膀胱癌的新輔助化療2025

膀胱癌的新輔助化療2025根治性膀胱切除術(shù)前基于順鉑的新輔助化療是西他濱加順鉑(GC)和劑量密集的甲氨蝶呤、長春堿、多柔比星和順鉑(ddMVAC)。腎功能正常、聽力正常且使用順鉑；卡鉑不是可接受的替代品，不應(yīng)前沒有比較GC與ddMVAC療效的前瞻性數(shù)據(jù)；然而，正在探索預(yù)測性生物標志物的效用。改進的支持治療使許多患者能夠完成新輔助化療；然而，根治性膀胱切除術(shù)仍然是最終的治愈以順鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療(NAC)繼以根治性膀胱切除術(shù)尿路上皮癌(UC)的推薦治療標準。NAC的基本原理包括微轉(zhuǎn)移疾病的應(yīng)和更深入地了解任何特定癌癥的生物學的機會。NAC的缺點是它僅依賴于臨床分期，并且NAC期間與治療相關(guān)的延遲或進展可能會影響確定性和治愈性治療(根治性膀胱切除術(shù))。支持這種方法的數(shù)據(jù)包括一項新輔助甲氨蝶(MVAC)的臨床試驗，為期三個28天的周期，然后進行根治性膀胱切除術(shù)，與單獨根治性膀胱切除術(shù)相比[1]。在這項調(diào)查中，接受新輔助MVAC的患者顯示出中位OS改善的強烈趨勢(77個月對46個月；p=0.06),膀胱癌特異性死亡風險降低，并實現(xiàn)了近40%的病理完全緩解(pCR)。此外，大約85%的pCR患者在5年內(nèi)還活著，而未達到pCR的患者中大約有40-45%。另一項III期試驗比較了3個[2];該試驗表明，在中位隨訪8年時，新輔助CMV的死亡率降低了大約15%,并且在10年時絕對OS提高了6%。病理CR率與MVAC(33%)[3]相似。2003年的一項薈萃分析證實了多藥NAC的益處，表明絕對OS提高了5%,無病生存率提高了7%。MVAC的替代品包括4個周期的吉西他濱加順鉑(GC)或3-4個周期的前瞻性研究來確定免疫治療在肌肉浸潤性UC圍手術(shù)期管理中的作用。適應(yīng)癥如前所述，NAC是局部肌肉浸潤性UC(≥cT2)的標準治療方法，技術(shù)上可切除(≤T4a)。分期需要在TURBT標本中進行固有肌層(MP)采樣以確定T分期；因此，如果樣本中沒有MP或在臨床高度懷疑肌肉浸潤性疾病時發(fā)現(xiàn)pT1,則應(yīng)強烈考慮獲得重復(fù)TURBT以確認分期。鑒接下來，對于那些被診斷患有局部疾病cT2-T4a的患者，臨床醫(yī)生必須確定患者是否有資格接受NAC。一般來說，以順鉑為基礎(chǔ)的化療的禁忌癥包括：體能狀態(tài)(東部合作組(ECOG)≥2);腎功能(CrCl<60ml/min);聽力損失(≥2級，根據(jù)不良事件通用術(shù)語標準(CTCAE)第4版);周圍神經(jīng)病變(≥2級);和紐約心臟協(xié)會(NYHA)IⅢI級心力衰竭(定義為：體力活動明顯受限；休息時舒適；少于普通活動會導(dǎo)致疲勞、心悸或呼吸困難)。對于那些具有一種或多種不可逆情況的患者，通常最好直接進行不使用NAC的手術(shù)，并根據(jù)膀胱切除術(shù)的病理分期考慮對復(fù)發(fā)風險高的患者進行臨床試驗。雖然存在1級證據(jù)表明在肌肉浸潤性UC中使用NAC,但這適用于那些有資格接受以順鉑為基礎(chǔ)的治療邊緣的合并癥患者，需要對潛在風險和益處進行療的最終建議進行共同決策。希望新的預(yù)測性生可能對NAC的毒性和手術(shù)延遲做出反應(yīng)在根據(jù)疾病和患者特定因素確定NAC適應(yīng)癥后，重要的是患者有最近的射線)[14]。此外，對于那些有骨轉(zhuǎn)移跡象或癥狀的人，應(yīng)進行骨掃描。外，對于那些在TURBT和醫(yī)學腫瘤學評估之間經(jīng)歷延遲TURBT通常有利于確保腫瘤被充分去除；據(jù)推測，更小的腫瘤負荷可能為一般規(guī)則，如果程序在化療開始后≥8周，則應(yīng)在開始NAC之前考潛在候選資格。最后，對于接受MVAC的患者，應(yīng)獲得基線心功能評估以記錄基線左心室射血分數(shù)(LVEF);LVEF受損的知識將使GC成為其他實際考慮因素包括為接受MVAC的患者設(shè)置中心靜脈通路，因為該方案的靜脈內(nèi)給藥量較大，并且由于多柔比/或?qū)Ｂ氉o理人員的中心，患者在接受第一個周期之前接受正式的化療教對惡心和嘔吐進行最佳管理，從而通過減少液體可能優(yōu)于其他方案，但目前這兩種方案都可以作為NAC接受。吉西他濱加順鉑可以4周或3周周期給藥；在實踐中，鑒于此給藥方案的耐受性和更快接受手術(shù)的能力，許多提供者每21天使用4個周期的GC[15]。必須強調(diào)的是，沒有研究表明卡鉑不劣于含順鉑的NAC方案；此外，數(shù)據(jù)表明該藥物在轉(zhuǎn)移性環(huán)境中的療效降低[16]。因此，如果患者被認為不適合順鉑，則不應(yīng)在NAC環(huán)境中替代卡鉑。如果禁用順鉑，患者應(yīng)直接進行根治性膀胱切除術(shù)，或考慮進行臨床試驗。如果在NAC是前面的后續(xù)周期并直接進行手術(shù)。對于那些在NAC期間腎功能出現(xiàn)輕度惡化的人，可以考慮在第1天和第2天改用分次劑量的順鉑，而不是1天的標準劑量順鉑(見下文：給藥)。請注意，在更嚴重的心力衰竭患療教學并解決了中心訪問問題(視情況而定),NAC就可以開始了。雖許多從業(yè)者采用3周的周期。在這里，兩種藥物在每個周期的第1天給藥，吉西他濱在每個周期的第8天單獨給藥。在最后一次化療后24小時給予粒細胞集落刺激因子(G-CSF)支持，每2周給予一次劑量密集的MVAC。在基線時腎功能處于臨界狀態(tài)或在NAC期間出現(xiàn)惡化的患者中，順鉑可以在第1天和第2天或第1天和第8天分次給藥；然而，尚不清楚這種方法是否會影響療效。通靜脈輸液以確保最佳水合作用和腎臟保護。標是在根治性膀胱切除術(shù)之前完成4個周期的GC或4個周期的3-6周內(nèi)計劃手術(shù)。NAC方案的示例，包括劑量和支持治療，見表目的是在根治性膀胱切除術(shù)之前完成4個周期的GC或4個周期的是在根治性膀胱切除術(shù)之前完成4個周期的GC或4表20.1新輔助化療方案示例NAC方案隔甲氨蝶呤預(yù)水合：1小時內(nèi)1Lmg/m2D1)米松10mgIV一次；阿霉素(30fosaprepitant150mgmg/m2D1)IV一次順鉑(70水化后：4gMgSO4,14天；3-4Pegfilgrastim6mgNAC方案隔順鉑(70(D1);地塞米松10mg1個周期=fosaprepitant150mg21天；共4IV一次(D1)NS中超過1小時a注意：根據(jù)最初的臨床試驗設(shè)計[7],一些人使用了另一種給藥方案，每個周期連續(xù)2天進行化療NAC藥物常見和罕見但嚴重的副作用及其治療方案列于表20.2。在知情般副作用包括疲勞、惡心和嘔吐、血細胞減少、表20.2新輔助化療的相關(guān)副作用和潛在的補救措施藥品性甲氨急性腎蝶呤損傷細胞毒性長春周圍神預(yù)防/治療小蘇打沖洗；漱口水(可能含有抗酸劑和/或抗真菌劑)亞葉酸救援(過量)支持性護理具體毒藥品預(yù)防/治療性堿經(jīng)病變辣椒素霜腹瀉補水；止瀉藥頭痛非阿片類鎮(zhèn)痛藥外滲使用中心線；熱/解毒劑多柔心臟毒基線超聲心動圖比星性外滲使用中心線；熱/解毒劑腎毒性物；如果GFR處于臨界值，考順鉑耳毒性支持性護理；如有指示，助聽器經(jīng)病變辣椒素霜血小板劑量減少/延遲吉西減少癥他濱流感樣綜合征藥品性皮疹(輸注后預(yù)防/治療支持性治療小時)肺炎停藥；支持性治療；糖皮質(zhì)激素應(yīng)該注意的是，此表并不詳盡，讀者應(yīng)查閱當前FDA批準的每種藥物的包裝說明書以獲取更多詳細信息在飲食、工作和鍛煉方面沒有限制，通常應(yīng)鼓勵繼續(xù)參加其正常的日?；顒?活動。也就是說，在患者中性粒細胞減少性發(fā)熱風險最高時(NAC后第7至12天)采取預(yù)防措施是謹慎的，建議患者采用常識性方法來降低風險(包括避免人群、已知的病人接觸和保持良好的手部衛(wèi)生)。然而，應(yīng)該注意的是，大多數(shù)中性粒細胞減少性發(fā)目前，支持性藥物(特別是止吐藥和G-CSF)的改進使大多數(shù)患者能夠控制急性毒性并完成所需的4個周期。重要的是要認識到順鉑被NCCN和預(yù)定藥物來預(yù)防急性和延遲嘔吐，包括神經(jīng)激肽1受體拮抗劑(NK-1RA)、5-羥色胺受體拮抗劑(5-HT3RA)和類固醇，至關(guān)重要[17,18]。此外，需要確?；颊哂凶銐虻耐黄菩灾雇滤?例如，甲氧氯普胺或丙氯拉嗪);也可使用奧氮平10mg每晚口服。G-CSF與ddMVAC的標準使用(以及在接受GC的高危發(fā)熱性中性粒細胞減少癥患者中的選擇性使用)降低了發(fā)燒、感染、住院和任何由此產(chǎn)生的并發(fā)癥而更快地進行膀胱切除術(shù)。如