醫(yī)療安全不良事件報(bào)告培訓(xùn)

1、.,不良事件報(bào)告培訓(xùn),.,內(nèi)容一覽,一、二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于不良事件的條款二、不良事件的定義三、不良事件的分類(lèi)四、不良事件報(bào)告制度與流程五、不良事件管理模式六、不良事件管理中存在的問(wèn)題,.,一、三級(jí)乙等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于不良事件的條款,3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告10件。5.醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事

2、件報(bào)告制度的知曉率100%。,.,一、三級(jí)乙等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于不良事件的條款,【B】符合“C”，并1.有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2.有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告15件。4.全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告20件。3.持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。,.,一、三級(jí)乙等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于不良事件的條款,3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。3.

3、9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（）【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2.對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。3.嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.激勵(lì)措施有效執(zhí)行。2.使用衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件系統(tǒng)報(bào)告。【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。,.,一、三級(jí)乙等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于不良事件的條款,393將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分

4、析。3931定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理?！尽?定期分析安全信息。2對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。,.,一、三級(jí)乙等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于不良事件的解讀,【】符合“”，并1利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。2對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。【】符合“”，并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。,.,二、不良事件的定義,醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行，影響醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。,.,二、不良

5、事件的定義,醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中，因醫(yī)療行為而非疾病本身造成患者的損害或雖未造成損害但導(dǎo)致病人延期出院等不良診療行為，包括診斷、治療護(hù)理的失誤及相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害。,.,二、不良事件的定義,最早在美國(guó)提出指“由醫(yī)療行為導(dǎo)致患者受到傷害。與疾病的自然轉(zhuǎn)歸相反，其延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，或?qū)颊咴斐蓳p害，或兩者皆有。”特點(diǎn)：包涵范圍廣我國(guó)尚無(wú)確切、統(tǒng)一的定義,.,三、醫(yī)療安全（不良）事件分類(lèi),（一）醫(yī)療安全（不良）事件（二）護(hù)理安全（不良）事件（三）感染相關(guān)安全（不良）事件（四）藥品安全（不良）事件（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件（六）服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）（七）消防

6、或醫(yī)院人員財(cái)產(chǎn)安全的不良事件,.,三、醫(yī)療安全（不良）事件分類(lèi),（一）病人辨識(shí)事件：診療過(guò)程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。（二）治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。（三）手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過(guò)程中的不良事件。（四）呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。（五）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。（六）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。（七）燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。（八）壓瘡、墜床、跌倒事件。,.,三、醫(yī)療安全（不良）事件分類(lèi),（九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。（十一）醫(yī)

7、療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過(guò)程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤和溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。（十三）檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開(kāi)立、備血、傳送及輸血反應(yīng)等相關(guān)不良事件。（十五）公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。（十六）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。,.,三、醫(yī)療安全（不良）事件分類(lèi),（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（十八）傷害事件：言語(yǔ)沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對(duì)工作人員不滿。（二十）非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU

8、或延長(zhǎng)住院。（二十一）病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。（二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。,.,四、不良事件報(bào)告制度及流程,哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。美國(guó)每年有9.8萬(wàn)名患者因醫(yī)療過(guò)失死亡，加拿大、新西蘭和英國(guó)等國(guó)，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響也是嚴(yán)重的，美、英兩國(guó)為此付出的開(kāi)銷(xiāo)每年高達(dá)290億、60億。,.,四、不良事件報(bào)告制度及流程,（一）必要性1、國(guó)家醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定；

9、2、醫(yī)療環(huán)境（醫(yī)患關(guān)系）改變的產(chǎn)物；3、醫(yī)院發(fā)展的需要；4、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平（質(zhì)量管理理念創(chuàng)新、質(zhì)量檢查方法改革）的必然步驟；5、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。,.,四、不良事件報(bào)告制度及流程,（二）目的1、通過(guò)報(bào)告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。2、醫(yī)療安全（不良）事件的全面報(bào)告有利于醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認(rèn)識(shí)，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施，防患于未然。3、便于職能（質(zhì)量監(jiān)管）部門(mén)運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行管理，持續(xù)改進(jìn)。4、提高臨床醫(yī)護(hù)、醫(yī)技人員自身技術(shù)水平。,.,四、不良事件報(bào)告制度及流程,（三）原則,非懲罰性,自愿性,公開(kāi)性,保密性,.,四、不良

10、事件報(bào)告制度及流程,（四）報(bào)告形式,.,四、不良事件報(bào)告制度及流程,(五)報(bào)告主體,.,四、不良事件報(bào)告制度及流程,1、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)、處置流程2、醫(yī)療安全（不良）事件登記報(bào)告表,.,四、不良事件報(bào)告制度及流程,（六）時(shí)限要求1、早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告2、一般事件報(bào)告時(shí)限為2448小時(shí)以內(nèi)；3、嚴(yán)重不良事件，或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)相關(guān)部門(mén)，由其核實(shí)后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。事后在2448小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填不良事件報(bào)告表。4、緊急電話報(bào)告，僅限于不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡、明顯重大醫(yī)療過(guò)失造成患者嚴(yán)重后果、醫(yī)鬧參與的重大醫(yī)療糾紛等）緊急情況使用。5、

11、工作時(shí)間以外、周末、法定節(jié)假日期間緊急情況應(yīng)首先報(bào)行政總值班,.,四、不良事件報(bào)告制度及流程,（七）意義1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，避免糾紛發(fā)生2、有利醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，完善工作流程，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)3、有利于衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)督，制定相應(yīng)規(guī)范,.,四、不良事件報(bào)告制度及流程,（八）獎(jiǎng)懲每年由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對(duì)不良事件報(bào)告中的突出個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議并報(bào)請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)通過(guò)。1、定期對(duì)收集到的安全（不良）報(bào)告進(jìn)行分析，公示有關(guān)的好建議和金點(diǎn)子，給予表?yè)P(yáng)。2、對(duì)提供安全（不良）報(bào)告較多的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。3、對(duì)個(gè)人報(bào)告者保密的前提下給予獎(jiǎng)勵(lì)，并給予不具名的公開(kāi)表彰，在評(píng)優(yōu)晉升時(shí)給予優(yōu)先。4、定期對(duì)

12、及時(shí)整改和持續(xù)改進(jìn)的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。,.,五、不良事件管理模式,（一）踐行“1+3”質(zhì)量管理模式,發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題,找到一個(gè)根本原因,完善或建立一套制度和流程,分享一批人,.,五、不良事件管理模式,（二）PDCA閉合式管理,.,五、不良事件管理模式,持續(xù)檢查,動(dòng)態(tài)檢查,上交報(bào)告,不良事件信息,（三）管理信息獲取方式,.,六、不良事件管理中存在的問(wèn)題,（一）存在問(wèn)題1、醫(yī)院缺乏預(yù)先發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件的方法2、缺乏醫(yī)療安全保障的長(zhǎng)效機(jī)制3、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛多為事后處理4、醫(yī)療安全信息的分散性5、職工對(duì)不良事件重視程度不高，無(wú)積極性6、不良事件上報(bào)渠道單一，達(dá)不到信息化7、監(jiān)管部門(mén)對(duì)不良事件收集后分析、處理力度不夠8、