腰腿痛臨床診斷的正確思路PPT課件

1、。1.腰腿痛臨床診斷的正確思維。2.腰腿痛是指腰部、腰骶部、骶髂部、臀部等部位的疼痛。其中大部分可伴有放射痛或單側(cè)或雙側(cè)下肢受累痛，因此臨床上通常稱為腰腿痛。腰痛和腿痛不是一種獨立的疾病，而是與脊柱相關(guān)疾病、椎旁軟組織疾病以及腹腔和盆腔某些器官疾病相關(guān)的各種疾病可能出現(xiàn)的相同癥狀。不同病因引起的腰痛和腿痛癥狀相似。正確的診斷是正確治療的前提。正確的診療思維對快速判斷病因和制定治療方案具有重要作用。第一步：快速判斷疼痛是椎管內(nèi)病變還是脊髓外病變。根據(jù)宣澤人的軟組織手術(shù)理論，人體大多數(shù)疼痛疾病都是由腰椎管內(nèi)外軟組織損傷引起的。這兩種類型的損傷可以單獨存在，也可以組合存在，并且可以根據(jù)病史、體格檢查

2、、影像學(xué)特征和肌電圖的特征在臨床上加以區(qū)分。這對臨床治療方法的選擇非常重要。靜息痛、運動痛和腰椎管外軟組織損傷主要表現(xiàn)為靜息痛。如果人體長時間處于某種姿勢，特別是處于靜止?fàn)顟B(tài)，缺血性損傷將加重，疼痛最終將加重。在這種情況下，只要身體進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒踊蛐凶咭愿纳蒲寇浗M織的血液供應(yīng)，疼痛就可以逐漸減輕。腰椎管疾?。罕憩F(xiàn)為運動性疼痛，運動越多，疼痛越嚴(yán)重，有時表現(xiàn)為運動后突然疼痛，只能在休息時緩解。腹壓增加對疼痛、椎管外軟組織損傷的影響：引起的疼痛很少受腹壓變化的影響，排便困難或咳嗽時疼痛一般不會加重。椎管內(nèi)病變：神經(jīng)根處于激動、排便困難、咳嗽、打噴嚏等狀態(tài)。會加重疼痛。此時，如果佩戴腰圍以降低腰椎

3、的軸向壓力，它將抵消部分增加的腹部壓力，從而減輕由此引起的疼痛。第一天疼痛和腰椎管外軟組織損傷的變化：腰痛和腿痛在早上很明顯，即使在清晨，病人也因疼痛而無法躺下。疼痛只有在起床運動后才能緩解。白天的一般工作和活動不受阻礙。腰椎管病變：早晨疼痛是無痛的或輕微的，下午或晚上最明顯，坐姿也使疼痛加劇得更快。嘿。7，4，下肢疼痛的性質(zhì)，脊柱外軟組織損傷：雖然下肢放射痛也很常見，但下肢遠(yuǎn)端(腳)感覺喪失很少見。下肢疼痛部分模糊不清，很少傳導(dǎo)到足部。通常，腰部或臀部從下肢的后外側(cè)輻射到腘窩。椎管內(nèi)病變：由于椎管竇神經(jīng)或神經(jīng)根的刺激，大多數(shù)為或僅為腰椎單節(jié)段疼痛，常累及下肢遠(yuǎn)端的神經(jīng)感覺分布區(qū)。伴隨麻木的疼

4、痛概率極高。舉升或支撐重物的影響，椎管內(nèi)疾?。寒?dāng)腹部壓力增加時，尤其是腰部較重時，胸腹肌肉會發(fā)生強烈收縮，這幾乎會導(dǎo)致脊椎靜脈叢中的靜脈壓極高。如果腰椎管內(nèi)的背根神經(jīng)或竇神經(jīng)以前有刺激性損傷(如椎管內(nèi)腫瘤、椎間盤突出、椎體骨折移位)，此時受累硬膜和神經(jīng)根的壓力會增加，從而加重腰椎背痛和下肢疼痛。因此，病人抱怨在腰部和背部負(fù)重后開始疼痛，并且疼痛本身不容易緩解。雖然椎管外軟組織損傷難以控制，但影響程度很小，休息和制動后疼痛自然消失。病程演變及脊髓外組織損傷的特點：疼痛可突然發(fā)生，但可在短時間內(nèi)緩解，間歇期長，自我限制明顯。不需要特殊處理。椎管內(nèi)嘿。10、7、馬尾神經(jīng)損傷、椎管病變：腰椎管狹窄、椎

5、間盤突出或椎管腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓損傷。發(fā)病初期為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎，臨床表現(xiàn)為不典型的下肢刺痛或發(fā)脹性疼痛。幾乎所有的病人都有間歇性跛行。一旦長時間行走或只是在地面上行走，就會出現(xiàn)下肢疼痛，病人蹲下休息或自己躺下后疼痛會立即減輕，癥狀會周期性出現(xiàn)。當(dāng)馬尾神經(jīng)損傷嚴(yán)重時，受影響的下肢或雙下肢的腳下垂，當(dāng)踏上或踏下臺階時腳彎曲。膀胱和直腸功能障礙從排尿無力和便秘發(fā)展為大小便失禁，患者的會陰和肛周感覺減弱或消失。不引起馬尾神經(jīng)損傷的脊柱外軟組織損傷的臨床表現(xiàn)。椎管內(nèi)腫瘤：如果腰痛或腰腿痛繼續(xù)發(fā)展，逐漸加重，任何非手術(shù)治療都無濟(jì)于事，并出現(xiàn)下肢無力、沉重或萎縮，應(yīng)高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在，不應(yīng)

6、容忍。腰椎管蛛網(wǎng)膜下腔出血：如果在疾病過程中全身或下肢突然抽搐，甚至失去知覺、頸部僵硬、腰酸背痛等。應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔出血，這是腰痛和腿痛的危象，應(yīng)進(jìn)一步排除髓外血管瘤或硬腦膜變異。涉及下腰痛、原發(fā)性腹腔或盆腔臟器疾病伴有一處或多處腰背或腰椎骨骼淺表疼痛和節(jié)段性腰反射肌痙攣，患者還可感覺到深痛。所謂的腰痛患者常被誤診為原發(fā)性腰痛，應(yīng)予以警惕。該患者的損傷不是疼痛部位的組織，也不是沿著這些組織的傳入神經(jīng)纖維，而是其他內(nèi)臟器官和組織，其神經(jīng)支配與腰骶組織的節(jié)段性相關(guān)。內(nèi)臟傷害感受器的傳入纖維投射到脊髓后角灰質(zhì)的V層中的連接細(xì)胞，該連接細(xì)胞與通過節(jié)段相關(guān)皮膚區(qū)域的傳入纖維投射到脊髓的連接細(xì)胞

7、相同。在臨床實踐中，婦科疾病(如痛經(jīng)、卵巢疾病、子宮脫垂、宮頸癌等。)，上尿路疾病(如腎盂腎炎、腎結(jié)石等。)、后部闌尾炎和前列腺炎都可能涉及下背痛或尾部疼痛。14，10。胸腹枕試驗，檢查方法：患者俯臥，醫(yī)生用手指探查并按壓患側(cè)L3-S1椎間隙的深層腰肌，尋找深層壓痛點。比較以下3種體位下腰背部深度壓痛、下肢放射痛和麻木痛的程度。姿勢1:病人采取俯臥姿勢，將兩個上肢直放在身旁，放松全身，用一定的力度深深按壓壓痛點；姿勢2:將一個直徑為20-750像素的長圓形枕頭放在患者的前胸，使腰椎處于過度伸展的位置。然后，考官用他的大拇指以同樣的壓力探查原來的觸痛部位。姿勢3:將長圓形枕頭向下放在腹部，大約在

8、肚臍上，這樣腰椎就會過度向前彎曲。然后，檢查者用拇指尖深深按壓原痛點，詢問患者疼痛是否增加或減少，臀部和下肢是否有放射痛或刺痛感。對于椎管內(nèi)病變或主要是椎管內(nèi)病變的患者，當(dāng)患者從體位2變?yōu)轶w位3時，腰背部的深度壓痛、放射痛或下肢麻木完全消失或緩解，一般考慮椎管內(nèi)病變。脊柱外軟組織損傷：當(dāng)患者從2號位換至3號位時，腰背部深度壓痛、下肢放射痛或麻木痛與2號位相比并未減輕甚至加重，一般考慮脊柱外損傷。嘿。16，11，腰椎側(cè)凸試驗，(1)檢查方法：患者站立時手臂自然下垂。下肢直立然后檢查者換了手，用同樣的方法逐漸將腰椎彎曲到健康的一側(cè)。當(dāng)達(dá)到極限時，他問受影響的一方腰部是否有疼痛癥狀。(2)臨床意義：

9、患側(cè)脊柱側(cè)凸引起的腰骶部深度疼痛或伴有放射痛或臀部及下肢麻刺感的患者為本試驗陽性體征，可判斷為有椎管內(nèi)致病因素。(2)當(dāng)脊柱側(cè)凸達(dá)到健康側(cè)的極限時，由原脊柱側(cè)凸試驗引起的腰骶深部疼痛和下肢癥狀完全消除，試驗也呈陽性。如果脊柱側(cè)凸發(fā)生在健康側(cè)，并且腰部疼痛發(fā)生在受影響側(cè)，則可以判斷為腰椎管外的軟組織損傷。(3)如果脊柱向患側(cè)或健康側(cè)彎曲時引起腰部或腰部脊髓疼痛，則判斷腰椎管內(nèi)外混合病變引起的腰腿痛。為了治療脊柱外軟組織疼痛，宣澤人的前輩們對軟組織手術(shù)做了系統(tǒng)的介紹。以下是一些常見的軟組織壓痛點。18，步驟2:腰痛軟組織痛和腿痛常見的壓痛點1，棘上或棘突間韌帶勞損：壓痛點在棘突表面或兩相鄰棘突之間

10、2，第三腰椎橫突綜合征：壓痛點在橫突尖端，19，3，臀肌筋膜炎：壓痛點大多在髂嵴以下4，臀肌上皮性神經(jīng)炎：壓痛點在髂嵴外1/3處5，腰肌勞損：壓痛點在腰椎骶棘旁肌的中外側(cè)緣6，腰骶韌帶勞損：腰骶點在腰骶椎骨和髂后上嵴之間8，髂嵴壓痛點(腰方肌、腹外肌和內(nèi)斜肌)9， 胸腰椎椎板和小關(guān)節(jié)突壓痛點(深腰肌棘肌、多重分形肌和小關(guān)節(jié)囊)10，腰橫突和第12肋下緣壓痛點(腰方肌和腰背筋膜)11，骶尾部骨的髂后上嵴和下外緣及臀大肌粗隆壓痛點(臀大肌)12，骶髂關(guān)節(jié)壓痛點(長、短韌帶、關(guān)節(jié)囊)13，髂骨翼和坐骨孔的內(nèi)上緣，股骨粗隆間窩壓痛點，20，14，髂前上嵴后和大腿外側(cè)(闊筋膜張肌，髂骨道)的壓痛點15，

11、坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)(股方肌)的壓痛點，坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)(骶骨結(jié)節(jié)韌帶)的壓痛點17，股骨轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端(梨狀肌)的壓痛點18，股骨小轉(zhuǎn)子肌(髂骨肌)附著的壓痛點19，恥骨上、下支肌(股內(nèi)收肌)附著的壓痛點20，下面的壓痛點外側(cè)躁狂癥(腓骨長、短肌腱和腱鞘)22、跟骨棘(足底腱膜、足底長韌帶)以下的壓痛點。21，通過以上討論，我們已經(jīng)清楚地認(rèn)識到椎管內(nèi)病變與椎管外病變的區(qū)別，并希望在臨床診療工作中能夠充分考慮各種因素，大致準(zhǔn)確地判斷腰痛和腿痛的原因。例如，對于椎管外軟組織無菌性炎癥引起的疼痛，我們可以用銀質(zhì)針、針刀和針刀治療患者的軟組織。同時，我們也可以采用b超引導(dǎo)下腰背肌筋膜松解術(shù)結(jié)合神經(jīng)阻滯療法。經(jīng)過1-2

12、個療程的治療，患者的疼痛一般可以明顯緩解。經(jīng)過腰肌鍛煉和日常生活維護(hù)，這部分患者可以獲得滿意的治療效果。所以問題出現(xiàn)了。椎管內(nèi)病變下一步該怎么辦？毫無疑問，下一個重要步驟是快速確定腰椎病變的空間。對于疼痛醫(yī)生來說，腰椎間盤突出癥是我們遇到的椎管內(nèi)病變中最常見的疾病。這里，以腰椎間盤突出癥為例，介紹如何快速定位病變椎間隙。23，步驟3:如何快速定位患病的椎間隙。腰椎間盤突出癥是一種以纖維環(huán)破裂、髓核突出、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)因變性和損傷而受到刺激或壓迫為特征的綜合征S1神經(jīng)根受累：(1)感覺異常：累及小腿后側(cè)、足外側(cè)和足底。(2)肌力下降：L5S1椎間盤突出，小腿三頭肌萎縮或松弛，踝和趾屈曲減弱。(

13、3)跟腱反射減弱或消失表明S1神經(jīng)根受壓。嘿。嘿。27，3，L1L4神經(jīng)根受累(高腰椎間盤突出):(1)感覺異常：大腿內(nèi)側(cè)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。體格檢查：股神經(jīng)牽引試驗()。(2)肌力減弱：L2/3/4段受累大腿的股四頭肌肌力減弱，膝關(guān)節(jié)伸展受限(3)膝關(guān)節(jié)反射減弱表明椎間盤突出，L1L4神經(jīng)根受壓，馬尾神經(jīng)受壓：肛門反射減弱或消失，肛門括約肌張力降低。5.當(dāng)L5S1椎間盤突出或腰骶部和骶棘肌受損時，腰椎前屈受限，因為約75%的腰椎前屈主要取決于L5S1節(jié)段之間的功能(其余25%的功能由L2L5完成)。L3L4/L4L5椎間盤突出癥：脊柱屈曲后限制。在病理反射如巴賓斯基征的情況下，椎管內(nèi)病變應(yīng)考慮到頸

14、椎和胸椎的脊椎束的體征，這些體征主要是由脊髓病變引起的。SLRT:主要是檢查脊神經(jīng)根的運動程度。一般來說，L4-5椎間盤突出癥壓迫L5神經(jīng)根，L5-S1椎間盤突出癥壓迫S1神經(jīng)根。SLRT是檢查L4-5和L5-S1椎間盤突出癥最重要的方法。如果SLRT陽性，一般認(rèn)為L4-5和L5-S1椎間盤突出。(1)直腿抬高試驗：檢查坐骨神經(jīng)張力(2)膝關(guān)節(jié)屈曲髖劈腿試驗：檢查內(nèi)收肌群；(3)外展試驗：檢查臀中肌和小?。?4)髂腹股溝拉力試驗(5)髖內(nèi)旋試驗：檢查梨狀肌(6)骶髂關(guān)節(jié)試驗：4 試驗；(7)髕下脂肪墊壓迫征(8) McNair試驗：半月板(9)抽屜試驗：膝關(guān)節(jié)交叉韌帶(10)股神經(jīng)張力試驗。3

15、2，步驟5:區(qū)分病變性質(zhì)，根據(jù)臨床特征、影像學(xué)檢查和實驗室診斷，病變性質(zhì)可確定如下：33、(1)椎管疾病1、極端或特異性病變(1)腫瘤：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉(zhuǎn)移癌(肝、腎、前列腺、卵巢)、脊髓神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。(2)血管瘤和變異型：動靜脈瘤，腦膜膨出。(3)脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化。34，2，常見疾病(1)腰椎間盤突出癥(中央型、外側(cè)型、外側(cè)型、極外側(cè)型、前側(cè)型)。(2)胸腰椎管狹窄癥(先天性、發(fā)育性、退行性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、混合性)(3)腰椎滑脫(導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄)。(4)軟組織損傷(黃韌帶肥大、后縱韌帶鈣化、脂肪結(jié)締組織變性和攣縮等)。)。(2)脊柱外病變，1)極端或特殊病變，(1)脊柱腫瘤，肺結(jié)核，嗜酸性肉芽腫。(2)脊髓損傷后遺癥：壓縮性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。2.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、李特綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、