顱腦類病的護(hù)理查房

顱腦類病的護(hù)理查房一、前言顱腦類疾病往往病情復(fù)雜、變化迅速，對(duì)患者的身心健康影響極大。作為醫(yī)護(hù)人員，我們深知為這類患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要性。通過(guò)護(hù)理查房，我們可以全面了解患者的病情，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并及時(shí)改進(jìn)，從而不斷提升護(hù)理質(zhì)量，更好地促進(jìn)患者康復(fù)。本次護(hù)理查房聚焦于一位顱腦類病患者，旨在深入探討其護(hù)理要點(diǎn)，為今后的護(hù)理工作提供參考。二、病例介紹患者李某，男性，45歲。因突發(fā)頭痛、嘔吐伴意識(shí)障礙2小時(shí)入院?；颊呷朐呵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，逐漸加重，隨后頻繁嘔吐，為胃內(nèi)容物，隨即出現(xiàn)意識(shí)不清。急診頭顱CT檢查提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約50ml。患者既往有高血壓病史5年，血壓控制不佳。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓180/110mmHg?；杳誀顟B(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常。病理征陽(yáng)性。三、護(hù)理評(píng)估（一）意識(shí)狀態(tài)患者處于昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為7分，提示意識(shí)障礙程度較深。密切觀察患者的意識(shí)變化是護(hù)理的重點(diǎn)之一，通過(guò)呼喚、疼痛刺激等方式評(píng)估患者的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)好轉(zhuǎn)或惡化的跡象。（二）生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓基本穩(wěn)定，但血壓仍處于較高水平。高血壓是導(dǎo)致腦出血的重要危險(xiǎn)因素，持續(xù)的高血壓可能會(huì)加重腦水腫，增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需密切監(jiān)測(cè)血壓變化，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整降壓藥物，確保血壓平穩(wěn)。（三）瞳孔變化雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍。瞳孔的變化是反映顱內(nèi)病變的重要指標(biāo)之一，如瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射的改變，可能提示顱內(nèi)壓升高、腦疝形成等嚴(yán)重情況。需每15-30分鐘觀察一次瞳孔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生。（四）肢體活動(dòng)右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常。定期評(píng)估患者的肢體肌力、肌張力及感覺(jué)功能，觀察有無(wú)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生。協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防深靜脈血栓形成。（五）呼吸道情況患者昏迷，咳嗽反射及吞咽反射減弱，呼吸道分泌物增多，容易導(dǎo)致肺部感染。觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及深度，保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。（六）營(yíng)養(yǎng)狀況患者因昏迷無(wú)法正常進(jìn)食，且處于高代謝狀態(tài)，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)血清蛋白水平等指標(biāo)，制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案，通過(guò)鼻飼給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)。四、護(hù)理診斷（一）急性意識(shí)障礙與腦出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高有關(guān)（二）潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)血腫、腦水腫有關(guān)（三）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙有關(guān)（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與昏迷、無(wú)法正常進(jìn)食有關(guān)（五）有感染的危險(xiǎn)與呼吸道分泌物增多、長(zhǎng)期臥床有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）維持有效的呼吸功能1.目標(biāo)：保持呼吸道通暢，確?；颊吆粑椒€(wěn)，血氧飽和度維持在正常范圍。2.措施：-密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，每15-30分鐘記錄一次。-及時(shí)清理呼吸道分泌物，可采用吸痰、翻身拍背等方法，防止痰液堵塞氣道。-對(duì)于痰液黏稠不易咳出者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。-必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，做好氣道護(hù)理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止呼吸道感染。（二）預(yù)防腦疝的發(fā)生1.目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，采取有效措施，避免腦疝形成。2.措施：-密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，每15-30分鐘觀察一次瞳孔，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-保持患者頭部位置正確，避免頸部扭曲或受壓，防止顱內(nèi)壓升高。-遵醫(yī)囑使用脫水劑，如甘露醇等，快速降低顱內(nèi)壓。用藥過(guò)程中注意觀察患者的尿量、腎功能等，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)。-避免患者劇烈咳嗽、躁動(dòng)等，保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑，防止因用力排便導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。（三）保護(hù)皮膚完整性1.目標(biāo)：預(yù)防壓瘡的發(fā)生，確保患者皮膚完好。2.措施：-建立床頭翻身卡，定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。-保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)清理排泄物及分泌物，更換被服。-對(duì)于骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，可使用減壓貼、氣墊床等，減輕局部壓力。-觀察患者皮膚情況，有無(wú)發(fā)紅、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（四）改善營(yíng)養(yǎng)狀況1.目標(biāo)：保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持正氮平衡。2.措施：-評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。-采用鼻飼法給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、魚(yú)湯、蔬菜汁等。鼻飼時(shí)注意速度不宜過(guò)快，溫度適宜，防止誤吸。-定期監(jiān)測(cè)患者的血清蛋白水平、體重等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。（五）預(yù)防感染1.目標(biāo)：降低患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，保持各系統(tǒng)功能正常。2.措施：-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止呼吸道感染。-做好口腔護(hù)理，每日2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。-保持會(huì)陰部清潔，定期更換尿管及尿袋，防止泌尿系統(tǒng)感染。-嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后要洗手，防止交叉感染。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）肺部感染1.觀察要點(diǎn)：密切觀察患者的體溫、咳嗽、咳痰情況，有無(wú)呼吸困難等。定期復(fù)查胸部X線片，了解肺部情況。2.護(hù)理措施：-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時(shí)協(xié)助患者排痰。（二）深靜脈血栓形成1.觀察要點(diǎn)：觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等，測(cè)量雙側(cè)下肢周徑，對(duì)比有無(wú)差異。2.護(hù)理措施：-協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩等，促進(jìn)血液循環(huán)。-避免在下肢靜脈輸液，減少對(duì)血管的刺激。-遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，注意觀察有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等。（三）應(yīng)激性潰瘍1.觀察要點(diǎn)：觀察患者有無(wú)嘔血、黑便等情況，監(jiān)測(cè)胃液pH值。2.護(hù)理措施：-遵醫(yī)囑給予抑酸藥物，如奧美拉唑等，保護(hù)胃黏膜。-鼻飼時(shí)注意速度及量，避免過(guò)快過(guò)多引起胃部不適。-觀察患者大便顏色及性狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。七、健康教育（一）疾病知識(shí)教育向患者家屬講解腦出血的病因、治療方法及預(yù)后，使他們對(duì)疾病有全面的了解，減輕焦慮情緒。告知家屬患者目前的病情及護(hù)理要點(diǎn)，取得家屬的配合。（二）康復(fù)指導(dǎo)1.待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等，循序漸進(jìn)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。2.鼓勵(lì)患者進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，從簡(jiǎn)單的發(fā)音開(kāi)始，逐漸增加詞匯量和語(yǔ)句表達(dá)能力。（三）飲食指導(dǎo)告知患者家屬飲食的重要性，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物?？刂汽}的攝入量，戒煙限酒。（四）出院指導(dǎo)1.囑咐患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查血壓、頭顱CT等，如有不適及時(shí)就醫(yī)。2.指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，避免勞累、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素。3.鼓勵(lì)患者積極參與社會(huì)活動(dòng)，回歸正常生活，提高生活質(zhì)量。八、總結(jié)通過(guò)本次護(hù)理查房，我們對(duì)該顱腦類病患者的病情有了更深入的了解，明確了護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)與措施。在護(hù)理過(guò)程中，我們密切觀察患者的病情變化，采取了一系列有效的護(hù)理措施，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)。同時(shí)，我們也認(rèn)識(shí)到健康教育在患者康復(fù)中的重要性，通過(guò)向患者及家屬進(jìn)行全面的健康教育，提高了他們的自我護(hù)理能力和對(duì)疾病的認(rèn)知水平。在今后的護(hù)理工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)顱腦類病患者的護(hù)理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)