中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)及波形分析最新版本

1、1,.,中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)及 波形分析,唐山市豐南區(qū)醫(yī)院 李雙奎,.,2,探討的內(nèi)容：,1、CVP的定義及置管途徑。 2、CVP的適應(yīng)征、禁忌征。 3、CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義。 4、影響CVP的因素。 5、CVP監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)。 6、CVP的測(cè)量。 7、CVP的臨床護(hù)理要點(diǎn)。 8、CVP波形分析。,.,3,中心靜脈壓（CVP):,中心靜脈壓（central venous pressure）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為5cmH2O-12cmH2O 正常值為2mmHg8mmHg 1 cmH2O =0. 75 mmHg 1 mmHg = 1.36 cmH2O,.

2、,4,常用的穿刺部位：,1、頸內(nèi)靜脈： 2、鎖骨下靜脈： 3、股靜脈：,.,5,適應(yīng)證,1、急性循環(huán)衰竭患者，測(cè)定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足，抑或心功能不全。 2、需要大量補(bǔ)液、輸血時(shí)，借以監(jiān)測(cè)血容量的動(dòng)態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重的危險(xiǎn)。 3、擬行大手術(shù)的危重患者，借以監(jiān)測(cè)血容量維持在最適當(dāng)水平，更好耐受手術(shù)。 4、血壓正常而伴少尿或無(wú)尿時(shí)，借以鑒別少尿?yàn)槟I前性因素（脫水）抑或?yàn)槟I性因素（腎功能衰竭）。,.,6,禁忌證,局部破損、感染。 有出血傾向者。,.,7,注意事項(xiàng),1如測(cè)壓過(guò)程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動(dòng)性升高時(shí)，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，立即退出一小段后再測(cè)，這是由于右心室收縮時(shí)

3、壓力明顯升高所致。 2如導(dǎo)管阻塞無(wú)血液流出，應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動(dòng)其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。 3導(dǎo)管留置時(shí)，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成；留置時(shí)間，一般不超過(guò)5天，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎。,.,8,CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義：,Cvp監(jiān)測(cè)是反映右心功能的間接指標(biāo)，對(duì)了解循環(huán)血量和右心功能具有十分重要的臨床意義，對(duì)臨床指導(dǎo)治療具有重要的參考價(jià)值，特別是持續(xù)監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化更具有指導(dǎo)意義。Cvp結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析具有很高的 參考價(jià)值。,.,9,CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義:,過(guò)高： CVP15-20cmH2O 補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快 右心衰竭 血管收縮 心包填塞 急性或

4、慢性肺動(dòng)脈高血壓 機(jī)械通氣和高呼氣末正壓,.,10,CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義:,過(guò)低CVP4cmH2O 血容量不足：失血，缺水 血管擴(kuò)張 血管收縮擴(kuò)張功能失常：分布性休克、膿毒血癥,.,11,CVP與BP變化的關(guān)系及處理：中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義,.,12,補(bǔ)液沖擊試驗(yàn),取等滲鹽水250ml在5-10分鐘內(nèi)快速靜脈內(nèi)滴入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。 若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全。,.,13,影響中心靜脈壓的因素：,右心室的順應(yīng)性，三尖瓣 回心血量：血管張力 胸腔的壓力：氣胸、胸腔積液/血、縱隔氣腫； 正壓機(jī)械通氣，高PEE

5、P；,.,14,CVP監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)：,不能有效判斷左心功能和肺水腫的程度。 干擾因素較多，強(qiáng)調(diào)連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 聯(lián)合血壓、尿量，綜合判斷。 必須結(jié)合臨床，不能完全依賴。 漂浮導(dǎo)管、連續(xù)心排監(jiān)測(cè)可彌補(bǔ)不足，用以判斷左心功能和肺水腫的情況。 從而指導(dǎo)臨床輸液,.,15,CVP 的測(cè)量,開(kāi)放式測(cè)量法 封閉式測(cè)量法,.,16,開(kāi)放式 CVP測(cè)量法,準(zhǔn)備用物：三通旋塞、輸液管、NS250ml、標(biāo)尺、彎盤等。,.,17,.,18,開(kāi)放式 CVP測(cè)量法,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。 各管道連接緊密，排 氣連接病人中心靜脈端， 將測(cè)壓管固定在標(biāo)尺上。,.,19,開(kāi)放式 CVP測(cè)量法,零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的

6、“0”調(diào)到與右心房相平行水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。 零點(diǎn)位置：右側(cè)第 四肋腋中線的水平,.,20,開(kāi)放式 CVP測(cè)量法,測(cè)壓： 轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液 管與中心靜脈（病人） 端相通，開(kāi)放NS沖管， 確定管路通暢。,.,21,開(kāi)放式 CVP測(cè)量法,轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與 測(cè)壓管相通，將生理鹽水 注入測(cè)壓管內(nèi)，注意液 體不能從測(cè)壓水柱上端管 口流出。,.,22,開(kāi)放式CVP測(cè)量法,調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，最后固定波動(dòng)在一定的液面，所看到的讀數(shù)即為cvp的數(shù)值。,.,23,封閉式CVP的測(cè)量,用物準(zhǔn)備： 肝素鹽水稀釋液、

7、彎盤、無(wú)菌巾、碘伏、無(wú)菌棉簽、監(jiān)護(hù)儀、加壓袋、10ml注射器。一次性壓力傳感器、壓力導(dǎo)連線、測(cè)壓模塊。,.,24,.,25,.,26,封閉式CVP的測(cè)量,評(píng)估： 深靜脈管道置管深度 穿刺點(diǎn)有無(wú)腫脹、滲出,.,27,封閉式CVP的測(cè)量,將導(dǎo)線連接于壓力模塊 設(shè)置監(jiān)護(hù)儀CVP通道、報(bào)警限及標(biāo)度 將肝素生理鹽水（500ml)（一般肝素濃度2.5U/ml）放置加壓力袋內(nèi)，加壓至300mmHg，并懸掛于輸液架上.,.,28,封閉式CVP的測(cè)量,將一次性壓力傳感器沖管端插入加壓袋內(nèi)肝素鹽水瓶中，打開(kāi)沖管閥排氣. 將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接.,.,29,封閉式CVP的測(cè)量,體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈

8、導(dǎo)管 將一次性壓力傳感器與中心靜脈導(dǎo)管連接， 并沖管將傳感器置于患 者右心房水平 （即右側(cè)第四肋間 腋中線交界處） 校正調(diào)零,.,30,封閉式CVP的測(cè)量,觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù),.,31,臨床護(hù)理要點(diǎn)：,校正零點(diǎn)：將傳感器置于腋中線第四肋間，儀器自動(dòng)校零 零點(diǎn)位置：與右心房保持在同一水平 平臥位： 第四肋間腋中線 半坐臥位 ： 鎖骨中線第二肋間或腋中線第二肋間 坐位 ：右側(cè)第二肋間 體位 不要求平臥位 改變體位后，測(cè)壓前要重新校零,.,32,臨床護(hù)理要點(diǎn)：,管道護(hù)理：防止空氣栓、保持測(cè)壓管道通暢 預(yù)防感染： 在留管過(guò)程中一旦懷疑感染，應(yīng)及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管，并剪下導(dǎo)管近心端2

9、3cm行細(xì)菌培養(yǎng)。,.,33,臨床護(hù)理要點(diǎn)：,準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)： 機(jī)械通氣使用PEEP， CVP,測(cè)壓時(shí)病情許可暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)或停用PEEP 咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐應(yīng)在安靜后1015分鐘測(cè)。,.,34,臨床護(hù)理要點(diǎn)：,雙腔深靜脈輸液辦法： 主腔 側(cè)腔 CVP 輸注補(bǔ)液 血管活性藥物 其他泵入 藥物,.,35,中心靜脈壓的正常波形及數(shù)值,典型的中心靜脈壓波形包含三個(gè)正向波a、c、v c 波可能看不見(jiàn)，a 波通常是最大的波，h波見(jiàn)于竇緩。,.,36,中心靜脈壓波形與ECG的相關(guān)性,a 波 在P 波后, PR 間期內(nèi)出現(xiàn) c 波 在QRS 波末, RST 連接處出現(xiàn) v 波 在T 波后出現(xiàn),.,37,

10、融合波和額外波,P-R間期縮短使a、c波融合。,心動(dòng)過(guò)速，舒張期縮短y段縮短v、a波融合。,心動(dòng)過(guò)緩，各個(gè)波都更清晰，出現(xiàn)分離的x、x段， 舒張中晚期平臺(tái)波h波（在y段后，a波前）,.,38,CVP波形對(duì)診斷的作用,1、心律失常（1）心房纖顫,特點(diǎn)： a波消失，c波明顯。 （因?yàn)槭鎻埬┢诤褪湛s早期心房容量更大）,.,39,CVP波形對(duì)診斷的作用,1、心律失常（2）房室分離或結(jié)性心律或室性起搏,特點(diǎn)：高大的a波。,在這些情況下，發(fā)現(xiàn)CVP高大的a波 比發(fā)現(xiàn)ECG的P波消失更容易。,.,40,CVP波形對(duì)診斷的作用,特點(diǎn)： C、v波寬大，CVP波形右室化，v波寬度和高度改變。,2、三尖瓣病變（1）

11、三尖瓣返流,.,41,CVP波形對(duì)診斷的作用,2、三尖瓣病變（2）三尖瓣狹窄,特點(diǎn)：a波突出，y段變緩。 其他原因（肺高壓等）使右室僵硬時(shí)， a波突出，但y段不變緩。,.,42,3、右室缺血或梗塞：,CVP波形對(duì)診斷的作用,BP低，CVP高于PAWP，a、v波明顯。當(dāng)合并右房梗塞時(shí)，a波變鈍，心排量降低。,.,43,CVP波形對(duì)診斷的作用,4、心包縮窄,特點(diǎn)：a、v波突出，x、y段變陡，成M或W形,舒張?jiān)缙趛段變短出現(xiàn)舒張中期平臺(tái)或h波，這種凹陷和平臺(tái)（也稱方根征）是心包縮窄時(shí)心室壓力波的特征也可在CVP波形中看到,.,44,CVP波形對(duì)診斷的作用,5、心包填塞,特點(diǎn)：CVP波形呈單相，x段明顯變陡，y段縮短或消失。,心包縮窄,心包填塞,.,45,呼吸對(duì)CVP波形的影響,吸氣相和呼氣相胸腔內(nèi)壓力的變化可以影響心臟和大血管內(nèi)壓力改變,自主呼吸時(shí), 吸氣相壓力降低, 而呼氣相壓力升高,正壓通