大葉性肺炎的護(hù)理查房

1、.,大葉性肺炎病人的護(hù)理查房,.,基礎(chǔ)知識(shí),大葉性肺炎（lobarpneumonia）主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個(gè)肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一個(gè)肺段或整個(gè)大葉。臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開(kāi)始，繼而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，呼吸困難，并有肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。病程大約一周，體溫驟降，癥狀消失。該病多發(fā)生于青壯年男性。疾病常見(jiàn)誘因有受涼、勞累或淋雨等。屬于中醫(yī)“風(fēng)溫”、“肺癰”等范疇,.,臨床癥狀,1.起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰。病變廣泛者可伴氣促和紫紺。 2.部分病例有惡心、嘔吐、腹脹、腹

2、瀉。 3.重癥者可有神經(jīng)精神癥狀，如煩躁不安、譫妄等。亦可發(fā)生周?chē)厝λソ撸l(fā)感染性休克，稱(chēng)休克型(或中毒性)肺炎。,.,臨床癥狀,4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)。部分患者口唇和鼻周有固有皰疹 5.早期肺部體征不明顯或僅有呼吸音減低和胸膜摩擦音。實(shí)變期可有典型體征，如患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減低，有濕羅音或病理性支氣管呼吸音。,.,病因病理,多種細(xì)菌均可引起大葉性肺炎，但絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌，其中以型致病力最強(qiáng)。肺炎鏈球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，有莢膜，其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用。少數(shù)為肺炎桿菌、金黃*色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎鏈球

3、菌為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自凈功能及機(jī)體的抵抗力正常時(shí)，不引發(fā)肺炎。當(dāng)機(jī)體受寒、過(guò)度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細(xì)菌侵入肺泡通過(guò)變態(tài)反應(yīng)使肺泡壁毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細(xì)菌迅速繁殖，并通過(guò)肺泡間孔或呼吸細(xì)支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲出液經(jīng)葉支氣管播散所致。,.,大葉性肺炎分期,大葉性肺炎其病變主要為肺泡內(nèi)的纖維素性滲出性炎癥。一般只累及單側(cè)肺，以下葉多見(jiàn)，也可先后或同時(shí)發(fā)生于兩個(gè)以上肺葉。典型的自然發(fā)展過(guò)程大致可分為四個(gè)期： 1充血水腫期 主要見(jiàn)于發(fā)病后12天。肉眼

4、觀，肺葉腫脹、充血，呈暗紅色，擠壓切面可見(jiàn)淡紅色漿液溢出。鏡下，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)漿液性滲出物，其中見(jiàn)少量紅細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞。滲出物中可檢出肺炎鏈球菌，此期細(xì)菌可在富含蛋白質(zhì)的滲出物中迅速繁殖，病人因毒血癥而寒戰(zhàn)、高熱及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。胸部X線檢查顯示片狀分布的模糊陰影。,.,大葉性肺炎分期,2紅色肝變期 一般為發(fā)病后的34天進(jìn)入此期。肉眼觀，受累肺葉進(jìn)一步腫大，質(zhì)地變實(shí)，切面灰紅色，較粗糙。胸膜表面可有纖維素性滲出物。鏡下，肺泡壁毛細(xì)血管仍擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)充滿含大量紅細(xì)胞、一定量纖維素、少量嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的滲出物，纖維素可穿過(guò)肺泡間孔與相鄰肺

5、泡中的纖維素網(wǎng)相連，有利于肺泡巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌，防止細(xì)菌進(jìn)一步擴(kuò)散。此期滲出物中仍能檢測(cè)出多量的肺炎鏈球菌。X線檢查可見(jiàn)大片致密陰影。若病變范圍較廣，患者動(dòng)脈中氧分壓因肺泡換氣和肺通氣功能障礙而降低，可出現(xiàn)發(fā)紺等缺氧癥狀。肺泡腔內(nèi)的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬、崩解后，形成含鐵血黃素隨痰液咳出，致使痰液呈鐵銹色。病變波及胸膜時(shí)，則引起纖維素性胸膜炎，發(fā)生胸痛，并可隨呼吸和咳嗽而加重。,.,大葉性肺炎分期,3灰色肝變期 見(jiàn)于發(fā)病后的第56天。肉眼觀，肺葉腫脹，質(zhì)實(shí)如肝，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁毛細(xì)血管受壓而充血消退，肺泡腔內(nèi)的紅細(xì)胞大部分溶解消失，而纖維素滲出顯著增多，故實(shí)變區(qū)呈灰白色。鏡下，肺泡腔

6、滲出物以纖維素為主，纖維素網(wǎng)中見(jiàn)大量嗜中性粒細(xì)胞，紅細(xì)胞較少。肺泡壁毛細(xì)血管受壓而呈貧血狀態(tài)。滲出物中肺炎鏈球菌多已被消滅，故不易檢出。,.,大葉性肺炎分期,4溶解消散期 發(fā)病后1周左右，隨著機(jī)體免疫功能的逐漸增強(qiáng)，病原菌被巨噬細(xì)胞吞噬、溶解，嗜中性粒細(xì)胞變性、壞死，并釋放出大量蛋白溶解酶， 使?jié)B出的纖維素逐漸溶解，肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞增多。溶解物部分經(jīng)氣道咳出，或 經(jīng)淋巴管吸收，部分被巨噬細(xì)胞吞噬。肉眼觀，實(shí)變的肺組織質(zhì)地變軟，病灶消失，漸近黃*色，擠壓切面可見(jiàn)少量膿樣混濁的液體溢出。病灶肺組織逐漸凈化，肺泡重新充氣，由于炎癥未破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)，無(wú)組織壞死，故最終肺組織可完全恢復(fù)正常的結(jié)構(gòu)和功能。

7、,.,輔助檢查,【實(shí)驗(yàn)室檢查】 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1020）109，中性粒細(xì)胞多在以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍高。痰直接涂片作格蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的格蘭染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步做出病原診斷。痰培養(yǎng)2448小時(shí)可以確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)及熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)可提高病原學(xué)診斷率。,.,輔助檢查,【X線檢查】 早期僅見(jiàn)肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液，在消散期，X線顯示炎

8、性浸潤(rùn)逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病34周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。,.,輔助檢查,【X線檢查】 早期僅見(jiàn)肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液，在消散期，X線顯示炎性浸潤(rùn)逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病34周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。,.,檢查化驗(yàn),1、血白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞達(dá)0.80以上，核左移，有中毒顆粒。 2

9、、痰涂片可見(jiàn)大量革蘭氏陽(yáng)性球菌。 3、痰、血培養(yǎng)有肺炎球菌生長(zhǎng)。 4、血清學(xué)檢查陽(yáng)性（協(xié)同凝集試驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳檢測(cè)肺炎球菌莢膜多糖抗原）。 5、胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。 6、血?dú)夥治鰴z查有及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。 。,.,診斷依據(jù),1.該病好發(fā)于青壯年男性和冬春二季。 2.起病前多有誘因存在，約半數(shù)病例先有上呼吸道病毒感染等前驅(qū)表現(xiàn)。 3.突然起病寒戰(zhàn)、高熱。 4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，鐵銹色痰。重癥患者可伴休克。 5.肺實(shí)變體征。重癥患者血壓常降至10.5/6.5KPa(80/50mmHg)以下。 6.血白細(xì)胞總數(shù)增加，中

10、性粒細(xì)胞達(dá)0.80以上，核左移，有中毒顆粒。 7.痰涂片可見(jiàn)大量革蘭氏陽(yáng)性球菌。 8.痰、血培養(yǎng)有肺炎球菌生長(zhǎng)。 9.血清學(xué)檢查陽(yáng)性(協(xié)同凝集試驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳檢測(cè)肺炎球菌莢膜多糖抗原)。 10.胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。 11.血?dú)夥治鰴z查有PaO2及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。,.,肺肉質(zhì)變(carnification) 滲出物不能完全吸收清除由肉芽組織機(jī)化肺膿腫膿胸，多見(jiàn)于合并金黃色葡萄球菌感染 敗血癥或膿毒敗血癥、中毒性休克。 1.中毒性休克 是大葉性肺炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見(jiàn)于老年體弱者，細(xì)菌毒素入血使外周微循環(huán)血管擴(kuò)張、血壓

11、下降，引起中毒性休克如不及時(shí)搶救可造成死亡。 2.敗血癥 當(dāng)機(jī)體抵抗力極度低下或致病菌毒力過(guò)強(qiáng)時(shí)，大量細(xì)菌進(jìn)入血液引起敗血癥，有時(shí)還并發(fā)化膿性腦膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。 3.肺肉質(zhì)變 如果滲入肺泡腔的中性粒細(xì)胞過(guò)少，或者纖維素過(guò)多，滲出的纖維素不能完全被溶解吸收，則由肉芽組織取代而發(fā)生機(jī)化，使病變部分肺組織變成褐色肉樣纖維組織稱(chēng)肺肉質(zhì)變。X線檢查在病變肺葉遺留永久性不規(guī)則點(diǎn)片狀陰影。 4.肺膿腫和膿胸 受累肺組織壞死液化形成肺膿腫，當(dāng)胸膜病變嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展成纖維素性化膿性胸膜炎，甚至膿胸。,并發(fā)癥,.,1.加強(qiáng)護(hù)理和支持療法。 2.抗菌藥物治療。 3.休克型肺炎的治療。 加強(qiáng)護(hù)理

12、，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。補(bǔ)充血容量糾正休克。 糾正酸堿失衡。 應(yīng)用血管活性藥物。 應(yīng)用足量抗生素。 對(duì)于嚴(yán)重全身癥狀者可酌情使用糖皮質(zhì)激素控制癥狀，一般不使用糖皮質(zhì)激素。防治心、腎功能不全及呼吸衰竭。,治療原則,.,姓名 柏曉雨 性別 女年齡 7歲3月 主訴 因“發(fā)熱3天后咳嗽3天”于2014-03-23 11:21入院 診斷 大葉性肺炎 入院查體 T 35.7C P80次/分 R24次/分Bp90/70mmHg患兒于6天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，為間斷性，最高可達(dá)40.2C，于我院門(mén)診輸液治療5天（具體用藥不詳）患兒熱退，近3日患兒出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性，自覺(jué)喉中有痰不易咳出，無(wú)憋氣，無(wú)喘息、呼吸困難，無(wú)胸痛、

13、胸悶，今患兒為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以支氣管炎收住院。,病情介紹,.,2014-3-24 8:30 付彩霞主治醫(yī)師查房記錄 患兒昨晚反復(fù)發(fā)熱3次，給予退熱處理后，患兒體溫降至正常，仍有咳嗽，無(wú)喘息，無(wú)嘔吐，飲食、睡眠、精神欠佳，大、小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)欠佳，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，咽紅，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。5.輔檢：門(mén)診資料：2014-03-23我院血常規(guī)示：WBC12.80109/L，提示細(xì)菌感染；胸片示：右下肺感

14、染。入院查：CRP：8.88mg/l，提示陰性；隨機(jī)血糖：3.2mmol/l，提示正常。血沉11mm/h，提示正常；肝功能正常。二診斷分析：大葉性肺炎：7歲3月大患兒，發(fā)熱3天后咳嗽3天，查體：雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，胸片示：右下肺感染，故首先考慮該診斷。,病情介紹,.,病情介紹,2014-3-25 8:00 趙昌武科主任查房記錄 患兒昨日反復(fù)發(fā)熱2次，給予布洛芬混懸液口服后體溫降至正常，咳嗽較前減輕，伴右側(cè)胸痛，無(wú)喘息、流涕，精神、體力及飲食稍好轉(zhuǎn)，大、小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性羅音，心音有力，律齊

15、，未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)陽(yáng)性體征。趙昌武科主任查房看過(guò)病人后總結(jié)病史如下：患兒診斷為大葉性肺炎明確，現(xiàn)行抗感染、對(duì)癥支持治療后，患兒咳嗽較前好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)熱，考慮感染未控制，患兒胸痛，考慮炎癥累及胸膜引起胸膜炎，今日繼續(xù)行抗感染、止咳化痰及支持治療，觀察患兒病情變化情況。,.,病情介紹,2014-3-26 8:00 患兒昨日仍發(fā)熱2次，高熱，給予布洛芬混懸液口服后體溫降至正常，偶有咳嗽，咳出少量黃色粘痰，右側(cè)胸痛較前減輕，無(wú)喘息、流涕，精神、體力及飲食仍欠佳，大、小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺

16、表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性羅音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)陽(yáng)性體征?；純喝杂邪l(fā)熱，考慮并發(fā)胸膜炎或膿胸，今日加用中藥兩劑清熱解毒治療，余繼續(xù)行抗感染、止咳化痰及支持治療，觀察患兒病情變化情況。,.,病情介紹,2014-3-27 8：00 患兒偶有咳嗽，昨晚發(fā)熱1次，為中度發(fā)熱，仍有右側(cè)胸痛，無(wú)鼻塞、流涕及其他特殊不適，精神、體力稍好轉(zhuǎn)，飲食欠佳，大、小便正常。 2014-3-27 16:30 患兒偶有咳嗽，伴右側(cè)胸痛，暫無(wú)發(fā)熱，無(wú)流涕、鼻塞及其他特殊不適，精神、體力可，飲食欠佳，大、小便正常

17、。今日復(fù)查胸片：右下肺野第2前肋下見(jiàn)大片狀影，較前片明顯密度增高影。復(fù)查血分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.50109/L細(xì)菌感染未控制，現(xiàn)患兒胸片炎癥無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，建議家屬到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。,.,1.完善相關(guān)檢查：血、尿常規(guī)等； 2.抗感染：頭孢曲松鈉、阿莫西林克拉維酸鉀；抗病毒：利巴韋林； 3.止咳化痰治療：氨溴素，霧化吸入 4.支持對(duì)癥治療：維生素C。,治療經(jīng)過(guò),.,護(hù)理措施,保持呼吸道通暢 應(yīng)采取有效的協(xié)助病人排痰措施，如更換體位，叩背、吸引、超聲霧化吸入、應(yīng)用袪痰劑等。病人還可以做一些腹式呼吸鍛煉，能夠促進(jìn)肺底部分泌物排出，方法為先做兩次深呼吸，然后在呼吸時(shí)輕輕壓腹，吸氣時(shí)松開(kāi)。 監(jiān)測(cè)病人生

18、命體征，每2-4h測(cè)量1次，特別注意觀察呼吸的性質(zhì)、頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度及有無(wú)呼吸困難。,.,護(hù)理措施,給病人有利于呼吸的體位，如半臥位或高枕臥位。遵醫(yī)囑持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，保證氧療效果。 根據(jù)病情預(yù)測(cè)是否需要?dú)夤懿骞芎秃粑鼨C(jī)，并做好準(zhǔn)備。 遵醫(yī)囑給抗生素，并觀察藥物療效。,.,護(hù)理措施,高熱時(shí)，首選給予物理降溫，可用熱水袋加入冷水冷敷前額，或用40溫水將酒精稀釋為40%-50%的濃度來(lái)擦拭腋下、腹股溝、腘窩等大血管走行處。效果不佳時(shí)，可改用藥物降溫，用藥劑量不宜太大，以免因出汗過(guò)多體溫驟降引起虛脫。高熱時(shí)由于神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，病人可出現(xiàn)煩燥不安、說(shuō)胡話和驚厥，應(yīng)注意看護(hù)。 給予清淡易消化的高熱量

19、、高蛋白食物，注意口腔護(hù)理，鼓勵(lì)多漱口，口唇干燥時(shí)可涂護(hù)唇油。 遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果，出汗后及時(shí)性給病人更換衣服并注意保暖。,.,護(hù)理措施,密切觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 囑病人絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好生活護(hù)理。觀察面色、神志、肢體末端溫度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆。 遵醫(yī)囑使用抗生素，積極控制感染。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)變化等。準(zhǔn)確記錄24h出入水量，必要時(shí)加測(cè)每小時(shí)尿量和尿比重。 準(zhǔn)備好搶救藥物及設(shè)備。,.,痰液觀察,(1)黃或淡黃色：肺部化膿性感染(膿性痰)。 (2)黃綠色：黃疸、大葉性肺炎消散期、肺部綠膿桿菌(銅綠假單胞菌)感染、肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿瘍、進(jìn)行性肺結(jié)核、支氣管炎、干酪性肺炎。 (3)鐵銹色：大葉性肺炎、肺炎球菌性肺炎、肺梗塞。 (4)