職工門診統(tǒng)籌管理制度

職工門診統(tǒng)籌管理制度一、總則（一）目的為了保障公司職工的基本醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范職工門診統(tǒng)籌管理，提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家及地方相關(guān)政策法規(guī)，結(jié)合公司實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司全體在職職工。（三）基本原則1.保障職工基本醫(yī)療需求，遵循公平、公正、公開的原則。2.堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保門診統(tǒng)籌基金的合理使用和可持續(xù)發(fā)展。3.實行定點就醫(yī)、分級診療，引導(dǎo)職工合理就醫(yī)。二、門診統(tǒng)籌基金管理（一）基金來源職工門診統(tǒng)籌基金主要由公司和職工個人共同繳納。公司按照一定比例從職工工資總額中提取，職工個人按照工資的一定比例繳納，具體比例根據(jù)當(dāng)?shù)卣呒肮緦嶋H情況確定。（二）基金賬戶設(shè)立設(shè)立專門的職工門診統(tǒng)籌基金賬戶，由公司財務(wù)部門負責(zé)管理，?？顚Ｓ?，不得挪作他用。（三）基金使用范圍1.職工在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品費、診療費、檢查費等。2.經(jīng)批準的門診特殊病種費用。（四）基金支付標準1.門診統(tǒng)籌基金設(shè)定起付標準，起付標準以下的費用由職工個人承擔(dān)。2.起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由門診統(tǒng)籌基金按一定比例支付，具體支付比例根據(jù)不同級別醫(yī)療機構(gòu)及費用類別確定。3.最高支付限額根據(jù)當(dāng)?shù)卣呒肮緦嶋H情況設(shè)定，超出最高支付限額的費用由職工個人承擔(dān)。（五）基金結(jié)算1.職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)出示本人有效身份證件和醫(yī)保憑證，醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定進行費用結(jié)算，屬于門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算。2.公司定期與醫(yī)保部門核對門診統(tǒng)籌基金的收支情況，確保基金使用的準確性和合規(guī)性。三、定點醫(yī)療機構(gòu)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)選擇1.根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的定點醫(yī)療機構(gòu)名單，結(jié)合公司職工就醫(yī)需求和分布情況，選擇若干家定點醫(yī)療機構(gòu)作為職工門診就醫(yī)的定點單位。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：依法設(shè)立，取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。遵守國家及地方有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律法規(guī)和標準規(guī)范。具備完善的醫(yī)療服務(wù)管理信息系統(tǒng)，能夠與醫(yī)保部門實現(xiàn)實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。配備專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)人員，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理1.公司與選定的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括以下內(nèi)容：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標準，如診療規(guī)范、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療安全等。費用結(jié)算辦法，包括結(jié)算周期、結(jié)算方式、支付比例等。藥品和診療項目管理，如醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項目的配備、使用等。監(jiān)督考核機制，如對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費用控制等進行考核評價。違約責(zé)任，明確雙方違反協(xié)議應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。（三）定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核1.公司定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費用控制等情況進行監(jiān)督考核。2.考核內(nèi)容包括：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，如診療準確性、服務(wù)態(tài)度、患者滿意度等。費用控制情況，如次均門診費用、醫(yī)保目錄內(nèi)費用占比等。藥品和診療項目管理，如醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項目的配備、使用是否符合規(guī)定等。信息系統(tǒng)運行情況，如是否能夠準確、及時地上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等。3.根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構(gòu)給予表彰和獎勵，對存在問題的定點醫(yī)療機構(gòu)提出整改意見，情節(jié)嚴重的可暫?；蚪K止服務(wù)協(xié)議。四、職工就醫(yī)管理（一）就醫(yī)流程1.職工患病需要門診就醫(yī)時，應(yīng)首先選擇公司選定的定點醫(yī)療機構(gòu)。2.就醫(yī)時，職工應(yīng)持本人有效身份證件和醫(yī)保憑證到定點醫(yī)療機構(gòu)掛號就診。3.醫(yī)生根據(jù)病情進行診斷和治療，開具處方和檢查檢驗申請單。4.職工在定點醫(yī)療機構(gòu)藥房取藥或進行檢查檢驗，屬于門診統(tǒng)籌基金支付的費用，由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定進行結(jié)算。（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理1.職工因病情需要轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)遵循分級診療原則，由定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并報公司人力資源部門備案。3.職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定進行報銷。（三）異地就醫(yī)管理1.職工因工作需要等原因在異地就醫(yī)的，應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。2.異地就醫(yī)備案后，職工在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定進行報銷。3.異地就醫(yī)費用結(jié)算方式按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的規(guī)定執(zhí)行，可通過異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺結(jié)算或先由職工墊付后回公司按規(guī)定報銷。五、費用報銷管理（一）報銷憑證職工門診就醫(yī)后，應(yīng)妥善保存以下報銷憑證：1.定點醫(yī)療機構(gòu)出具的門診收費票據(jù)。2.醫(yī)療費用明細清單。3.處方箋。4.檢查檢驗報告。（二）報銷流程1.職工門診就醫(yī)結(jié)束后，應(yīng)及時整理報銷憑證，并在規(guī)定時間內(nèi)提交至公司人力資源部門。2.公司人力資源部門對報銷憑證進行初審，審核內(nèi)容包括憑證的真實性、完整性、合規(guī)性等。3.初審?fù)ㄟ^后，將報銷憑證提交至公司財務(wù)部門進行復(fù)審和報銷。4.公司財務(wù)部門根據(jù)審核結(jié)果，按照規(guī)定的支付標準和結(jié)算方式，將報銷費用支付給職工。（三）報銷期限職工應(yīng)在門診就醫(yī)后[X]個月內(nèi)提交報銷申請，逾期未提交的，視為自動放棄報銷權(quán)利。（四）報銷限制1.以下情況發(fā)生的門診醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金不予支付：非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用（急診、搶救除外）。超出醫(yī)保目錄范圍的費用。因交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)由第三方承擔(dān)的費用。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)備案等手續(xù)發(fā)生的費用。2.職工弄虛作假騙取門診統(tǒng)籌基金的，公司將追回已報銷的費用，并按照相關(guān)規(guī)定進行處理；情節(jié)嚴重的，將依法追究法律責(zé)任。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)建立職工門診統(tǒng)籌管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門的信息互聯(lián)互通，實時掌握職工門診就醫(yī)及費用結(jié)算情況。（二）信息維護1.公司人力資源部門負責(zé)維護職工基本信息，確保信息的準確性和完整性。2.定期對職工門診統(tǒng)籌管理信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）信息查詢職工可通過公司內(nèi)部網(wǎng)站、手機APP等方式查詢本人門診就醫(yī)記錄、費用報銷情況等信息。七、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.公司成立職工門診統(tǒng)籌管理監(jiān)督小組，負責(zé)對門診統(tǒng)籌管理制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督小組定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費用控制等情況進行檢查，對職工報銷憑證進行抽查核實。3.發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，確保門診統(tǒng)籌基金的合理使用和職工權(quán)益的保障。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保部門的工作，如實提供相關(guān)資料和信息。2.主動