循環(huán)系統(tǒng)疾病—瓣膜病資料.ppt

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,佳木斯大學(xué)臨床學(xué)院循環(huán)科,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,定義是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄或（或）關(guān)閉不全。心室和主、肺動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對(duì)性關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次是主動(dòng)脈瓣。風(fēng)心?。菏秋L(fēng)濕性炎癥過程中所致的瓣膜損害、主要累及40歲以下人群，近年發(fā)病已有所下降，,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,但仍是常見心臟病。瓣膜粘液樣變性和老年人瓣膜鈣化，日益增多。二尖瓣疾病二尖瓣狹窄病因和病理風(fēng)濕熱：最常見，2/3為女性，半數(shù)無急性風(fēng)濕熱史，多

2、有反復(fù)鏈球菌感染、扁桃體炎或咽峽炎史。風(fēng)濕后至少2年才能形成明顯二尖瓣狹窄。單純狹窄占25%；伴關(guān)閉不全占40%；主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累。其他病因：罕見：先天畸形，老年二尖瓣環(huán)鈣,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,化，類風(fēng)濕，紅斑狼瘡。病理1、風(fēng)濕致：1）瓣膜交界處；2）瓣葉游離緣；3）腱索；4）以上部位的結(jié)合，等的粘連、融合、使狹窄。2、瓣葉鈣沉積，延及瓣環(huán)，增厚。3、風(fēng)濕引起腱索攣縮和粘連，交界處粘連輕主要引起關(guān)閉不全。4、左房擴(kuò)大，左主支氣管抬高，左房壁鈣化，附壁血栓形成和肺血管床的閉塞性改變。,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,病理生理一、狹窄對(duì)左房、室跨瓣壓差和左房壓影響正常二尖瓣口面積4-6cm2。輕度狹窄：面積

3、約2cm2，血液靠異?？绨陦翰钔苿?dòng)，方可流入左室；重度狹窄：面積2cm2，跨瓣壓差大，20mmHg；二、左房壓升高對(duì)肺循環(huán)的影響左房壓肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓被動(dòng)導(dǎo)致勞累性呼吸困難；肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生于1），2），3）,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,三、肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心室的影響臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）呼吸困難（二）咯血（三）咳嗽（四）志嘶二、體征（一）二尖瓣狹窄的心臟體征（二）肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查二、心電圖三、超聲心動(dòng)圖四、心導(dǎo)管檢查診斷和鑒別診斷診斷：心尖部舒張期隆隆樣雜音，X線、心電、確診主要是超聲心動(dòng)圖。鑒別：1、Austin-Flint雜音；

4、2、左房粘液瘤；3、經(jīng)二尖瓣口的血流增加。,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,并發(fā)癥一、心房顫動(dòng)：早期常見并發(fā)癥，可是首發(fā)癥；二、急性肺水腫：重度狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥；三、血栓栓塞：20%發(fā)生體循環(huán)體塞，50%有房顫，危險(xiǎn)因素：房顫，大左房（直55mm），栓塞史，心排血量明顯降低。四、右心衰竭；晚期常見并發(fā)癥；伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可有難治性腹水。五、感染性心內(nèi)膜炎：少見，在瓣葉明顯鈣化或心房顫動(dòng)者更少發(fā)生。六、肺部感染：常見。,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,治療一、一般治療：1、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：長(zhǎng)期或終生應(yīng)用芐星青霉素120萬U，每4周一次肌注。2、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。3、無癥狀者避免劇烈體力勞動(dòng)，定期復(fù)查。4、呼吸困難

5、者應(yīng)減少體力勞動(dòng)，限制鈉，利尿。二、并發(fā)癥的處理（一）大咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿劑以降低肺靜脈壓。,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,（二）、急性肺水腫：應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈的硝酸酯類藥物為宜，不選用擴(kuò)張動(dòng)脈藥。正性肌力藥無益，僅在房顫伴室率快時(shí)用。（三）心房顫動(dòng)1、目的：滿意控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇律，預(yù)防栓塞。2、急性發(fā)作伴室率快，先用西地蘭，后可合用地爾硫卓，維拉帕米，B-阻滯劑，重者電復(fù)律，并抗凝。3、慢性房顫1）病程1年，無禁忌癥者，電復(fù)律或藥物復(fù)律，,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,后長(zhǎng)期服用抗心律失常藥，預(yù)防復(fù)發(fā)。2）不宜復(fù)律者，口服地高辛，休息時(shí)70次/分，日常活動(dòng)后90次/分左右。3）無禁忌癥，應(yīng)長(zhǎng)期口

6、服華法林，預(yù)防血栓。（四）預(yù)防栓塞有栓塞史或心房附壁血栓，無論有無房顫，均應(yīng)長(zhǎng)期口服華法林。（五）右心衰竭三、介入和手術(shù)治療治療本病的有效方法，當(dāng)瓣口面積1.5cm2伴,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,癥狀進(jìn)行性加重，以介入或手術(shù)，擴(kuò)大面積，減輕狹窄。如肺動(dòng)脈高壓明顯，即便癥狀輕，也應(yīng)及早干預(yù)。（一）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)，為首選方法。（二）閉式分離術(shù)：已很少使用。（三）直視分離術(shù)；（四）人工瓣膜置換術(shù)預(yù)后,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,二尖瓣關(guān)閉不全病因和病理一、慢性：（一）風(fēng)心?。撼Ｒ?，男性多見，引進(jìn)瓣葉纖維化，增厚和縮短，收縮期瓣葉不能閉合。（二）二尖瓣脫垂：收縮期瓣葉脫垂入左心房，原因1）有瓣葉病理性改變：2

7、）腱索細(xì)長(zhǎng)，瓣環(huán)擴(kuò)大。（三）冠心?。喝轭^肌缺血，梗死，纖維化功能失常脫垂。（四）腱索斷裂：多原因不明。,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,（五）二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：多見老年女性退行性變。（六）感染性心內(nèi)膜炎：贅生物使瓣葉破壞，穿孔，攣縮等。（七）左室顯著擴(kuò)大：（八）其他少見原因：二、急性1、腱索斷裂；2、感染性心內(nèi)膜炎損傷；3、AM致乳頭肌缺血、壞死、斷裂；4、創(chuàng)傷損害二尖瓣結(jié)構(gòu)；5）人工瓣膜損害。,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,病理生理一、急性二、慢性臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）急性：輕度：呼吸困難；重度：左心衰，肺水腫，休克。（二）慢性：輕度：可終生無癥狀；重度：排血量疲乏無力，呼吸困難出現(xiàn)晚。1、風(fēng)心??；2、二尖瓣

8、脫垂。,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,二、體征（一）慢性1、心尖搏動(dòng)：左下移位。2、心音：風(fēng)心：第一心音減弱；脫垂：第一心音正常伴喀喇音，第二心音提前及分裂。3、心臟雜音：（二）急性1、心尖搏動(dòng)：高動(dòng)力型。2、肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)，第四心音常見。3、非全收縮期雜音，不如慢性響。,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,4、嚴(yán)重返流可出現(xiàn)第三心音和短促舒張期隆隆樣雜音。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線；二、心電圖：三、超聲心動(dòng)圖：四、放射性核素心室造影；五、左心室造影：診斷和鑒別診斷并發(fā)癥,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,1、心房纖顫：較狹窄少；2、感染性心內(nèi)膜炎：較狹窄多見；3、心衰；4、體循環(huán)栓塞：見于左房大，慢性房顫者；診治一、急性目的：糾

9、正病因，降低肺靜脈壓，增加心排血量，多為術(shù)前過渡措施。硝普鈉，利尿。二、慢性（一）內(nèi)科治療：,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,1、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，預(yù)防風(fēng)濕熱；2、無癥狀，心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期隨訪。3、房顫的處理：4、心衰治療：（二）外科治療應(yīng)在發(fā)生不可逆左心衰之前施行，否則術(shù)后預(yù)后不佳。（1）人工瓣膜置換術(shù)；（2）二尖瓣修復(fù)術(shù)。預(yù)后：急性嚴(yán)重返流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高。,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣狹窄病因和病理一、風(fēng)心病：瓣膜交界處粘連融合，瓣葉纖維化，僵硬，鈣化和攣縮畸形；無單純狹窄，多伴有閉關(guān)不全和二尖瓣損害。二、先天性畸形：（一）先天性二葉瓣

10、鈣化，主動(dòng)脈瓣狹窄；（二）先天性主動(dòng)瓣狹窄；三、退行性老年鈣化性主脈瓣狹窄；,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,四、其他少見原因：病理生理臨床表現(xiàn)一、癥狀：常見三聯(lián)征：呼吸困難，心絞痛，暈厥。（一）呼吸困難：勞力性陣發(fā)性夜間端坐呼吸和急性肺水腫。30%出現(xiàn)。（二）心絞痛：60%，常動(dòng)脈誘發(fā)，主要由心肌缺血所致，部分同時(shí)患冠心病，進(jìn)一步加重心肌缺血。（三）暈厥或接近暈厥：1/3出現(xiàn)，由腦缺血引,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,起，發(fā)生于直立，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻。機(jī)制如下：二、體征（一）心音：第一心音正常；主動(dòng)脈第二心音減弱或消失，第四心音，主動(dòng)脈噴射音。（二）收縮期噴射性雜音：（三）其他：左室擴(kuò)大，左下移位，心尖搏動(dòng)局限

11、，持續(xù)有力。實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查一、X線檢查：左室大，主動(dòng)脈根部擴(kuò)張（狹窄后），主動(dòng)脈瓣鈣化。,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,二、心電：左室肥厚勞損，左室大，房室阻滯三、超聲心動(dòng)圖：明確診斷和判定狹窄程度。四、心導(dǎo)管檢查：少用或慎用。診斷和鑒別診斷典型雜音易診斷，確診靠超聲。，并發(fā)癥一、心律失常：房顫；鈣化侵及傳導(dǎo)系統(tǒng)AVB；左室肥厚，內(nèi)膜下缺血室性心律失常猝死。二、心臟性猝死：1-3%。,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,三、感染性心內(nèi)膜炎：不常見。四、體循環(huán)栓塞：少見。五、心衰：左心衰。六、胃腸道出血：治療一、內(nèi)科治療目的：確定狹窄程度及進(jìn)展情況，選擇合理手術(shù)時(shí)間。措施：1）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱：2）輕度無

12、癥狀者每二年復(fù)查一次（超聲定量）,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,中、重度狹窄應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)；3）頻發(fā)房早，用藥預(yù)防房顫，房顫及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律；4）心絞痛，用硝酸酯類；5）心衰：不可使用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑。二、外科治療換瓣術(shù)是治療的主要方法：三、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)主要對(duì)象：高齡、心衰等高危患者。預(yù)后,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,可多年無癥狀，多進(jìn)行性加重，一旦出現(xiàn)癥狀，病情惡化，出現(xiàn)癥狀后平均壽命僅3年，換瓣術(shù)后預(yù)后明顯改善。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因和病理一、慢性：（一）主動(dòng)脈瓣疾病1、風(fēng)心?。?、感染性心內(nèi)膜炎；3、主動(dòng)脈瓣粘液樣變性；4、先天性畸形；5、強(qiáng)直性脊柱炎,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,二、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：引起瓣環(huán)

13、擴(kuò)大1、梅毒性主動(dòng)脈炎；2、MarFan綜合征；3、強(qiáng)直性脊柱炎；4、特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張；5、嚴(yán)重高血壓和/或動(dòng)脈硬化；二、急性1、感染性心內(nèi)膜炎；2、創(chuàng)傷；3、主動(dòng)脈夾層；4、人工瓣膜破裂；病理生理一、急性二、慢性,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）急性：輕無癥狀，重出現(xiàn)左心衰和低血壓；（二）慢性：多年無癥狀，可耐受運(yùn)動(dòng)，早期：心悸，心前區(qū)不適，頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感；晚期：左心衰，心絞痛，體位性頭昏；二、體征（一）慢性：1、血管：周圍血管征常見；,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,2、心尖搏動(dòng)：彌散有力，向左下移位；3、心音：第一心音減弱，主動(dòng)脈第一心音減弱或消失；4、心臟雜音：嘆息樣雜音；（二）急性：

14、血壓正常，無明顯周圍血管征；實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查二、心電圖三、超聲心動(dòng)圖四、放射性核素心室造影,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,五、磁共振顯像六、主動(dòng)脈造影診斷和鑒別診斷典型雜音，超聲可助確診，與格斯雜音鑒別；并發(fā)癥常見：感染性心內(nèi)膜炎，室早；少見：猝死；心衰：急性出現(xiàn)早，慢性出現(xiàn)晚；治療一、急性：1、外科治療為根本措施；,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,2、內(nèi)科治療僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡；3、硝普鈉靜點(diǎn)，降低前后負(fù)荷；4、嚴(yán)重肺水腫，主動(dòng)脈夾層緊急手術(shù)；二、慢性（一）內(nèi)科治療1、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱；2、梅毒性主動(dòng)脈炎應(yīng)予一療程青霉素治療；3、舒張壓90mmHg者應(yīng)用降壓藥；4、輕者，限制重體力活動(dòng)，隨訪，

15、重者早用洋地黃，心痛定，推遲手術(shù)時(shí)間；,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,5、心衰時(shí)應(yīng)用ACEI，利尿劑和洋地黃；6、心絞痛可試用硝酸酯類藥物；7、積極糾正房顫和緩慢心律失常，因患者耐受這些心律失常的能力極差；8、感染極早控制；（二）外科治療人工瓣膜置換術(shù)：是主要方法，應(yīng)在不可逆的左室功能不全發(fā)生之前進(jìn)行，而又不過早冒手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,預(yù)后急性重度如不及時(shí)手術(shù)治療，常死于左心衰；慢性：無癥狀期長(zhǎng)，重度：5年存活率75%；多瓣膜病病因一、一種疾病同時(shí)損害幾個(gè)瓣膜；常見風(fēng)心病，粘液樣變性可同時(shí)累及二、三尖瓣。二、一個(gè)瓣膜損害致心臟容量或壓力負(fù)荷過度，相繼引起近端瓣膜功能受累；,循環(huán)系統(tǒng)疾病瓣膜病,如：主漏左室擴(kuò)大繼發(fā)二漏；