慢性心衰合并房顫的診治PPT幻燈片.ppt

1、,1,慢性心衰合并房顫的診治,2,（一）定義和分類（二）流行病學(xué)（三）發(fā)生機(jī)制（四）臨床癥狀和危害（五）診斷與評(píng)估（六）治療,3,（一）定義和分類,心房顫動(dòng)（房顫）是慢性心衰患者最常見(jiàn)的房性心律失常，以心房活動(dòng)不協(xié)調(diào)，繼而心房功能惡化、喪失為特點(diǎn)。心電圖表現(xiàn)為正常P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限不等的快速震蕩波或顫動(dòng)波。如果房室傳導(dǎo)正常，常出現(xiàn)不規(guī)則的快速心室反應(yīng)，加重心衰。房顫可以單獨(dú)出現(xiàn)或與其他心律失常合并出現(xiàn)，如心房撲動(dòng)。房顫分為以下4類：陣發(fā)性房顫：房顫發(fā)作2次以上，持續(xù)時(shí)間7天的房產(chǎn)，一般不能自行轉(zhuǎn)律。可以是房顫的首發(fā)的表現(xiàn)，也可以是陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。藥物或/和電轉(zhuǎn)復(fù)能終止房

2、顫。永久性房顫：即使復(fù)律治療也不能終止房顫的發(fā)作或復(fù)律后24h內(nèi)復(fù)發(fā)，或未曾復(fù)律。初發(fā)房顫：首次發(fā)現(xiàn)房顫，既往沒(méi)有房顫病史，沒(méi)有癥狀或癥狀輕微。慢性心衰常合并持續(xù)性房顫或永久性房顫。,4,（二）流行病學(xué),臨床上10%35%慢性心衰患者伴有房顫，是充血性心力衰竭最常見(jiàn)的心律失常之一，隨著心臟疾病嚴(yán)重程度和心功能惡化，房顫發(fā)病率也不斷增加。國(guó)外研究顯示心功能I級(jí)房顫發(fā)病率約為4%，心功能級(jí)房顫發(fā)病率為1026%，級(jí)2029%，而心功能級(jí)患者房顫發(fā)病率增加到50%。我國(guó)流行病學(xué)研究顯示，房顫患病率約為0.77%，標(biāo)準(zhǔn)化率為0.61%。按此計(jì)算，我國(guó)目前房顫患者超過(guò)800萬(wàn)。其中1/3為陣發(fā)性房顫，2

3、/3為持續(xù)或永久性房顫。部分地區(qū)房顫住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在房顫相關(guān)因素中，老年為58.1%，高血壓病40.3、冠心病34.8%、心力衰竭33.1%、風(fēng)濕性瓣膜病23.9。心衰合并房顫占有相當(dāng)大比例，按此比例，我國(guó)目前心衰合并房顫患者超過(guò)264萬(wàn)。國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查均顯示房顫患病率有隨年齡增加的趨勢(shì)，隨著人口老齡化，房顫、冠心病等心血管疾病發(fā)病逐年增加，而各種心血管疾病最終進(jìn)展為心力衰竭，心衰合并房顫患者將進(jìn)一步增加。,5,（四）臨床癥狀和危害,1臨床癥狀房顫的臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、氣短，出現(xiàn)和加重呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、乏力、頭暈和黑矇、浮腫、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等癥狀。冠心病

4、患者還可能出現(xiàn)胸痛。部分房顫患者也可無(wú)任何癥狀，僅在發(fā)生房顫嚴(yán)重并發(fā)癥如卒中、栓塞或嚴(yán)重心力衰竭時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。房顫患者的癥狀與發(fā)作時(shí)心室率、心功能、基礎(chǔ)心臟病、房顫持續(xù)時(shí)間以及患者感知癥狀的敏感性等多種因素有關(guān)。,6,2危害房顫的臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、氣短，出現(xiàn)和加重呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、乏力、頭暈和黑矇、浮腫、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等癥狀。冠心病患者還可能出現(xiàn)胸痛。部分房顫患者也可無(wú)任何癥狀，僅在發(fā)生房顫嚴(yán)重并發(fā)癥如卒中、栓塞或嚴(yán)重心力衰竭時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。房顫患者的癥狀與發(fā)作時(shí)心室率、心功能、基礎(chǔ)心臟病、房顫持續(xù)時(shí)間以及患者感知癥狀的敏感性等多種因素有關(guān)。,7,（五）診斷與評(píng)估,

5、1診斷充分了解包括基礎(chǔ)心臟病、心衰和房顫病史，詳細(xì)進(jìn)行體格檢查。需要至少一張單導(dǎo)心電圖或記錄證實(shí)房顫。特別是對(duì)于無(wú)癥狀或陣發(fā)性房顫，心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查更為重要。一旦明確房顫診斷，應(yīng)尋找與房顫有關(guān)的心臟和心臟以外因素，是否存在高血壓、冠心病、瓣膜病等心臟病和甲狀腺疾病。進(jìn)行X線胸片、心臟彩超檢查，明確心臟大小、結(jié)構(gòu)和功能。2評(píng)估對(duì)慢性心衰合并房顫的評(píng)估包括房顫類型、持續(xù)時(shí)間、心室率、有無(wú)長(zhǎng)間歇、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響，是否有明確原因，既往診治情況，基礎(chǔ)心臟病和心衰的分期分級(jí)。所有患者需要接受心臟超聲檢查，評(píng)價(jià)左房和左室內(nèi)徑以及室壁厚度，評(píng)估左室收縮和舒張功能，明確有無(wú)心腔內(nèi)血栓，指導(dǎo)抗心律失常和抗

6、凝治療方案。,8,（六）治療,1一般原則2控制節(jié)律3控制心室率4抗凝治療,9,1一般原則,尋找和祛除各種引起心律失常的原因，重視病因治療，如治療基本疾病、控制心衰、改善心功能。如無(wú)禁忌癥，應(yīng)用受體阻滯劑和、醛固酮受體拮抗劑糾正神經(jīng)-內(nèi)分泌過(guò)度激活。注意尋求和糾正心衰的可能誘發(fā)因素，如感染、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、高血鉀）、心肌缺血、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、藥物的致心律失常作用等。合理應(yīng)用利尿劑、血管活性藥物改善心衰癥狀,10,2控制節(jié)律,節(jié)律控制也一直是人類追求的目標(biāo)。理論上講，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制。雖然大多數(shù)研究顯示節(jié)律控制在改善生存率方面并不優(yōu)于室率控制，但節(jié)律控制可恢復(fù)房室同步，提

7、高心衰患者射血分?jǐn)?shù)、運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量，并可能逆轉(zhuǎn)房顫所致的心動(dòng)過(guò)速性心肌病和改善心功能。小樣本研究顯示節(jié)律控制可改善左室功能，并有降低住院率和死亡率，提示節(jié)律控制潛在的可能獲益。如果患者癥狀明顯，基礎(chǔ)心臟病較輕，左房擴(kuò)大不顯著，房顫持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)律和竇律維持成功率較高，應(yīng)至少給予一次轉(zhuǎn)律機(jī)會(huì)。目前轉(zhuǎn)律方法有以下三種：藥物轉(zhuǎn)律；電復(fù)律；導(dǎo)管消融。慢性心衰多合并持續(xù)性房顫，轉(zhuǎn)律后在一定時(shí)間口服藥物可提高竇律維持成功率。,11,（1）藥物轉(zhuǎn)律和維持竇律,對(duì)于持續(xù)時(shí)間短于7天房顫患者，應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)律效果最佳。對(duì)心功能相對(duì)穩(wěn)定的房顫患者，可首先選擇藥物復(fù)律。I類抗心律失常藥物雖對(duì)房顫轉(zhuǎn)律有效，

8、但研究顯示可增加死亡率，故已不用于轉(zhuǎn)律治療。鈣離子拮抗劑因其負(fù)性肌力作用也不適用于慢性心衰合并房顫的轉(zhuǎn)律治療。多個(gè)臨床研究（，研究）顯示慢性心衰合并房顫患者，應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)律和維持竇律安全有效。新一代類抗心律失常藥物決奈達(dá)隆轉(zhuǎn)復(fù)房顫成功率較高，但研究顯示級(jí)的慢性心衰患者應(yīng)用決奈達(dá)隆會(huì)增加因心衰惡化住院率和死亡率。因此不推薦用于慢性心衰合并房顫患者的治療。索他洛爾可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治療。多菲利特雖可有效轉(zhuǎn)復(fù)心衰患者房顫，但可增加發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速（）風(fēng)險(xiǎn)。故不再推薦多菲利特轉(zhuǎn)律和維持竇律治療。因此，對(duì)于慢性心衰合并房顫患者轉(zhuǎn)律和維持竇律的藥物治療，目前僅推薦胺碘酮；對(duì)于

9、合并反復(fù)發(fā)作、癥狀明顯的陣發(fā)性房顫的慢性心衰患者，可應(yīng)用胺碘酮維持竇律。但需注意監(jiān)測(cè)胺碘酮對(duì)器官的毒性作用。一些非傳統(tǒng)抗心律失常藥物可通過(guò)抗炎、改善心房電重構(gòu)和機(jī)械重構(gòu)，提高心衰患者房顫轉(zhuǎn)律和竇律維持成功率。薈萃分析顯示依那普利、群多普利、厄貝沙坦、洛沙坦可明顯提高合并慢性心衰的房顫患者藥物和電復(fù)律成功率，這可能與降低心臟后負(fù)荷，降低左房壓力，室壁壓力，改善心肌重塑和電重構(gòu)有關(guān)。但在其它研究中，賴諾普利、纈沙坦和坎地沙坦等僅表現(xiàn)為中性結(jié)果，提示并非所有均存在此類效應(yīng)。他汀類藥物也可通過(guò)抗炎降低心衰患者房顫發(fā)生率，但對(duì)轉(zhuǎn)律及竇律維持作用還不清楚。目前研究顯示他汀不能提高心衰患者房顫導(dǎo)管消融術(shù)成功

10、率，需要大規(guī)模前瞻研究進(jìn)一步證實(shí)。如果無(wú)禁忌癥，對(duì)于慢性心衰合并房顫患者，推薦應(yīng)用，改善心衰預(yù)后。對(duì)于需藥物或電轉(zhuǎn)律患者，有可能提高轉(zhuǎn)律和竇律維持成功率。首先推薦臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的藥物，如依那普利、群多普利、厄貝沙坦、洛沙坦等。,12,（2）電復(fù)律,慢性心衰患者常合并持續(xù)性房顫，由于存在基礎(chǔ)心臟疾患和電重構(gòu)，藥物轉(zhuǎn)律療效常常欠佳，藥物轉(zhuǎn)律失敗后選擇電復(fù)律。房顫消融術(shù)中如消融不能轉(zhuǎn)復(fù)竇律，也可行同步電復(fù)律轉(zhuǎn)律。對(duì)于癥狀重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或伴房室旁路前傳的房顫患者，應(yīng)盡早電復(fù)律。單純藥物轉(zhuǎn)律或電復(fù)律，房顫復(fù)發(fā)率較高，需要應(yīng)用胺碘酮提高慢性心衰患者竇律維持率。,13,（3）導(dǎo)管消融,導(dǎo)管消融已成

11、為慢性心衰患者房顫治療的重要途徑之一。多個(gè)臨床研究顯示合并收縮功能受損的房顫患者導(dǎo)管消融可顯著改善6分鐘步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量，并可能逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。是一項(xiàng)前瞻、多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究，結(jié)果顯示合并心衰的房顫患者導(dǎo)管消融較“房室結(jié)消融+雙室起搏”能更好地改善心功能；亞組分析顯示，與陣發(fā)性房顫相比，非陣發(fā)性房顫患者從肺靜脈隔離中獲益（包括射血分?jǐn)?shù)、6分鐘步行時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分和左房?jī)?nèi)徑）更多。上述研究提示合并心衰的房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融安全有效，特別是左室射血分?jǐn)?shù)下降的心衰患者，導(dǎo)管消融可顯著提高射血分?jǐn)?shù)，改善生活質(zhì)量，并可能逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)，治療心動(dòng)過(guò)速心肌病，可能優(yōu)于房室結(jié)消融+起搏治療。

12、由于目前的研究樣本數(shù)量有限，隨訪時(shí)間尚短，故遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究，導(dǎo)管消融治療心衰合并房顫推薦在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心進(jìn)行。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫或房顫心室率過(guò)快、藥物治療無(wú)效或者副作用難以忍受，級(jí)的心衰患者，無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病變，可在有經(jīng)驗(yàn)的電生理中心進(jìn)行導(dǎo)管消融治療房顫。術(shù)中消融如不能轉(zhuǎn)律，可行電復(fù)律。術(shù)前術(shù)后應(yīng)用胺碘酮可能提高轉(zhuǎn)律和竇律維持成功率。消融前必須綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、伴隨疾病、左房大小和房顫持續(xù)時(shí)間，評(píng)價(jià)左房有無(wú)血栓，結(jié)合患者意愿，慎重選擇患者。對(duì)于嚴(yán)重心衰，左房明顯增大的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，成功率下降，術(shù)后竇律不易維持，故不適宜導(dǎo)管消融治療房顫。,14,3控制心

13、室率,多數(shù)臨床研究顯示控制心室率不遜于心律控制，而且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低。心衰合并房顫的患者控制心室率可延長(zhǎng)心室舒張期，提高射血分?jǐn)?shù)，降低心肌耗氧量，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，減少快速心室率造成的心動(dòng)過(guò)速性心肌病的可能，減輕快速心室率引起的心悸、呼吸困難等癥狀?？芈誓繕?biāo)較容易達(dá)到，藥物副作用低。花費(fèi)/效益分析顯示控制心室率的治療策略住院時(shí)間更短，費(fèi)用更低，特別是在我國(guó)目前的情況下這是一個(gè)不可忽視的問(wèn)題。因此，控制心室率可作為慢性心衰合并房顫患者的一線治療,15,（1）心室率控制目標(biāo),心室率控制目標(biāo)是：靜息狀態(tài)下心室率控制在8090次/分以下；中度運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率控制在110130次/分以下。需要

14、指出，對(duì)于不同患者應(yīng)結(jié)合年齡、基礎(chǔ)心臟病、心功能、未控制前心室率水平等因素綜合考慮，逐步控制心室率。不可刻意強(qiáng)求控制心室率“達(dá)標(biāo)”。慢性心衰合并房顫患者心室率控制沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估方法，可以采用體表心電圖評(píng)估心率水平，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)患者的心率范圍、平均心率。由于患者心功能不全，極量和亞極量運(yùn)動(dòng)都可能惡化心功能，所以不推薦采用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估心率對(duì)亞極量和極量運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)。,16,（2）藥物治療,慢性心衰患者合并房顫控制心室率常用藥物包括洋地黃類藥物、受體阻滯劑和胺碘酮。非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）可以滿意控制靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率，但是這類藥物具有負(fù)性肌力作用，會(huì)增加心功能惡化的風(fēng)

15、險(xiǎn)，所以不適用于心衰和射血分?jǐn)?shù)降低的患者。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快心室率患者，可給予口服藥物治療，逐漸減慢心室率，不可短時(shí)間內(nèi)大幅度降低心室率，避免惡化心功能；需要迅速控制心室率的患者或不能口服藥物的患者，可靜脈用藥。為達(dá)到有效心室率控制可能需要聯(lián)合用藥。,17,洋地黃類藥物,洋地黃類藥物常用制劑為地高辛和去乙酰毛花苷。地高辛能控制房顫患者靜息心室率，改善癥狀和心功能，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量，降低因心衰住院率，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)總死亡率的影響為中性。因此，對(duì)于合并房顫伴快速心室率的慢性心衰患者，洋地黃制劑可作為心室率控制治療的首選藥物?？诜馗咝劣糜诳刂旗o息時(shí)心室率是合理的選擇。針對(duì)心衰治療時(shí)，地高辛多采

16、用維持量療法（0.1250.25），即自開(kāi)始便使用固定的劑量，并繼續(xù)維持?？刂品款澬氖衣手委煏r(shí)，可采用較大劑量0.3750.50。急性心功能不全伴快速心室率，可臨時(shí)緩慢靜脈注射去乙酰毛花苷0.20.4。當(dāng)房顫伴竇房傳導(dǎo)阻滯、度或高度房室阻滯患者，應(yīng)禁忌使用地高辛，除非已植入永久性心臟起搏器。急性心肌梗死后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用洋地黃類藥物。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、受體阻滯劑）合用時(shí)必須謹(jǐn)慎。胺碘酮等與地高辛合用時(shí)，可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，地高辛宜減量。,18,受體阻滯劑,受體阻滯劑具有改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”，長(zhǎng)期治療

17、能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率。對(duì)于慢性心衰合并房顫患者，受體阻滯劑不但能減慢患者靜息時(shí)的心室率，更能有效控制工作、運(yùn)動(dòng)和應(yīng)激狀態(tài)等交感神經(jīng)興奮時(shí)的心室率。但是由于受體阻滯劑顯著的負(fù)性肌力作用，小劑量加用，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能和心室率。如果出現(xiàn)心功能惡化，要及時(shí)減量或停藥。級(jí)心衰或需要大量利尿情況下暫不宜使用。房顫時(shí)心室率過(guò)慢（心率低于60次/分）或伴有度及以上房室阻滯時(shí)禁用受體阻滯劑，除非已植入永久性心臟起搏器。支氣管痙攣性疾病禁用受體阻滯劑。合并房顫伴快速心室率，I級(jí)慢性心衰患者，如無(wú)禁忌癥，應(yīng)使用受體阻滯劑控制心室率并改善心衰預(yù)后。需要指出受體阻滯劑降低死亡率、改善心衰作用并

18、不具有類效應(yīng)，推薦使用卡維地洛，比索洛爾和琥珀酸美托洛爾，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，推薦使用酒石酸美托洛爾。心衰合并房顫患者控制心室率時(shí)應(yīng)從以上4種藥物中選擇，即達(dá)到控制心室率的目的，又達(dá)到治療心衰的目的。受體阻滯劑使用時(shí)應(yīng)從極低劑量開(kāi)始，如琥珀酸美托洛爾12.525每日1次，酒石酸美托洛爾平片6.25每日3次，比索洛爾1.25每日1次，卡維地洛爾3.125每日2次。緩慢滴定，每隔24周將劑量加倍。直至達(dá)到目標(biāo)心率或患者能夠耐受的最大劑量。,19,胺碘酮,胺碘酮雖是類抗心律失常藥物，但是兼有其它三類抗心律失常藥物的特點(diǎn)。除可轉(zhuǎn)復(fù)房顫和維持竇律外，可抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，也能夠有效控制房顫的心室率。研究證實(shí)胺碘酮

19、可以顯著降低心衰合并房顫患者24小時(shí)總心率和最大心室率。推薦對(duì)心衰合并房顫的患者，當(dāng)使用受體阻滯劑控制心室率禁忌或無(wú)效時(shí)，可以應(yīng)用胺碘酮替代治療；對(duì)有房室旁路的心衰合并房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率。注意監(jiān)測(cè)胺碘酮對(duì)器官毒性作用。與其它控制心室率藥物不同的是，持續(xù)性房顫應(yīng)用胺碘酮前后應(yīng)充分抗凝，因?yàn)橛锌赡茉诳刂菩氖衣蔬^(guò)程中轉(zhuǎn)復(fù)竇律，若抗凝不充分，可能發(fā)生血栓栓塞事件?？诜返馔獞?yīng)給予初始復(fù)合劑量，800口服，1周后改為600，1周后在改為400，繼續(xù)服用46周，最后以200的劑量維持。胺碘酮有較嚴(yán)重的器官毒性作用，長(zhǎng)期應(yīng)用副作用更明顯，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能損害，肺毒性、甲狀腺毒性、光過(guò)

20、敏反應(yīng)等。并且增加華法林的敏感性，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（2.03.0），避免出血事件。,20,藥物聯(lián)合治療,有時(shí)一種藥物不能有效控制心室率，需要幾種藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥原則是藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，從小劑量開(kāi)始，密切監(jiān)測(cè)患者心功能和心室率，避免心衰惡化和心動(dòng)過(guò)緩。地高辛聯(lián)合受體阻滯劑可聯(lián)合使用控制慢性心衰患者房顫心室率，作用明顯強(qiáng)于單用地高辛或單用受體阻滯劑效果，既控制靜息時(shí)心室率又能控制運(yùn)動(dòng)后心室率。同時(shí)，地高辛可以短期內(nèi)改善心衰患者的癥狀，而受體阻滯劑可以改善心衰患者的長(zhǎng)期預(yù)后。所以，對(duì)于慢性心衰合并房顫的患者，可先用地高辛控制心室率，待心衰穩(wěn)定后，聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑。聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意藥物之間的互相作

21、用，可能增加藥物毒性,21,（3）非藥物治療,慢性心衰合并房顫，單純藥物治療有時(shí)不能有效控制心室率，部分患者由于藥物副作用或患者本身原因不能耐受藥物治療。房室結(jié)消融后植入永久起搏器可以提供穩(wěn)定的心室率、改善患者的癥狀、逆轉(zhuǎn)房顫介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速性心肌病。薈萃分析顯示，消融房室結(jié)后起搏治療能夠在很大范圍內(nèi)改善藥物治療無(wú)效房顫患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。因此，對(duì)藥物控制心率無(wú)效或不能耐受藥物治療的患者，可以消融房室結(jié)后植入永久起搏器控制心室率。但是長(zhǎng)期右室起搏會(huì)引起心室收縮不同步、左室舒張末期內(nèi)徑增加、射血分?jǐn)?shù)減少、血流動(dòng)力學(xué)惡化、心衰加重。需要更加接近生理模式的起搏來(lái)消除這種不利影響。研究顯示與單純右

22、室起搏相比，雙室起搏的獲益更多，明顯改善射血分?jǐn)?shù)，臨床癥狀，降低左室舒張末期容量，降低死亡率。已接受優(yōu)化藥物治療，仍有心衰癥狀，分級(jí)級(jí)，不需臥床級(jí)，35%，經(jīng)常依賴心室起搏患者，建議治療。對(duì)于心動(dòng)嚴(yán)重受損，級(jí)，35%，波120，伴房顫的慢性心衰患者，房顫患者接受心臟再同步化治療（）治療的獲益同樣明顯。5項(xiàng)慢性心衰合并房顫治療薈萃分析顯示，房顫患者與竇律患者總死亡率相似，但房顫患者的射血分?jǐn)?shù)改善更為明顯。因此，心衰合并房顫的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后，級(jí)或不需要臥床的級(jí)，射血分?jǐn)?shù)35%，波120可以接受，考慮到35%容易出現(xiàn)室性惡性心律失常，首選。需要指出治療患者獲益的前提是雙室起搏能夠有效奪獲心肌

23、。而房顫患者心室率不規(guī)則，這可能造成心室起搏失奪獲。植入后藥物控制心室率，當(dāng)雙室起搏接近8590%時(shí)，患者獲益與竇性心律相似；而藥物治療常常不能有效控制心室率，雙室起搏低于85%時(shí)，需要進(jìn)行房室結(jié)消融祛除房顫的影響，完全依賴起搏治療。消融房室結(jié)后不需要藥物控制心室率，有效避免了控制心室率藥物的不良作用，同時(shí)便于醫(yī)生調(diào)整心衰藥物治療，而不必顧忌心室率。研究顯示對(duì)于嚴(yán)重心功受損，合并房顫的心衰患者，房室結(jié)消融較單純治療顯著降低全因死亡率，主要是降低心衰死亡率。對(duì)于植入的合并持續(xù)性房顫的慢性心衰患者，如果藥物不能有效控制心室率，可行房室結(jié)消融，提高左室功能和運(yùn)動(dòng)耐量。,22,4抗凝治療,合并慢性心衰

24、的房顫患者卒中發(fā)生率明顯增高。無(wú)論是轉(zhuǎn)律還是控制心室率，均需抗凝治療預(yù)防血栓栓塞。美國(guó)適合抗凝治療的房顫患者中，華法林總應(yīng)用率為55%。2003年，我國(guó)部分地區(qū)回顧性調(diào)查結(jié)果顯示房顫患者治療率大約為2%。國(guó)內(nèi)房顫抗凝情況與指南相距甚遠(yuǎn)，存在“四低”，應(yīng)用華法令抗凝知曉率低，應(yīng)用華法令抗凝治療率低，華法令抗凝監(jiān)測(cè)率和達(dá)標(biāo)率低，這些使慢性心衰患者治療“雪上加霜”，增加了住院率和病死率。因此重視和規(guī)范化抗凝治療尤為重要。抗凝應(yīng)遵循危險(xiǎn)分層，結(jié)合患者個(gè)體自身情況、基礎(chǔ)心臟病、伴隨疾病、個(gè)人意愿和依從性綜合考慮，個(gè)體化治療,23,（1）危險(xiǎn)分層,2006年心房顫動(dòng)診斷治療指南對(duì)房顫患者血栓栓塞進(jìn)行危險(xiǎn)分

25、層：女性、年齡6574歲、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)為低危因素；年齡75歲、高血壓、心力衰竭、左室功能受損（35%或左室短軸縮短率25%）、糖尿病為中危因素；既往血栓栓塞史腦卒中史、短暫性腦缺血發(fā)作（）、其他部位動(dòng)脈栓塞、二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜病為高危因素。美國(guó)房顫注冊(cè)研究根據(jù)卒中危險(xiǎn)因素積分（2）分層：心力衰竭、高血壓、年齡75歲、糖尿病各1分，卒中或病史2分。慢性心衰合并房顫患者，至少擁有一個(gè)中危因素，卒中危險(xiǎn)因素評(píng)分1分，因此，無(wú)論是陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫還是永久性房顫，也無(wú)論是否合并其他危險(xiǎn)因素，只要沒(méi)有抗凝的禁忌癥，就必須給予抗凝治療。結(jié)合我國(guó)目前情況對(duì)房顫引起腦卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層

26、，建議華法林抗凝，治療目標(biāo)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（）2.03.0，監(jiān)測(cè)避免出血。阿司匹林僅應(yīng)用于對(duì)華法林有禁忌或腦卒中低?；颊摺Ｑ芯匡@示即使房顫恢復(fù)了竇性心律，但左心房體部機(jī)械收縮功能障礙持續(xù)長(zhǎng)達(dá)24周，仍有可能發(fā)生卒中，需要抗凝治療，而且轉(zhuǎn)律后也可能復(fù)發(fā)無(wú)癥狀房顫，中斷抗凝會(huì)增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但抗凝具體持續(xù)時(shí)間還不清楚。,24,（2）抗凝方案,1）慢性心衰合并房顫轉(zhuǎn)律前后藥物抗凝2）慢性心衰合并房顫（未轉(zhuǎn)律）抗凝方案3）慢性心衰合并房顫的非藥物抗凝4）特殊情況下抗凝,25,1）慢性心衰合并房顫轉(zhuǎn)律前后藥物抗凝,房顫緊急電復(fù)律：關(guān)于緊急電復(fù)律終止房顫時(shí)抗凝治療目前沒(méi)有相關(guān)公開(kāi)發(fā)表資料。復(fù)律時(shí)采用肝素

27、可能有助于預(yù)防復(fù)律后心耳功能障礙惡化導(dǎo)致血栓形成。房顫持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)：對(duì)于卒中危險(xiǎn)較低的患者，可無(wú)需食道超聲檢查或長(zhǎng)時(shí)間抗凝，直接轉(zhuǎn)律。但慢性心衰患者常伴有多個(gè)卒中危險(xiǎn)因素，推薦應(yīng)用肝素抗凝并進(jìn)行食道超聲檢查。即使不用食道超聲檢查，復(fù)律前應(yīng)用肝素抗凝（靜脈應(yīng)用肝素，60s）。房顫持續(xù)時(shí)間不詳或超過(guò)48小時(shí)：復(fù)律前3周和復(fù)律后4周應(yīng)用華法令有效抗凝（達(dá)標(biāo)2.03.0）。進(jìn)行食道超聲檢查除外左房血栓后進(jìn)行抗凝。另一種簡(jiǎn)化方法是經(jīng)食道超聲檢查，如無(wú)血栓，靜脈注射肝素，進(jìn)行復(fù)律。轉(zhuǎn)律后幾周，患者仍有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因此復(fù)律后肝素和華法令合用，直到2.0停用肝素，繼續(xù)應(yīng)用華法令抗凝至少4周。導(dǎo)管消融

28、圍手術(shù)期抗凝：對(duì)擬行導(dǎo)管消融的房顫患者，術(shù)前均進(jìn)行1個(gè)月的華法林抗凝，抗凝強(qiáng)度為控制在2.03.0，直到術(shù)前35天予低分子肝素或普通肝素替代，術(shù)前行經(jīng)食道心臟超聲檢查和肺靜脈檢查，排除心房血栓。術(shù)前810小時(shí)停用低分子肝素，或術(shù)前34小時(shí)停用普通肝素。若術(shù)前小于1.6，術(shù)中應(yīng)用常規(guī)劑量肝素。消融術(shù)中應(yīng)該根據(jù)值調(diào)整肝素用量，值在250300秒范圍內(nèi)鞘管附壁血栓發(fā)生率顯著減少。消融術(shù)后，心房損傷范圍較大，短期內(nèi)可能存在心房收縮功能下降、心肌頓抑，易于形成血栓。術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始服用華法林，并聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素或肝素34天，使抗凝盡快達(dá)標(biāo)。一般認(rèn)為，消融術(shù)后3個(gè)月心房功能才基本恢復(fù)，因此，術(shù)后至少要抗凝3

29、個(gè)月或更長(zhǎng)，以減少術(shù)后近期和遠(yuǎn)期血栓栓塞事件。心衰患者房顫成功轉(zhuǎn)律（藥物、電復(fù)律或消融）后，是否需要繼續(xù)抗凝和抗凝時(shí)間、抗凝強(qiáng)度、抗凝策略還不清楚。,26,2）慢性心衰合并房顫（未轉(zhuǎn)律）抗凝方案,由于合并房顫的慢性心衰患者至少擁有一個(gè)中危因素，卒中危險(xiǎn)因素評(píng)分1分，因此建議口服華法令抗凝。如果有禁忌癥或患者不愿或不便監(jiān)測(cè)，口服阿司匹林。,27,3）慢性心衰合并房顫的非藥物抗凝,左心耳是房顫時(shí)血栓的好發(fā)部位，對(duì)于不能安全地接受抗凝治療的房顫患者，近年來(lái)提出外科或經(jīng)血管、經(jīng)心包途徑切除左心耳，祛除血栓來(lái)源，但目前證據(jù)不夠充分，未廣泛應(yīng)用于臨床。等對(duì)存在抗凝治療禁忌及至少1項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者行經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵（）是可行的，該方法也許能成為存在長(zhǎng)期抗凝治療禁忌的房顫患者的抗凝治療的方法之一。但是對(duì)于心衰患者，切除或封堵左心耳目前研究甚少，其安全性和