的量、顏色、性質(zhì)及并發(fā)癥。9.留置心包引流管的兩個潛在問題是導(dǎo)管堵塞和感染;對置管后出現(xiàn)不明原因高熱者(>39℃)，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，立即拔除導(dǎo)管,對導(dǎo)管末端作細菌培養(yǎng)，并加用抗生素。拔管指征及護理10.建議進行長時間的心包引流,直到間歇性心包抽吸(每4~6小時)獲得的積液<25ml/d，同時延長心包引流管留置時間，也可以減少心包填塞的復(fù)發(fā)率。11.建議拔針或者拔管后按壓插入部位,以控制出血;用小敷料或繃帶覆蓋插入部位格物窮理救死扶

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救死扶傷首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題3.恐懼焦慮與心包填塞后發(fā)生休克、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)3月5日患者發(fā)生心包填塞，血流動力學(xué)改變，給予患者各種搶救治療。格物窮理救死扶

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救死扶傷護理診斷及措施PART3護理目標(biāo)護理措施護理評價患者恐懼焦慮減輕能積極配合治療1.病情變化時，及時做好搶救對癥處理；2.患者入住CCU后，密切觀察病情變化，予以生活護理；3.病情穩(wěn)定后倒入普通病房，遙測心電監(jiān)護，囑家屬24小時陪護

；4.給與心理疏導(dǎo)，加強與病人溝通交流，增加患者戰(zhàn)勝疾病自信心?；颊咝那闇囟仍u分由5分降至2分3.恐懼焦慮與心包填塞后發(fā)生休克、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題格物窮理救死扶

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救死扶傷護理診斷及措施34.有感染的風(fēng)險與置入心包引流管、cvc管、尿管有關(guān)首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題診斷依據(jù)2月29日入院時：3月5日置管后：格物窮理救死扶

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救死扶傷護理診斷及措施首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題護理目標(biāo)護理措施護理評價患者體溫未見升高，白細胞恢復(fù)正常1.監(jiān)測體溫；2.嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作及手衛(wèi)生；3.遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛鈉Bid靜點，抗感染治療；4.觀察心包/cvc穿刺處有無滲血滲液及周圍皮膚情況，保持敷料的清潔干燥。患者住院期間體溫在正常范圍，3.9白細胞已恢復(fù)正常范圍4.有感染的風(fēng)險與置入心包引流管、cvc管、尿管有關(guān)格物窮理救死扶

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救死扶傷護理診斷及措施3首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題1.便秘：與患者結(jié)腸升高至胸腔有關(guān)護理目標(biāo)護理措施護理評價患者能每2-3天大便一次1.指導(dǎo)患者攝入清淡易消化，膳食纖維豐富的食物2.指導(dǎo)患者左側(cè)位休息

3.養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣4.指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，促進胃腸蠕動患者每3天大便一次格物窮理救死扶

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救死扶傷護理診斷及措施3首優(yōu)問題∣中優(yōu)問題∣次優(yōu)問題2.知識缺乏：與對疾病及術(shù)后的相關(guān)知識不了解有關(guān)護理目標(biāo)護理措施護理評價患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識，并了解射頻消融術(shù)、心包穿刺術(shù)后的注意事項1.醫(yī)師術(shù)前談話，講解射頻消融治療疾病的相關(guān)知識；2.患者發(fā)生心包填塞后，及時心包穿刺，做好心包引流管護理；3.掃描床頭卡，視頻觀看術(shù)后宣教；4.指導(dǎo)患者戒煙?；颊呒凹覍僦獣陨漕l消融術(shù)、心包穿刺術(shù)后的注意事項。格物窮理救死扶

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救死扶傷回顧1.心包填塞在我科常發(fā)生于什么情況下？2.心包填塞典型的癥狀有哪些？3.急性心包填塞發(fā)生后，護士應(yīng)該怎么做？格物窮理救死扶

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救死扶傷PART5健康指導(dǎo)及總結(jié)格物窮理救死扶

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救死扶傷應(yīng)吃低鹽低脂、清淡、易消化飲食。調(diào)味易清淡