心肺復(fù)蘇(CPR)

1、.,2015版心肺復(fù)蘇,.,1,心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史及我國現(xiàn)狀,2,太原市急救中心一些復(fù)蘇成功案例,3,心搏驟停,4,基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇,5,高級心肺復(fù)蘇,6,復(fù)蘇后的治療,目,錄,CONTENTS,.,第一部分,心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史及我國現(xiàn)狀,1,.,1950,1960,1966,封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合，心肺復(fù)蘇術(shù)誕生,ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù),強調(diào)了心肺復(fù)蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，誕生了心肺腦復(fù)蘇的新標(biāo)準(zhǔn),美國的Peter Safar和James Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復(fù)蘇病人,1985,發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué)，每隔5年更新心肺復(fù)蘇指南,心肺復(fù)蘇

2、的發(fā)展歷史,2000 2005 2010 2015,.,我國現(xiàn)狀,我國SCD的發(fā)生率為每年418410萬(004)，以13億人口推算，我國每年發(fā)生SCD 544萬例。即使在美國，SCD搶救成活率仍小于5。 1.猝死：平素身體健康或貌似健康的人因自然疾病 而突然死亡。WHO6小時之內(nèi)者為猝死，從 發(fā)病到死亡1小時之內(nèi)者為心源性猝死。,.,多起猝死事件令人惋惜,醫(yī)務(wù)工作者： 2015-8 301張永剛教授猝死飛機場 2015-7 中日友好醫(yī)院80后宋朝明醫(yī)師猝死 2015-4 北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科主任張大明48歲猝死 2014-10 積水潭醫(yī)院骨科專家猝死 2014-10積水潭醫(yī)院燒傷科主任猝死 馬

3、拉松比賽： 2015-1 香港24歲選手猝死 2015-10 合肥30歲選手猝死 2015-11 廣西20歲選手猝死 2015-11 上海選手猝死 大學(xué)生跑千米猝死。15歲學(xué)生寫作業(yè)猝死11-26四川一中學(xué)體測中猝死。,.,2016年6月 29天涯副總編金波地鐵站猝死年僅34歲 6月30日南方醫(yī)科大骨科金丹教授猝死、年僅45歲 猝死前有那些危險信號 1、肩頸背疼痛 心肌缺血時疼痛信號會通過神經(jīng)傳遞反應(yīng)在相同脊髓、段，附近器官 2、胃疼、惡心 3、心悸心跳不規(guī)則 4、過渡出汗 5、呼吸短促。頭暈 6、極度疲勞 7、焦慮失眠：無癥狀驚醒 晨起蘇醒困難、白天困倦可能患有睡眠呼吸暫停綜合征。 導(dǎo)致猝死

4、的病因 易形成血栓病史 工作久坐或長期站立，血液循環(huán)不好。冠心病，惡性心律失常，抽煙肥胖。工作壓力大。,.,.,誰都無法拿到猝死的“免死金牌”,具有豐富的臨床經(jīng)驗的醫(yī)生 還是擁有財富的名星：謝晉、侯耀文、馬季、柯受良、古月 還是身體素質(zhì)強健的運動員：美國排球名將海曼，中國蛙泳接班人慶文怡。 還是尚未成年的學(xué)生。,.,兩起事故結(jié)局截然相反!,唐子人，哥倫比亞海洋公園成功復(fù)蘇猝死患者,深圳地鐵口女高管猝死,.,不會救、不敢救,新加坡具有急救知識5人中有一人。 美國4人中有一人 我國首都接受過急救培訓(xùn)人占0.2% 不敢救：杭州在全國率先實施“持證急救免責(zé)”但必須經(jīng)過培訓(xùn)取得合格證書。,.,第二部分,

5、太原市急救中心一些復(fù)蘇成功案例,2,.,2015年急救中心搶救成功病例,.,武警站搶救成功,中心站復(fù)蘇成功,.,三院站成功復(fù)蘇八十歲高齡患者,.,武警站復(fù)蘇成功病例,.,第三部分,心搏驟停,3,.,心臟驟停概念,心臟驟停是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機械活動突然停止，患者對刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或瀕死嘆息樣呼吸，如不能得到及時有效救治，常致患者即刻死亡，即心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)。,.,心臟驟停的原因,心源性：急性心肌梗塞 急性心肌炎 非心源性：腦干出血、窒息缺氧異物、燒傷、溺水 電解質(zhì)紊亂高鉀、低鉀、高鈣可至傳導(dǎo)阻滯，室性

6、心律失常。 藥物中毒和過敏。 電擊 麻醉意外,.,心臟驟停嚴(yán)重后果以秒計算,3S出現(xiàn)黑蒙 5-10S暈厥 15S昏厥或抽搐可有大小便失禁。 45S瞳孔散大 1-2分鐘瞳孔散大固定 4-5分鐘大腦細胞不可逆損傷 8分鐘腦死亡，植物狀態(tài),.,搶救爭分奪秒,白金時間 一分鐘。成功率90% 黃金時間 四分鐘 白銀時間 4-8分鐘 白布單時間 8-10分鐘 每延長1分鐘施救成功率下降10%,.,.,心臟驟停分類,1 心室顫動（ Ventricular Fibrillation）,最常見（77-84%） 常見于急性心肌梗死，復(fù)蘇成功率高。,.,心臟驟停分類,2 無脈室速（Pulseless Ventric

7、ular Tachycardia）,.,心臟驟停分類,3 心搏停頓（ Asystole）,較常見（16-26%） 多見于麻醉、手術(shù)意外和過敏性休克 其心臟應(yīng)激性降低，復(fù)蘇成功率低。,.,心臟驟停分類,4 心電機械分離（pulseless electrical activity）,極少（5-8%） 常為終末期心臟病，心泵衰竭 心臟應(yīng)激性極差，復(fù)蘇十分困難。,.,心臟驟停分類,5 PEA（無脈電活動）：為任何沒有脈搏的規(guī)則心律。不包括室速，室顫和心搏停止無脈性心律。 心室自身心律 室性逸博心律 除顫后心室自身心律 竇性心律,.,第四部分,基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇,4,.,.,2015Cardiopulmona

8、ry Resuscitation,早起動 早CPR 早除顫 早ACLS 綜合治療,.,心肺復(fù)蘇CPR,心肺復(fù)蘇（Cardio-Pulmonary Resuscitation CPR ） 是一系列提高心臟驟停后生存機會的救命措施， 主要包括： 1、基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BLS) 2、高級心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),.,基礎(chǔ)生命支持BLS,BLS是心臟驟停后挽救生命的基礎(chǔ)，主要是指徒手實施CPR。BLS的基本內(nèi)容包括識別心臟驟停、呼叫急救系統(tǒng)、盡早開始CPR、迅速使用除顫器AED除顫,.,CPR

9、的技術(shù)包含了三種基本的急救技巧,胸外按壓(Compression) 開放氣道(Airway) 人工呼吸(Breathing),心肺復(fù)蘇術(shù)CPR,資料源于2015版美國心臟協(xié)會（AHA）公布最新心肺復(fù)蘇（CPR）指南,.,CPR開始的時間 CPR成功率 1分鐘 90 4分鐘內(nèi) 60 6分鐘內(nèi) 40 8分鐘內(nèi) 20 10分鐘內(nèi) 0,心肺復(fù)蘇術(shù)CPR,.,培訓(xùn)、實施和團隊,主要討論有關(guān)指導(dǎo)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)復(fù)蘇技術(shù)的最佳實踐、實施生存鏈以及治療團隊和系統(tǒng)的相關(guān)最佳實踐方面越來越多的正面證據(jù)。,進一步強調(diào)團隊形式給予心肺復(fù)蘇,.,基礎(chǔ)生命支持 （Basic Life support，BLS）的程序,5、口對口

10、人工呼吸,2、啟動應(yīng)急系統(tǒng),4、打開氣道,仰頭抬頦,3、放平患者，心臟按壓,1、判斷意識,判斷呼吸、脈搏,.,.,.,骨肉分離皮相連,.,心臟按壓部位確定法,胸骨下半部,.,基礎(chǔ)生命支持（Basic Life support，BLS）的程序,C、胸外心臟按壓 （ compression ）,單人復(fù)蘇 30:2,雙人復(fù)蘇 30:2,1.按壓時，肘應(yīng)伸直，依靠肩 和背部力量 2按壓深度大于5厘米小于6厘米 3.按壓和放松時間大致相等。骨肉分離皮相連。 4.頻率：100-120次|分,.,BLS的程序,A、保持呼吸道通暢 （Airway）,B、人工呼吸 （Breathing）,球囊面罩給氧:連續(xù)吹2

11、口氣,緩慢吹氣，每次持續(xù)1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 有高級氣道、雙人施救時： 10 次min 通氣時不中止按壓。,仰 頭 抬 頦 法,托 頜 法,.,一刀切、兩指前 鼻孔要朝天,.,.,.,心臟電復(fù)律術(shù)的原理,利用高能量的脈沖電流，在瞬間通過心臟，使大部分心肌纖維在短時間內(nèi)同時除極，從而抑制異位興奮性，消除折返途徑，使具 最高自律性的竇房結(jié)發(fā)出沖動，恢復(fù)竇性心律。,.,心臟電復(fù)律,心臟電復(fù)律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。 通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失?；謴?fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。 用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心

12、律時稱為電復(fù)律。 用于消除心室顫動時稱為電除顫。,.,分類,根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向： 單相波除顫儀 雙相波除顫儀 根據(jù)電極板放置位置： 體外除顫儀 體內(nèi)除顫儀,.,根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步,同步電復(fù)律： 利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設(shè)在50200焦耳。 非同步電復(fù)律： 無須用R波來啟動，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200360焦耳。,.,單相除顫電流方向圖,.,單相波除顫儀,缺 點： 除顫需要的能量

13、水平比較高，電流峰值比較大，對心肌功能可能造成一定程度的損傷 對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)節(jié)功能，特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳,.,雙相除顫電流方向圖,.,雙相波除顫儀,優(yōu) 點： 隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功率高 選擇的能量較小，電流峰值較低或相對“恒定”對心肌功能的損傷輕微,.,經(jīng)胸電阻抗,電復(fù)律是要求有足量電流通過心臟，而經(jīng)胸電阻抗則決定電流的大小。決定經(jīng)胸電阻抗的因素包括：能量選擇、電極板大小、除顫儀電極板與皮膚的結(jié)合物、電擊次數(shù)和時間間隔、呼吸時相、電極板之間的距離（有胸廓大小決定）以及電極板置于皮膚上的壓力。成人平均電阻抗為7080,.,自動體外除顫儀（AED）,.,電擊除顫

14、（defibrillation）,除顫時機:室顫、無脈性室速、多形性心動過速 電極位置：標(biāo)有Apex的電極板放置在胸部左側(cè)鎖骨中線4-5肋間，另一個放在胸骨右側(cè)鎖骨中線2-3肋間 非同步：僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫 電除顫后立即CPR,連續(xù)做5組,約2分鐘,.,除顫成功隨時間延誤而降低，每延誤一分鐘，存活率降低710%，心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心跳停止。 早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%。 如果將電極片放在距離起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器裝置至少 8 厘米以外的位置，則不會損壞裝置的起搏、檢測或捕獲功能。,電擊除顫（defibrillation）,.,電極板位置,標(biāo)有Apex的電

15、極板放置在胸部左側(cè)鎖骨中線4-5肋間，另一個放在胸骨右側(cè)鎖骨中線2-3肋間,.,電復(fù)律/除顫能量選擇,.,BLS人員進行高質(zhì)量CPR的要點總結(jié),.,BLS中成人高質(zhì)量CPR注意事項,施救者應(yīng)該,以100-120次每分速率按壓 按壓深度至少5-6CM 每次按壓后讓胸部完全回彈 盡可能減少按壓中的停頓 給予患者足夠的通氣（30次）按壓后2次人工呼吸，每次呼吸超過一秒，每次需使胸廓隆起）,施救者不應(yīng)該,小于100或大于120次每分速率按壓 按壓深度小于5或大于6CM 在按壓間隙依靠在患者胸部 按壓中斷時間大于10S 給予過量通氣（呼吸次數(shù)太多，或呼吸用力過度）,.,確認現(xiàn)場安全,判斷無意識，啟動應(yīng)急

16、反應(yīng)系統(tǒng),判斷呼吸脈搏 10S內(nèi)完成,無呼吸 有脈搏,有呼吸 有脈搏,監(jiān)測生命體征,給予人工呼吸： 10-12次/分，每兩分鐘檢查脈搏，無脈搏開始CPR,無呼吸 無脈搏,心肺復(fù)蘇 盡早除顫,除顫到達,檢查心律，判斷是否電擊心律,不可電擊,可電擊,繼續(xù)CPR 每兩分鐘分析心律,一次電擊 繼續(xù)CPR 每兩分鐘分析心律,.,與阿片類藥物有關(guān)的危及生命流程,評估啟動急救系統(tǒng),CPR取納洛酮，除顫儀,盡早給予納洛酮肌注0.4毫克4分鐘重復(fù)一次,患者是否有反應(yīng)有規(guī)律呼吸呻吟,刺激和再評估反應(yīng)呼吸,繼續(xù)CPR,.,專業(yè)人員BLS整體流程,（30：2）,AED到達,電擊一次后 繼續(xù)5個周期CPR,繼續(xù) 5個周

17、期CPR,沒有反應(yīng)，沒有呼吸， 沒有脈搏（判斷不超過10秒）,啟動EMS，取AED,自主循環(huán)恢復(fù)，復(fù)蘇成功,可以除顫,不可除顫,.,第五部分,高級心肺復(fù)蘇,5,.,高級心血管生命支持 ACLS,指由專業(yè)急救、醫(yī)護人員應(yīng)用急救器材和藥品所實施的一系列復(fù)蘇措施，主要包括人工氣道的建立、機械通氣、循環(huán)輔助儀器、藥物和液體的應(yīng)用、電除顫、病情和療效評估、復(fù)蘇后臟器功能的維持等。 氣道建立： 氣囊-面罩、氣管插管等 氣道管理和通氣 潮氣量控制在500-600ml（6-7ml/kg） 呼吸頻率在 10次/分 短時間提供100%的氧氣,.,確認現(xiàn)場安全,判斷無意識，啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng),判斷呼吸脈搏 10S內(nèi)完

18、成,無呼吸 有脈搏,有呼吸 有脈搏,監(jiān)測生命體征,給予人工呼吸： 10-12次/分，每兩分鐘檢查脈搏，無脈搏開始CPR,無呼吸 無脈搏,心肺復(fù)蘇 盡早除顫,除顫到達,檢查心律，判斷是否電擊心律,不可電擊,可電擊,繼續(xù)CPR 每兩分鐘分析心律,一次150焦耳電擊 繼續(xù)CPR護士開通液路每兩分鐘分析心律室顫200J除顫，繼續(xù)CPR護士1mg腎上腺素iv2分鐘分析心律可擊200J除顫后CPR護士胺碘酮300mg iv,.,高級生命支持關(guān)鍵問題和變更,聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素治療中無優(yōu)勢 20分鐘復(fù)蘇后呼氣末二氧化碳仍然較低的插患者復(fù)蘇的可能性很低幫助確定終止復(fù)蘇的時間 類固醇加壓素與腎上腺素一起做綜

19、合干預(yù) 對于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟停患者，建議盡早使用腎上腺素。 有關(guān)復(fù)蘇后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規(guī)使用。但是室顫無脈性室性心動過速導(dǎo)致心臟驟停，復(fù)蘇后可以考慮立即開始或繼續(xù)使用利多卡因。 室顫和無脈性室性心動過速導(dǎo)致的心臟驟停入院后可考慮盡早或繼續(xù)使用B-受體阻滯劑。,.,高級心血管生命支持ACLS,CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥 心室停搏與電機械分離 腎上腺素1mg,每3-5分鐘重復(fù)一次,.,新的用藥方案,2015年美國,不再建議在治療 無脈性心電活動/ 心搏停止時 常規(guī)性地使用阿托品,.,高級心血管生命支持ACLS,腎上腺素: 應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有及受體的興

20、奮作用。其受體作用可使全身外周血管收縮，增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進自主心搏的恢復(fù)。可使細顫變?yōu)榇诸?以利于除顫. 腎上腺素1mg,每3-5分鐘重復(fù)一次,.,高級心血管生命支持ACLS,血管加壓素: 為自身合成的抗利尿激素.大劑量應(yīng)用時直接刺激血管平滑肌V1受體可使周圍血管收縮,增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。 因該藥沒有-腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時不會增加心肌耗氧量。也不受酸血癥影響.尤其適合復(fù)蘇時間長,用腎上腺素效果不好病人. 治療劑量為40IU，單次用藥。,.,高級心血管生命支持ACLS,胺碘酮 使用劑量：心肺復(fù)蘇時主要用于VF或無脈性VT，首劑為

21、300mg溶于20ml 5%葡萄糖快速靜注。隨后電除顫1次，如仍未轉(zhuǎn)復(fù)，可10-15min后再應(yīng)用150mg，如需要可以重復(fù)6-8次。 在首個24h內(nèi)使用維持劑量，開始6h內(nèi)1mgmin，后18h為0.5mgmin總量不超過2.0-2.2g。 主要不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時減慢給藥速度。,.,高級心血管生命支持ACLS,利多卡因 如果沒有胺碘酮，可使用利多卡因。 利多卡因初始劑量為1.0-1.5mgkg靜脈注射，如果室顫無脈性室速持續(xù)，每隔510 min后可再用O.5O0.75mgkg靜脈注射，直到最大量為3mgkg。 靜脈滴注：1-4mg/ml，最大維持量為每分鐘4mg。

22、老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量減少、肝或腎功能障礙時應(yīng)減少用量，以每分鐘0.5-1mg靜滴。,.,高級心血管生命支持ACLS,多巴胺 去甲腎上腺素的化學(xué)前體，其作用與劑量有關(guān)。小劑量興奮-受體，增加心臟收縮力；大劑量興奮受體，使外周血管收縮。 心肺復(fù)蘇時主要用于自主心跳恢復(fù)后的血壓維持。劑量：2-20g/Kg/min靜脈滴注或注射泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓變化，調(diào)節(jié)至最佳劑量。,.,高級心血管生命支持ACLS,碳酸氫鈉 不常規(guī)使用碳酸氫鈉。 當(dāng)代謝性酸中毒是心臟驟停病因等特殊情況下可以使用。 溶栓治療 溶栓治療增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，但懷疑或確定肺栓塞是心臟驟停的病因時，可考慮經(jīng)驗性溶栓治療。 心

23、臟驟停時不推薦常規(guī)使用起搏治療。,.,復(fù)蘇成功指標(biāo),頸動脈搏動觸及 面色（口唇）紫紺轉(zhuǎn)紅潤 有自主呼吸，瞳孔由大變小，甚至眼球活動四肢抽搐。,.,第六部分,復(fù)蘇后的治療,6,.,復(fù)蘇后綜合管理,.,復(fù)蘇后綜合管理,心臟節(jié)律和血流動力學(xué)監(jiān)測和管理 使收縮壓90 mm Hg，或平均動脈壓65 mm Hg 亞低溫治療-改善神經(jīng)系統(tǒng)功能 在自主循環(huán)恢復(fù)后，對醫(yī)生指令無反應(yīng)的昏迷患者均可考慮使用。推薦降溫到32-34并持續(xù)1224h。 降低體溫方法可采用冰毯、大量冰袋或輸注等滲冷凍液體等方法。,.,根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度,在恢復(fù)自主循環(huán)后，將 吸氧濃度調(diào)整到需要的 最低濃度，實現(xiàn)動脈氧 合血紅蛋白飽

24、和度94%,盡可能將氧合血紅蛋白 飽和度保持在94%到99% 之間。 氧合血紅蛋白飽和度為 100%，可能對應(yīng)動脈 氧分壓（Pao2）為大約 80-500mmHg之間的 任意值。,復(fù)蘇后綜合管理,.,復(fù)蘇后綜合管理,血糖控制 對于心臟驟停后自主循環(huán)恢復(fù)的成人患者，應(yīng)該將血糖控制在81O mmoIL (144-180mgd1)。 病因治療 導(dǎo)致心臟驟停病因如低血容量、低氧血癥、任何病因的酸中毒、高鉀低鉀血癥、嚴(yán)重的低體溫、中毒、心臟壓塞、張力性氣胸及冠脈栓塞或肺栓塞等進行治療。 神經(jīng)學(xué)診斷、管理及預(yù)測 可行腦電圖、誘發(fā)電位、神經(jīng)影像學(xué)對神經(jīng)功能進行評價，但其意義仍不明確。在昏迷且未經(jīng)過亞低溫治療的成人患者中，心臟復(fù)蘇72h后仍無瞳孔對光反射及角膜反射預(yù)后惡劣。,.,ACS中的心肺復(fù)蘇-2015美國,目標(biāo) 減少患有急性心肌梗塞患者的心肌壞死范圍，從而保留左心室功能、防止心力衰竭并減少其他心血管并發(fā)癥。 避免出現(xiàn)主要心臟不良事件：死亡、非致命性心肌梗塞以及需要緊急進行血運重建術(shù)。