高危兒的管理與康復(fù)

1、高危兒的管理與康復(fù),張掖安貞婦產(chǎn)醫(yī)院,住院部：王海英,2018.4.1,一、高危兒概述二、高危兒的概念及其有關(guān)問題（概念、高危因素、潛在風(fēng)險(xiǎn)、分類）三、高危兒管理的目的四、高危兒管理的內(nèi)容和康復(fù)方法（一）主要影響腦發(fā)育的高危兒的管理（二）發(fā)育臨界兒的概念、早期診斷、干預(yù)（三）嬰兒發(fā)育障礙的早期預(yù)防(四）其它高危兒的管理,在我國0-4歲兒童中，約有2.7%殘疾兒，其中智力殘疾占70%。足月窒息兒中，全國每年新產(chǎn)生2.3萬名智力低下的兒童。極低體重兒的腦癱發(fā)生率是足月兒的4070倍，早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率約29%。,腦癱、智力低下患兒涉及一個(gè)家庭的幸福和一個(gè)兒童的成長以及國民素質(zhì)的提高。這不僅是醫(yī)學(xué)問題

2、，也是社會問題,一、高危兒概述,高危兒存在神經(jīng)精神發(fā)育障礙和生長發(fā)育障礙的潛在危險(xiǎn)。需要得到更多的、特殊的保護(hù)。高危兒管理的內(nèi)容和方法是跨學(xué)科的、多部門合作的、預(yù)防和臨床結(jié)合的。高危兒管理是促進(jìn)兒童早期綜合發(fā)展的重要內(nèi)容。是在基礎(chǔ)兒童保健的平臺上發(fā)展和延伸出來的，需要重新學(xué)習(xí)和熟悉，需要更高的業(yè)務(wù)技能。,大腦具有可塑性,損傷的腦組織雖然不能再生,但未損傷的腦組織經(jīng)過治療能代償其功能而6個(gè)月以下的嬰兒腦組織發(fā)育未完善,發(fā)育的潛力最大,可塑性最強(qiáng),此為治療的黃金期,對促進(jìn)腦恢復(fù)、防治傷殘可達(dá)到事半功倍的效果如果錯(cuò)過治療時(shí)機(jī),療效將大幅度下降.,為什么高危兒要早發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)？,研究發(fā)現(xiàn)，如果在孩子

3、兩歲以前，也就是孩子大腦發(fā)育最快、代償能力最強(qiáng)的時(shí)期，給予適當(dāng)?shù)拇碳ぃ湍茏畲笙薅鹊赝诰虼竽X潛力，促進(jìn)代償性恢復(fù)，病癥較輕的腦癱患兒甚至可以基本恢復(fù)到正常兒的狀況。,因此高危兒保健己成為兒童保健的一項(xiàng)新課題，屬于跨學(xué)科、綜合性、防治結(jié)合的醫(yī)療保健服務(wù)，對于降低殘疾兒的發(fā)生率、提高兒童健康素質(zhì)具有重要意義。,二、高危兒的概念及其有關(guān)問題（概念、高危因素、潛在風(fēng)險(xiǎn)、分類）,在胎兒期、分娩期、新生兒期以及嬰幼兒期內(nèi)存在高危因素的小兒，稱為高危兒。高危兒屬于健康兒童范疇，但存在生長發(fā)育和神經(jīng)精神發(fā)育障礙、感知覺障礙等潛在危險(xiǎn)，需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)測，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)異常、早期進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，避免病情發(fā)展或產(chǎn)生殘障

4、。,對胎兒、新生兒和嬰幼兒的身心發(fā)育（尤其是腦發(fā)育）有不良影響的因素稱為高危因素。1、胎兒期高危因素：母親孕早期先兆流產(chǎn)，孕期感染（如乙型肝炎、HIV感染），孕期接觸放射線、有害化學(xué)物質(zhì)或藥物，母妊高征，胎兒宮內(nèi)窘迫，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤功能不良，前置胎盤，胎盤早剝離、臍帶高危繞頸，遺傳因素(染色體病、基因病)等。,2、分娩期高危因素：產(chǎn)時(shí)窒息，難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷等。3、新生兒期高危因素：早產(chǎn)、低出生體重兒，缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血，病理性黃疸（黃疸程度重、時(shí)間過久），嚴(yán)重感染性疾病，寒冷損傷等。4、嬰幼兒期高危因素：顱內(nèi)感染、顱外傷、顱內(nèi)出血、中毒、生活環(huán)境不良、反復(fù)感染等。,高危兒的潛在

5、危險(xiǎn)：1、腦發(fā)育障礙各種高危因素可導(dǎo)致腦功能障礙、腦發(fā)育不全、腦缺氧缺血或中毒、損傷而造成發(fā)育障礙或腦損傷，引起腦結(jié)構(gòu)異常和腦功能障礙。嬰兒期腦損傷和發(fā)育障礙可導(dǎo)致腦性癱瘓、智力低下、癲癇和感知覺障礙及行為異常等病癥等潛在危險(xiǎn)，從而導(dǎo)致殘疾的發(fā)生。,2、生長發(fā)育障礙如早產(chǎn)兒、低出生體重兒、先天性心臟病、反復(fù)感染等導(dǎo)致發(fā)育障礙、中重度營養(yǎng)不良，免疫低下等。3、母嬰傳播的疾病如乙型肝炎、HIV感染的母嬰傳播導(dǎo)致嬰兒感染而患病。,高危兒分類根據(jù)高危兒的主要潛在危險(xiǎn)，將高危兒分為2大類：1、影響腦發(fā)育的高危兒高危因素主要影響腦的結(jié)構(gòu)和功能的發(fā)育，導(dǎo)致腦發(fā)育障礙或腦損傷，如果不能及時(shí)予以早期干預(yù)，有導(dǎo)致

6、腦性癱瘓、智能低下、癲癇、視聽障礙等腦損傷致殘疾患，是小兒殘疾的主要危險(xiǎn)。2、其他高危兒高危因素主要影響兒童生長發(fā)育、生理功能或?qū)е滦簢?yán)重疾患（如先天性心臟病、HIV感染等），這類高危兒是兒童保健的重點(diǎn)保護(hù)對象。,三、高危兒管理的目的,1、提高高危兒康復(fù)率，2、降低或減少殘障的發(fā)生率，3、擴(kuò)大兒童保健的服務(wù)內(nèi)容，4、提高兒童保健人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。,四、高危兒管理的內(nèi)容和康復(fù)方法,（一）主要影響腦發(fā)育的高危兒的管理管理的主要內(nèi)容：1、一般性保?。?、監(jiān)測：家庭監(jiān)護(hù)、高危兒定期健康檢查、高危兒篩查、高危兒監(jiān)測網(wǎng)的建立。3、干預(yù)：康復(fù)治療,1、一般性保?。焊鶕?jù)高危兒的特殊需要，在一般兒童保健的基礎(chǔ)上

7、重點(diǎn)做好下列保健措施：營養(yǎng)指導(dǎo)：指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)和嬰幼兒期喂養(yǎng)，定期營養(yǎng)評價(jià)。指導(dǎo)維生素和礦物質(zhì)的補(bǔ)充，包括維生素A、D、E、K1和鈣、碘、鐵等。指導(dǎo)家庭進(jìn)行視、聽和皮膚觸覺訓(xùn)練：視覺訓(xùn)練：利用彩色玩具在距嬰兒臉前20cm處移動(dòng)，訓(xùn)練嬰兒注視、追視和轉(zhuǎn)頭；聽覺訓(xùn)練：利用發(fā)響的玩具在嬰兒左、右側(cè)輕輕搖動(dòng)，引起嬰兒的聽反應(yīng)，聽聲轉(zhuǎn)頭或?qū)ふ衣曉?；觸覺訓(xùn)練：指導(dǎo)進(jìn)行嬰兒撫觸和嬰兒被動(dòng)操，每日2次。,主要影響腦發(fā)育的高危兒的管理管理的主要內(nèi)容：監(jiān)測：目的家庭監(jiān)護(hù)、高危兒定期健康檢查、高危兒篩查、高危兒監(jiān)測網(wǎng)的建立。,高危兒監(jiān)測目的從高危兒兒童中篩查出發(fā)育異常的小兒，進(jìn)一步進(jìn)行發(fā)育障礙或腦損傷即發(fā)育臨界兒的診

8、斷。監(jiān)測的主要對象是6個(gè)月以下的小嬰兒，是發(fā)育臨界兒能否獲得早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)的關(guān)鍵，是高危兒保健的核心內(nèi)容。家庭監(jiān)測通過宣教將發(fā)育障礙和腦損傷（發(fā)育臨界兒）的早期表現(xiàn)告知家長，使家長能在家庭中對高危兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)異常。使之能及時(shí)到有條件的醫(yī)療保健單位作進(jìn)一步檢查。,高危兒定期醫(yī)學(xué)檢查；根據(jù)高危因素及其影響程度，確定高危兒隨訪和檢查的時(shí)間和次數(shù)，一般是在生后42天進(jìn)行第一次檢查，必要時(shí)（如缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒）可提前至生后半個(gè)月隨訪檢查。生后6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月檢查一次，612個(gè)月每2個(gè)月檢查一次。高危兒醫(yī)學(xué)檢查除常規(guī)健康檢查項(xiàng)目外，應(yīng)進(jìn)行“高危兒篩查”。,高危兒篩查高危

9、兒篩查是從高危兒群體中篩查發(fā)育異常兒?！案呶汉Y查法”共有5項(xiàng)檢查內(nèi)容，包括視聽感知覺、運(yùn)動(dòng)發(fā)育、肌張力和姿勢的檢查。5項(xiàng)中有一項(xiàng)不通過即為“異?！?，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育檢查，以明確診斷。小嬰兒一次高危兒篩查通過者應(yīng)該繼續(xù)隨訪，因?yàn)橛幸恍┌l(fā)育障礙的異常臨床表現(xiàn)要在生后23個(gè)月才表現(xiàn)出來，因此要進(jìn)行復(fù)查。高危兒篩查并不是對腦發(fā)育障礙或腦損傷的診斷，目的是發(fā)現(xiàn)發(fā)育障礙可疑者，它具有可信度高、方法簡單、用時(shí)少、容易掌握的優(yōu)點(diǎn)。,發(fā)育臨界兒概念高危兒屬于健康人群，發(fā)育障礙或腦損傷是疾病，在兩者之間的過渡人群，他們在發(fā)育上存在障礙，如運(yùn)動(dòng)功能落后、肌張力異常、姿勢異常，但又不符合腦性癱瘓或智力低下的診斷

10、標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過早期醫(yī)學(xué)干預(yù)，大部分預(yù)后良好。這些小兒處于健康和腦損傷/發(fā)育障礙的中間狀態(tài)，將其命名為“發(fā)育臨界兒”。,四、高危兒管理的內(nèi)容和方法（二）發(fā)育臨界兒的概念、早期診斷、干預(yù),“發(fā)育臨界兒”：其中一部分是腦損傷的早期患兒，臨床表現(xiàn)還不明顯或不典型，一部分是腦發(fā)育障礙或暫時(shí)性發(fā)育落后，如早產(chǎn)兒、低出生體重兒、養(yǎng)育環(huán)境不良等?！鞍l(fā)育臨界兒”可以向兩個(gè)方向（健康或腦損傷）發(fā)展，因此需要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期醫(yī)學(xué)干預(yù)，促進(jìn)其朝著健康發(fā)育方向發(fā)展。發(fā)育臨界兒是兒童保健以及兒童早期綜合發(fā)展的重點(diǎn)對象。,發(fā)育臨界兒的臨床類型和診斷依據(jù)發(fā)育臨界兒有兩種臨床類型：1、中樞性發(fā)育障礙（CDD）主要表現(xiàn)為中樞

11、性運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、肌張力改變和姿勢異常。其診斷條件有：新生兒行為神經(jīng)側(cè)定（NBNA）35分；中樞性運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后；肌張力異常（增高、降低或不穩(wěn)定）；姿勢異?；蜃藙莘瓷洚惓?；輔助檢查：頭顱B超、CT或MRI、腦電圖檢查、智能評估、聽覺誘發(fā)電位等。,2、運(yùn)動(dòng)落后：有中樞性運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，而無肌張力及姿勢異常。診斷方法根據(jù)以下資料綜合判斷：病史：包括高危因素，發(fā)育史、喂養(yǎng)史、疾病史以及家庭遺傳病史等。臨床檢查：除常規(guī)的臨床檢查內(nèi)容外，新生兒行為神經(jīng)測查（NBNA），神經(jīng)反射，“01歲兒童神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查”，神經(jīng)精神發(fā)育，肌張力檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度（內(nèi)收肌角、腘窩角、足背屈角、足根耳角），肌力檢查，姿勢和姿勢反射等。

12、,輔助檢查：常用的有頭顱B超、MRI/CT、耳聲發(fā)射檢查、腦干聽覺誘發(fā)電位、Gesell發(fā)育量表、骨齡檢查等，能夠幫助了解腦發(fā)育障礙的程度、合并癥、并發(fā)癥以及病因等，對診斷有意義。頭顱B超、CT/MRI等檢查的陽性率在4060之間。,發(fā)育臨界兒的早期醫(yī)學(xué)干預(yù)早期干預(yù)原則早期、整體、綜合、長期康復(fù)治療；醫(yī)院強(qiáng)化康復(fù)治療和家庭康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合；早期醫(yī)學(xué)干預(yù)與保健相結(jié)合；定期醫(yī)學(xué)評估，調(diào)整治療方案。早期綜合治療的常用方法：視、聽、觸覺（嬰兒撫觸和嬰兒操）訓(xùn)練；神經(jīng)發(fā)育治療法：包括運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、智力訓(xùn)練、語言發(fā)育訓(xùn)練等；理療：磁療、超短波，水療法等；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療：頭針、耳針、體針、推拿、按摩等；生活能力

13、訓(xùn)練；其他：高壓氧療法、腦代謝功能活化劑、肉毒毒素、矯形器、外科手術(shù)治療等。,四、高危兒管理的內(nèi)容和方法（三）嬰兒發(fā)育障礙的早期預(yù)防,對嬰兒發(fā)育障礙和嬰兒腦損傷至今沒有有效的預(yù)防措施，依靠綜合性的預(yù)防保健，減少危害。針對高危因素進(jìn)行預(yù)防：做好孕期保健，預(yù)防孕期感染、射線、不良藥物及精神刺激；預(yù)防早產(chǎn)；提高新生兒窒息復(fù)蘇的水平，做好新生兒護(hù)理、預(yù)防感染等，提高新生兒醫(yī)療保健水平：做好新生兒疾病的診斷、轉(zhuǎn)診、搶救、治療和早期康復(fù)工作，減少腦損傷后遺癥。建立、健全高危兒保健網(wǎng)絡(luò)普及高危兒保健，做好技術(shù)培訓(xùn)和推廣工作。,高危兒保健的健康教育：對孕產(chǎn)婦進(jìn)行高危兒家庭監(jiān)測的講解和健康教育資料發(fā)放，普及高危

14、兒保健知識；對基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行高危兒篩查技術(shù)培訓(xùn)和高危兒保健知識教育，將高危兒篩查列入兒童常規(guī)健康檢查項(xiàng)目，提高高危兒保健工作的普及率和質(zhì)量。指導(dǎo)家長進(jìn)行嬰兒早期教育和訓(xùn)練：特別要重視對老一輩看護(hù)嬰兒的家庭以及鄉(xiāng)村留守兒童的保健指導(dǎo)，避免發(fā)生發(fā)育遲緩。,四、高危兒管理的內(nèi)容和方法(四）其它高危兒的管理,先天性心血管畸形先天性心血管畸形是當(dāng)前引起嬰兒死亡的直接或間接的主要死因，出生后1年內(nèi)先心病的發(fā)病率為6.78，其中室間隔缺損占第一位。先心病影響患兒的生長發(fā)育，使機(jī)體抵抗力下降，反復(fù)感染，導(dǎo)致患兒健康素質(zhì)低下。對先天性心臟病的管理重點(diǎn)是早發(fā)現(xiàn)和早期肯定診斷，并指導(dǎo)正確治療，才能降低本病的死

15、亡率。,先心病的管理早期發(fā)現(xiàn)：新生兒和嬰兒如有下列表現(xiàn)，就應(yīng)考慮到先天性心血管畸形的可能性：出生后持續(xù)有心臟、呼吸功能不良的癥狀；持續(xù)青紫或反復(fù)出現(xiàn)神智不清；喂奶困難，體重不增，激惹不安；肺部反復(fù)出現(xiàn)肺炎樣體征；發(fā)現(xiàn)心臟外其他先天畸形。診斷：仔細(xì)的心臟物理檢查（青紫、心雜音等）；X線、心電圖、心臟B超檢查，必要時(shí)作心導(dǎo)管或心血管造影，明確診斷。,幾種先心病的手術(shù)年齡：房間隔缺損：小型房間隔缺損不一定需要手術(shù)；有明顯左向右分流者，應(yīng)爭取在24歲時(shí)行手術(shù)修補(bǔ)治療或蘑菇傘裝置堵閉缺損；少數(shù)患兒癥狀明顯或并發(fā)心力衰竭者可提前手術(shù)治療。室間隔缺損：缺損小者不一定需要手術(shù)，中型缺損并有癥狀者，宜在學(xué)齡前手

16、術(shù)。,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：手術(shù)理想的年齡是36歲，由于心臟外科的發(fā)展，手術(shù)年齡可提早，任何年齡均可手術(shù)。對先心病患兒在未手術(shù)治療前，應(yīng)做好保健，指導(dǎo)營養(yǎng)，避免呼吸道感染，適當(dāng)進(jìn)行體格鍛練，增強(qiáng)體質(zhì)。并且在社區(qū)或地段內(nèi)進(jìn)行專案管理，登記名冊，定期進(jìn)行健康檢查，監(jiān)測心臟功能。,反復(fù)感染兒的管理小兒反復(fù)感染性疾?。ㄈ绶磸?fù)上呼吸道感染、腹瀉等）對兒童健康是一個(gè)很大的威脅，由于患病過程中患兒食欲下降，病一次瘦一點(diǎn)，反復(fù)生病導(dǎo)致消瘦、營養(yǎng)不良，致使免疫力下降，更容易患病毒性、細(xì)菌性疾病。如此循環(huán)往復(fù)，使小兒體質(zhì)下降。所以，反復(fù)感染與營養(yǎng)不良是威脅兒童健康的一對難兄難弟，應(yīng)該認(rèn)真對待。,誘發(fā)因素：反復(fù)感染與宿主防

17、御功能和環(huán)境因素有密切關(guān)系。營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血、缺乏鍛練是反復(fù)感染的基礎(chǔ)，少數(shù)可由于原發(fā)性免疫缺陷或后天獲得性免疫功能低下的緣故。不良環(huán)境因素如居住擁擠、大氣污染、被動(dòng)吸煙、不潔飲用水、個(gè)人衛(wèi)生差等均可降低呼吸道、消化道局部防御能力，促使病原體入侵、繁殖造成感染。,高危兒家庭監(jiān)測10條嬰兒手腳經(jīng)?！按蛲Α保昂苡辛Α钡厍蛏熘?，活動(dòng)時(shí)感到有阻力；滿月后不能豎頭，頭老往后仰；3個(gè)月不能抬頭；4個(gè)月手仍緊握拳不松開，拇指緊緊地貼住手掌；5個(gè)月俯臥位時(shí)手臂不能支撐身體；6個(gè)月扶立時(shí)尖足，足跟不能落地；7個(gè)月不能發(fā)ba、ma音；8個(gè)月不會坐；頭和手頻繁抖動(dòng)；不能好好地看面前的玩具或?qū)β曇舴磻?yīng)差。

18、,高危兒篩查方法高危兒篩查包括以下5項(xiàng)檢查，凡有其中一項(xiàng)異常者，應(yīng)視為發(fā)育臨界兒的可疑對，作進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)至有診斷條件的單位診治。1、視、聽感覺檢查：在小兒清醒狀態(tài)下進(jìn)行。（1）視反應(yīng)檢查：嬰兒仰臥，保持頭正中位。用直徑10cm紅球，在距小兒眼前20cm處輕輕晃動(dòng)引起小兒注視。然后慢慢向左、右弧形移動(dòng)，觀察小兒眼球與頭部跟隨紅球轉(zhuǎn)動(dòng)情況。正常：1個(gè)月小兒眼球能追視90（左、右各45），2-3個(gè)月小兒追視大于90，3-4個(gè)月小兒追視并轉(zhuǎn)頭180（左右各90）。異常：不能注視或追視、轉(zhuǎn)頭范圍小。,（2）聽反應(yīng)檢查：小兒仰臥，保持頭正中位。用硬塑料盒（在搖動(dòng)時(shí)可發(fā)出高聲調(diào)的“格格”聲）在小兒視線外，

19、距左或右耳10cm處連續(xù)搖動(dòng)發(fā)聲，觀察小兒反應(yīng)。正常：1-3個(gè)月小兒聽聲有反應(yīng)（如瞬目、皺眉、轉(zhuǎn)頭），4個(gè)月小兒頭能轉(zhuǎn)向聲音一側(cè)。異常：對聲音無反應(yīng)，4個(gè)月后頭不能轉(zhuǎn)向聲源。,（3）人臉反應(yīng)檢查：檢查者用左手托住小兒頭頸后部，保持頭正中位，使其成半臥位，檢查者在距小兒臉前20cm處發(fā)出柔和的聲音，吸引小兒注視。然后檢查者分別向左、右移動(dòng)頭部，觀察小兒眼球和頭部情況，這是視和聽的綜合反應(yīng)。正常：1個(gè)月小兒能追視90（左右各45），2-3個(gè)月小兒追視大于90，4個(gè)月后能追視并轉(zhuǎn)頭1800（左右各90）。異常：不能注視人臉或追視、轉(zhuǎn)頭范圍小。,2、拉起抬頭檢查：嬰兒仰臥，保持頭正中位，檢查者扶持小兒

20、兩側(cè)前臂或上臂慢慢拉起小兒至45，觀察抬頭情況，再拉至坐位觀察豎頭情況。正常：0-1個(gè)月小兒拉起時(shí)頭后垂，坐位時(shí)能豎頭5秒鐘；2-3個(gè)月小兒頭輕微后垂，可豎頭15秒以上；4個(gè)月小兒拉起時(shí)頭與軀干呈直線抬起，豎頭穩(wěn)，可左右轉(zhuǎn)頭看。異常：0-1個(gè)月小兒不能豎頭，2-4個(gè)月小兒拉起時(shí)頭背屈，豎頭不穩(wěn)。,3、俯臥位抬頭和手支撐檢查：小兒置俯臥位，在頭前上方用玩具逗引，觀察小兒抬頭和手支撐情況。正常：0-1個(gè)月小兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)；2個(gè)月小兒能抬頭片刻，下巴離床；3個(gè)月小兒抬頭超過45，肘支撐，胸部離開床面；4個(gè)月小兒抬頭90，手支撐，能左右轉(zhuǎn)頭。異常：2-3個(gè)月小兒不能抬頭，3-4個(gè)月小兒抬頭不穩(wěn)，不能肘支撐使胸部離開床面。,4、肌張力檢查：肌張力是指在安靜狀態(tài)下，被動(dòng)活動(dòng)肢體時(shí)所感覺到的阻力，可通過被動(dòng)地屈曲、伸展、旋前