高血壓患者麻醉用藥以及處理

1、 高血壓患者麻醉用藥及處理 摘要：隨著社會(huì)老齡化的加重， 高血壓已經(jīng)變成麻醉醫(yī)師每天遇到的問(wèn)題之一, 對(duì)高血壓病人圍術(shù)期生理功能的變化規(guī)律、相應(yīng)的麻醉方法和麻醉用藥以及麻醉調(diào)控措施的研究正日益受到麻醉醫(yī)師的重視。 高血壓患者術(shù)前一定要加以治療和控制, 適當(dāng)?shù)乜刂蒲獕嚎墒箛g(shù)期心腦血管事件的發(fā)生明顯減少。因此, 術(shù)前重視對(duì)高血壓的明確診斷與合理有效治療, 不僅可控制血壓的水平, 改善代謝的紊亂, 預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官的重構(gòu),而且對(duì)高血壓病人順利渡過(guò)圍術(shù)期起著重要作用1 。臨床資料顯示，高血壓病人術(shù)前對(duì)血壓的治療和控制，能夠有效減少圍術(shù)期心腦血管事件的發(fā)生( 尤其心腦血管意外事件的發(fā)生)，而未控制的高

2、血壓是麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一2。關(guān)鍵詞：高血壓患者；圍術(shù)期；麻醉用藥；麻醉處理Abstract: With the aging of society increased, hypertension has become one of the problems encountered by anesthesiologists daily variation of hypertensive patients undergoing surgery of physiological functions, research being appropriate method of anesthesia a

3、nd anesthetic and narcotic control measures growing importance of anesthesiologists. Preoperative hypertensive patients must be treated and controlled appropriately controlled blood pressure can occur perioperative cardiovascular events significantly reduced. So, pay attention to the preoperative di

4、agnosis of hypertension and reasonable and effective treatment, not only can control the level of blood pressure, improve metabolism disorders, prevention and reversal of target organ reconstruction, but also for patients with hypertension plays smoothly through the perioperative period important ro

5、le 1. Clinical data show that the first surgery on blood pressure in patients with hypertension treatment and control, can effectively reduce the incidence of perioperative cardiovascular events (especially cardiovascular and cerebrovascular accident occurred), without control of high blood pressure

6、 is a risk of anesthesia one of the factors 2.Key Words:Hypertensive patients; perioperative; anesthetic; anesthesia process1 高血壓患者術(shù)前評(píng)估對(duì)于高血壓患者，手術(shù)前應(yīng)通過(guò)全面檢查明確是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓，了解高血壓病期和進(jìn)展情況，以及高血壓程度，有無(wú)重要器官受累情況，是否合并其他疾病，了解用藥治療情況 3。2 高血壓患者的術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)于手術(shù)前是否應(yīng)停用抗高血壓藥的問(wèn)題, 長(zhǎng)期以來(lái)一直存有爭(zhēng)議。實(shí)踐證明, 術(shù)前停用抗高血壓藥物, 血壓可嚴(yán)重升高, 以致可能并發(fā)心

7、肌梗死、心力衰竭、腦血管意外等。所以主要的問(wèn)題是應(yīng)該加強(qiáng)麻醉管理。目前, 一般主張抗高血壓藥應(yīng)用到手術(shù)時(shí)為止, 使血壓控制在適當(dāng)?shù)乃?。但?yīng)注意的是, 由于抗高血壓藥物種類繁多, 很多藥物與麻醉藥有協(xié)同作用或相加的循環(huán)抑制作用,因此, 術(shù)前必須了解患者所服用的抗高血壓藥物的種類和劑量, 特別是麻醉誘導(dǎo)藥的用量4。3 高血壓患者麻醉用藥高血壓患者的麻醉原則應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況和手術(shù)需要而決定, 選擇對(duì)循環(huán)影響輕微的麻醉方法與麻醉藥物, 注意各藥物之間的相互作用。在圍手術(shù)期的全過(guò)程中, 盡可能將血壓的波動(dòng)范圍控制在病人可耐受的程度, 防止血壓驟升與驟降。保持呼吸道通暢和各臟器充分供氧。維持循環(huán)血容

8、量和水、電解質(zhì)的平衡。觀察血液粘度的變化, 尤其是老年高血壓病人的血流動(dòng)力學(xué)改變多為低流量, 高阻力型, 應(yīng)防止血壓過(guò)度降低、血粘度增高導(dǎo)致血栓形成。3.1 高血壓患者麻醉前用藥高血壓病人容易激動(dòng), 而情緒激動(dòng)時(shí)血壓易升高, 故手術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜。麻醉前用藥對(duì)改善高血壓患者的焦慮狀態(tài), 減輕因恐懼、緊張而導(dǎo)致的過(guò)度應(yīng)激所引起的高血壓、心動(dòng)過(guò)速, 降低心、腦血管意外的發(fā)生率,具有重要的作用。目前認(rèn)為,以應(yīng)用抗高血壓藥物治療者一般不需要停止用藥,而平時(shí)不用者,只要血壓穩(wěn)定,手術(shù)前不必加用抗高血壓藥物。為防止低鉀血癥,應(yīng)停止應(yīng)用利尿藥物。對(duì)于合并有心功能衰竭、傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者,手術(shù)前禁用B受

9、體制劑,但是,第三代B受體阻滯劑卡維地洛可用于輕、中度高血壓合并慢性心功能衰竭的患者。值得注意的是,已使用洋地黃類藥物的患者,鈣拮抗藥可增加其毒性反應(yīng)。3.2 高血壓患者麻醉藥物的選擇高血壓病人局部阻滯及椎管內(nèi)阻滯時(shí), 局麻藥中不宜加入腎上腺素等血管收縮藥, 以免血壓波動(dòng)。全身麻醉常選用全憑靜脈或靜吸復(fù)合麻醉, 咪達(dá)唑侖、阿芬太尼和舒芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小;異丙酚有心肌抑制和外周血管擴(kuò)張作用, 常引起血壓下降和心率減慢;依托咪酯是對(duì)心血管影響最小的靜脈麻醉藥, 適宜于高血壓等心血管手術(shù)中的麻醉誘導(dǎo);氯胺酮有較強(qiáng)的交感神經(jīng)興奮作用, 麻醉誘導(dǎo)時(shí)常引起一過(guò)性的血壓升高心率加快, 心肌的氧耗也增

10、加, 在高血壓病人中不宜應(yīng)用;肌松藥中泮庫(kù)溴銨可刺激交感神經(jīng)興奮, 心率加快;維庫(kù)溴銨和羅庫(kù)溴銨對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響最輕, 高血壓病人的應(yīng)用并無(wú)禁忌;阿曲庫(kù)銨等異喹啉類肌松藥應(yīng)用時(shí), 應(yīng)注意組胺釋放致血壓突然下降;氟烷和恩氟烷有較強(qiáng)的心肌抑制和血管擴(kuò)張作用, 并與-受體阻滯劑, 鈣離子拮抗劑等有一定的協(xié)同作用, 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)一定要減量。異氟烷、地氟烷和七氟烷具有較低的血?dú)夥峙湎禂?shù), 麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒快、對(duì)血管的抑制輕, 在高血壓病中應(yīng)用比較理想5。4 高血壓患者麻醉方法選擇局部阻滯麻醉適用于體表局部小手術(shù), 由于阻滯不完全, 疼痛刺激可使血壓進(jìn)一步升高, 應(yīng)配合適量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥如咪達(dá)唑侖、芬太尼、

11、氟哌啶或異丙酚等, 以增強(qiáng)麻醉效果及保持病人的安靜。椎管內(nèi)阻滯, 尤其是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯, 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大, 應(yīng)用于高血壓病人的風(fēng)險(xiǎn)較大,一般不宜選用,對(duì)一些下肢及會(huì)陰部的短小手術(shù),選用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制阻滯平面, 并要及時(shí)補(bǔ)充血容量, 以免交感神經(jīng)廣泛阻滯產(chǎn)生低血壓。硬膜外阻滯適用于下腹、會(huì)陰及下肢手術(shù), 麻醉的主要危險(xiǎn)是血壓驟降, 處理不及時(shí), 甚至可導(dǎo)致心跳驟停, 此類教訓(xùn)頗多, 故必須精心管理。全身麻醉具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松作用,氣管插管便于呼吸道管理、充分供氧和防止二氧化碳蓄積, 且適用于各部位各種手術(shù)。全身麻醉的誘導(dǎo)期需在短時(shí)間內(nèi)注入多種麻醉藥, 這些藥本身可抑制心肌收縮力, 減

12、少心輸出量, 使血壓降低, 加上與手術(shù)前降壓藥的協(xié)同6, 血流動(dòng)力學(xué)的改變更劇烈, 盡管如此, 掌握得當(dāng), 全身麻醉仍是高血壓病人手術(shù)時(shí)的最好選擇。硬膜外間隙阻滯與抗高血壓藥物有協(xié)同作用。對(duì)于手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大的復(fù)雜手術(shù),適宜選擇全身麻醉。另外,亦可采用連續(xù)硬膜外間隙阻滯與全身麻醉復(fù)合應(yīng)用的聯(lián)合麻醉方法,可使兩者作用互補(bǔ),適宜高血壓患者,優(yōu)點(diǎn)是: 減少全身麻醉藥物的用量,手術(shù)后患者蘇醒快; 減少手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng); 減輕全身麻醉后拔管時(shí)的不良反應(yīng); 避免手術(shù)牽拉反應(yīng)和不良的神經(jīng)反射; 胸段硬膜外間隙阻滯可使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,能改善心肌缺血的表現(xiàn); 手術(shù)后可實(shí)施硬膜外間隙鎮(zhèn)痛,以避免因手術(shù)后傷口疼痛引

13、起的血壓升高。但是,聯(lián)合麻醉技術(shù)的操作過(guò)程相對(duì)復(fù)雜,需要嚴(yán)格的麻醉管理,管理不善容易發(fā)生嚴(yán)重的循環(huán)功能抑制情況。5 麻醉誘導(dǎo)期高血壓患者的全身麻醉誘導(dǎo)大多以靜脈給藥為主,要防止誘導(dǎo)中的低血壓和氣管插管時(shí)的血壓驟升, 咪達(dá)唑侖與異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)可保持前者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和后者誘導(dǎo)速度快、維持時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn), 并可減少各自的用量, 不會(huì)延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間, 使整個(gè)誘導(dǎo)期平穩(wěn), 血壓波動(dòng)小, 是目前推薦的快速誘導(dǎo)方法。麻醉用藥應(yīng)注意與術(shù)前用藥, 特別是降壓藥的協(xié)同作用, 應(yīng)適當(dāng)減少麻醉誘導(dǎo)藥, 但又應(yīng)保持一定的深度以減少氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng), 另外, 誘導(dǎo)期應(yīng)防止缺氧和二氧化碳的蓄積, 氣管插管動(dòng)作要輕柔,

14、切忌粗暴造成損傷和長(zhǎng)時(shí)間插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。6 高血壓患者麻醉維持期應(yīng)保持一定的麻醉深度, 根據(jù)手術(shù)操作不同, 如切皮、開(kāi)胸、剝離骨膜或內(nèi)臟牽拉等調(diào)節(jié)給藥的濃度和速度, 避免因麻醉深度不穩(wěn)定造成的血壓波動(dòng)。如術(shù)中發(fā)生高血壓, 首先應(yīng)加深麻醉或給予鎮(zhèn)痛藥。硬膜外阻滯加全麻可作為術(shù)中控制性降壓的手段。如高血壓用麻醉方法難以控制, 可靜脈輸注硝普鈉或硝酸甘油。7加強(qiáng)高血壓患者麻醉中監(jiān)測(cè)除常規(guī)的血壓、心率、心電圖監(jiān)測(cè)外, 應(yīng)強(qiáng)調(diào)麻醉深度、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳的監(jiān)測(cè), 手術(shù)中體液的損失對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定的影響, 術(shù)中應(yīng)注意尿量、出血量和水電解質(zhì)的平衡, 必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或肺動(dòng)脈壓以保持血

15、流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。高血壓患者的麻醉管理首先要保持動(dòng)態(tài)血壓的平穩(wěn),防止血壓劇烈波動(dòng),特別是在麻醉誘導(dǎo)期的氣管、插管操作中和麻醉蘇醒期的吸痰拔管階段,以及在變化體位的過(guò)程中需嚴(yán)密注意血管的不良反應(yīng)的發(fā)生。高血壓患者對(duì)出血的耐受性較正常人差,麻醉中循環(huán)血容量不足或過(guò)多時(shí)容易發(fā)生新功能障礙,對(duì)于實(shí)施復(fù)雜大手術(shù)的嚴(yán)重高血壓患者,應(yīng)實(shí)施有創(chuàng)動(dòng)、靜脈檢測(cè),如中心靜脈壓,動(dòng)脈血?dú)夥治龊统掷m(xù)動(dòng)脈壓檢測(cè)等。8 高血壓患者麻醉恢復(fù)期手術(shù)結(jié)束后, 病人蘇醒，疼痛及各種手術(shù)并發(fā)癥均能產(chǎn)生血壓升高、心率加快等血流動(dòng)力學(xué)的變化, 應(yīng)及時(shí)處理, 可應(yīng)用肌松拮抗劑恢復(fù)自主呼吸, 及早拔除氣管導(dǎo)管, 拔管前可經(jīng)氣管內(nèi)或靜脈內(nèi)注入少

16、量心血管功能抑制藥, 如利多卡因、艾司洛爾、尼卡地平等, 防止心血管應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)的劇烈改變7。病人進(jìn)入麻醉后監(jiān)護(hù)室(PACU)后應(yīng)加強(qiáng)氣道管理, 防止呼吸道梗阻或呼吸抑制對(duì)循環(huán)功能的影響。隨著麻醉深度的減淺和患者意識(shí)的逐漸恢復(fù),此時(shí)疼痛刺激、吸痰和拔管操作、咳嗽和屏氣、低氧和高碳酸血癥等均可引起強(qiáng)烈的心血管反應(yīng),如不及時(shí)處理可對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重危害8。麻醉減淺血壓過(guò)高時(shí),可先靜脈給與硝酸甘油平穩(wěn)降壓或靜脈滴注烏拉地爾降壓后在進(jìn)行吸痰和拔管處理。參考文獻(xiàn):1 劉力生, 龔蘭生.中國(guó)高血壓防治指南J .高血壓雜志,2000 , 8 :94-102 .2 孫寧玲，徐成斌.今日高血壓M.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社