老年人手術(shù)麻醉特點

1、,老年病人手術(shù)的麻醉,安澤縣中醫(yī)院麻醉科,主 要 內(nèi) 容,生理特點,生理特點,WHO劃分年齡標準,中年 49-59歲,較老年 60-74歲,老年 7589歲,長壽老年 90歲以上,心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)（一）,心肌纖維化致彈性減退 心肌肥厚、 心室舒張和充盈減少、CO、SV、 射血分數(shù)減少 氧輸送（DO2）等均減少,動脈硬化，SVR升高，血壓升高 靜脈彈性減退，順應性下降，容量相對不足 動脈硬化尤其是主動脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退,心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)（二）,竇房結(jié)功能減退 副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、受體反應下降 左房、肺血管充盈增加，引起肺充血 心室舒張功能減退,呼吸系統(tǒng)（一）,肋骨、胸

2、骨、肋軟骨變性,胸廓彈性減少 呼吸肌減弱 肺泡氣體交換面積減少,解剖和生理死腔增加，肺實質(zhì)彈性組織 減少，肺順應性下降,FEV1下降,肺活量（VC）減小，殘余氣量增加,呼吸系統(tǒng)（二）,肺泡彈性回縮 ，通氣/灌流，肺血 流 ，PaO2,缺氧性肺血管收縮（HPV）反射對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應減弱,75歲時下降至735mmHg,神經(jīng)系統(tǒng)（一）,腦平均重量 、神經(jīng)原減少,15%50%,神經(jīng)原縮小，密度減少,30%,腦血流減少,10%20%,腦灌流減少，腦氧代謝下降,神經(jīng)遞質(zhì)、受體減少,精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退,神經(jīng)系統(tǒng)（二）,自主神經(jīng)興奮性下降 對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)減弱 保護性喉反射遲鈍 對麻醉和手術(shù)應

3、激的適應能力下降,對麻醉藥敏感性升高 不易維持血流動力學穩(wěn)定 體位改變易引起收縮壓明顯下降,老年人身體成分改變,肌肉減少,脂肪增多,體內(nèi)含水量減少,女性改變比男性大,骨質(zhì)疏松，易骨折 骨質(zhì)增生，易鈣化 脊柱畸形或關(guān)節(jié)僵直攣縮 椎間孔與椎管狹窄 口腔牙齒脫落，易造成插管困難,老年人解剖改變,消化系統(tǒng),胃腸道血流量減低 胃粘膜發(fā)生萎縮 胃酸分泌減少 胃排空時間延長 腸蠕動減弱,肝臟,合成蛋白質(zhì)的能力下降 血漿蛋白減少 白蛋白與球蛋白的比值降低 血漿膽堿酯酶活性明顯降低 藥效增強或作用時間延長,萎縮 重量減輕 腎單位進行性下降 腎濃縮功能降低 保留水的能力下降,腎臟 1,腎臟 2,腎臟 3,腎臟 4

4、,腎臟 1,腎臟 2,腎臟 3,腎臟 4,高鈉血癥 應激反應導致ADH過度分泌，易 發(fā)生水中毒 對電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力下降,腎臟 1,腎臟 2,腎臟 3,腎臟 4,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力差 監(jiān)測要適當 補充水、電解質(zhì)計算要精確,腎臟 1,腎臟 2,腎臟 3,腎臟 4,經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢、藥物 作用時間延長 時刻調(diào)節(jié)劑量 避免使用有腎毒性的藥物,易并發(fā)糖尿病 血漿醛固酮濃度降低，易出現(xiàn)高血鉀 甲狀腺功能降低 甲狀旁腺素升高，降鈣素降低，易發(fā)生骨質(zhì)疏松 應激能力有一定的減弱,內(nèi)分泌系統(tǒng),甲狀腺功能減低、交感系統(tǒng)活性下降,基礎代謝和體溫調(diào)節(jié),基礎代謝率降低,注意體溫監(jiān)測 注意保溫,藥理特點

5、,藥理特點,脂溶性藥物分布容積大，作用時間延長 血漿白蛋白減少，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加 肝臟酶水平下降，肝血流減少，影響藥物代謝速度 腎臟排泄功能減低，藥物作用時間延長,藥代學特點,藥代學特點,對興奮性藥物不敏感 對抑制性藥物敏感 對全麻藥物敏感 全麻藥物藥效增強,血漿蛋白結(jié)合減少,藥代和藥效的差別,白蛋白含量減少，蛋白質(zhì)量下降，兩種以上藥物同時使用時，能影響麻醉藥與蛋白結(jié)合 與蛋白結(jié)合減少，導致游離藥物水平上升，促進藥物作用于腦 老年人腦與血漿藥物濃度差異比青年人小,藥效增加 半衰期延長,血漿白蛋白減少 血漿結(jié)合蛋白質(zhì)能力減弱 同時服用多種藥物搶占了結(jié)合位置 疾病使結(jié)合能力下降,身體組成改

6、變,骨骼肌減少，脂肪增加，血容量下降20%30% 麻醉藥進入血漿濃度老年人比青年 高，脂溶性高藥物易潴留在脂肪內(nèi)，排泄推遲，作用時間延長，半衰期明顯延長,肝腎功能減退,肝、腎功能減退，30歲開始每年1% 腎血流下降伴腎小球功能減少，腎小球濾過率60%，排空延遲 藥物血漿濃度下降遲緩，半衰期延長,藥 物 青 年 老 年 芬太尼 250min 925min 阿芬太尼 90min 130min 地西泮 24h 72h 咪達唑侖 1.8h 4.3h 維庫溴胺 16min 45min,老年和青年各藥的半衰期,中樞神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)原減少，腦血流和腦氧代謝下降 對麻醉藥需要量減少 初始分布容量下降，鎮(zhèn)痛藥、巴

7、比妥類用量僅為4050歲的70%,局 麻 藥,用藥量減少 藥物易于擴散： 細胞膜通透性改變、脫水、局部血流減少和結(jié)締組織疏松 藥液不易向椎間孔擴散，停留在硬膜外腔,肌肉松弛劑,阿曲庫銨Holfman消除，不影響 琥珀膽堿膽堿酯酶水解，需要量少 泮庫溴銨經(jīng)腎排除，需要量少 維庫溴銨經(jīng)膽汁排除，有時需要量少,肌肉松弛劑的拮抗,不減少拮抗藥的劑量,注意拮抗藥的副作用,年齡相關(guān)性疾病,心臟病、腎功不全、糖尿病和癡呆,年齡引起的功能減退,顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹腔內(nèi)手術(shù)比四肢 和體表危險性大,老年病人麻醉手術(shù) 風險 因素,老年病人麻醉前評估和準備,了解全身情況,各系統(tǒng)功能狀態(tài),營養(yǎng)狀態(tài),并存疾病,精神狀態(tài),目前用

8、藥對圍術(shù)期影響,老年病人麻醉前準備,執(zhí)行各項準備措施 充分治療并存疾病 改善各系統(tǒng)功能 力求達到最佳水平 盡量減少并發(fā)癥、提高成功率,心血管系統(tǒng)評估和準備,充血性心衰、心肌梗死，行急診手術(shù) 冠心病應用藥物治療，術(shù)前不停藥 高血壓力求控制，舒張壓110mmHg應延期手術(shù) 心動過緩應排除病竇綜合癥 心律失常要警惕,呼吸系統(tǒng)評估和準備,找危險因素 肺功和血氣檢查 盡量改善肺功能 控制呼吸道感染 進行呼吸功能鍛煉 減少分泌物,肺功和血氣檢查適應癥,大量吸煙 咳嗽合并呼吸困難 70歲以上 有肺部疾病 有術(shù)后并發(fā)癥史 肥胖 胸或腹腔手術(shù) 嚴重神經(jīng)肌肉或胸壁疾病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估和準備,腦血管疾病及并存疾病

9、 帕金森病,限制性通氣障礙、陣發(fā)性膈肌痙攣 分泌物增多 體位性低血壓 麻醉期間血壓易波動 不應停藥,糖尿病病人評估和準備,積極控制血糖 空腹不易超過8小時 術(shù)中監(jiān)測血糖 低血糖及時補充（1U：24g葡萄糖） 血糖超過14mmol/L，胰島素510U靜注,骨關(guān)節(jié)病變,困難插管 藥物影響凝血功能 腎上腺皮質(zhì)危象,麻醉性鎮(zhèn)痛藥劑量應減少,鎮(zhèn)靜催眠藥劑量應減少,抗膽堿類不作為常規(guī),手術(shù)危險性評估,高危 中危 低危 急癥大手術(shù) 動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 內(nèi)腔鏡手術(shù) 心臟瓣膜手術(shù) 頭頸部手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù) 大血管手術(shù) 胸腔手術(shù) 乳房手術(shù) 長時間手術(shù)（3h）腹腔手術(shù) 電休克治療 大量失液和失血 大關(guān)節(jié)置換術(shù) 體表手術(shù)

10、前列腺活檢,心功能狀態(tài)用代謝當量 （metabolic equivalent,MET)評估,MET 靜息時無不適 MET 自行穿衣、進食、上廁所 MET 室內(nèi)或室外散步 MET 4km/h 步行200500m 平路，作輕便家務如揩灰、洗碗等 MET 能上1、2層或登小山坡,美國ACC/AHA（2002）決定可否手術(shù)的八項順序,第1步 心臟病人急癥非心臟手術(shù)經(jīng)必要準備可立即實施，但選擇性手術(shù)應進入第2步評估 第2步 在5年內(nèi)施行過CABG的病人，應判斷其有否復發(fā)及心肌缺血癥狀，若無則可施行手術(shù)，否則進入第3步評估 第3步 最近冠心病病情評估，冠狀動脈造影及應激試驗證明無心肌缺血可施行手術(shù)。如有心

11、肌缺血或未經(jīng)上述檢查則進入第4、5步評估,第4步 高危病人已行冠脈造影及內(nèi)科治療，應進 一步了解病情輕重程度及治療情況，如未造影或 內(nèi)科治療者，應推遲手術(shù)，并進行檢查治療，改 善高危病人全身情況,第5步 中危病人進入第6步，低危病人進入第7步,第6步 中危病人有心絞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或腎衰病史，則應根據(jù)全身耐受情況評定：4METs，全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行手術(shù)，高危應進一步檢查、評估和治療,第7步 全身情況較好或低危病人（年齡4METs，可施行手術(shù) 第8步 符合條件進入第8條，可以施行手術(shù),決定手術(shù)的因素:, 急癥或擇期手術(shù)； 心臟危險因素； 內(nèi)科治療或CABG史，

12、需進一步檢查或治療； 全身耐受情況（METs）； 手術(shù)危險性（范圍大小，時間長短及出血多少）,推遲手術(shù)的因素：,高危因素或伴有全身耐受力差的中危因 素的病人 低危因素+全身耐受力較差的病人 中危因素+全身耐受力中等+重危手術(shù)的 病人,維 持,麻醉和手術(shù)中的生理狀態(tài),細胞供養(yǎng)/需氧平衡,液體平衡,血流動力學穩(wěn)定,麻醉方法選擇,局麻或神經(jīng)阻滯 體表、頸、上肢手術(shù) 脊麻和硬膜外麻醉 下肢、下腹及外陰手術(shù) 全身麻醉 上腹、胸內(nèi)、顱內(nèi)手術(shù)及全身情況差,麻醉中監(jiān)測,BP,HR,RR,SpO2，尿量 麻醉藥濃度監(jiān)測 麻醉氣體監(jiān)測 體溫監(jiān)測 有創(chuàng)血壓、CVP 肌松監(jiān)測,做好術(shù)前評估，正確了解重要臟器功 能 積

13、極術(shù)前準備，最大限度改善病理狀態(tài) 選擇對生理功能擾亂小的麻醉 選擇對呼吸、循環(huán)干擾小的藥物 注意藥物的半衰期及排泄時間,麻醉誘導期,誘導藥緩慢靜推，少量遞增 注意松動牙齒 減少插管應激反應 注意骨質(zhì)疏松，避免骨折 注意體位性低血壓,維持麻醉和手術(shù)中的生理狀態(tài) 注意重要臟器功能 滿足手術(shù)需要 抑制手術(shù)引起的有害反射 做好充分鎮(zhèn)痛 麻醉不宜過深但避免術(shù)中知曉,麻醉維持期,恢復呼吸 注意通氣、呼吸道梗阻、缺氧 肌松劑拮抗 阿片類藥物拮抗 注意鎮(zhèn)痛,術(shù)畢蘇醒期,死亡率,避免急癥手術(shù) 改善營養(yǎng)，術(shù)前及早治療并存病，改善全身狀況，做好術(shù)前準備 術(shù)后繼續(xù)進行評估和治療,危險因素,急癥手術(shù) 胸腹部 并存病 白

14、蛋白的水平,降低死亡率,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,1、80歲發(fā)生率為16.7%，80歲非心臟手術(shù)中，發(fā)生率為12.5%，與麻醉方式關(guān)系不大，維持血流動力學平穩(wěn)，術(shù)前心血管的治療和準備,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,腦血管意外 清醒延遲 反射亢進、興奮和譫妄 定向力障礙,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,發(fā)生率：術(shù)后認知障礙發(fā)生率術(shù)后一周為25.8%，術(shù)后3個月為9.9%，但非手術(shù)者一周為3.4%，而3個月為2.8% 危險因素： 年齡 麻醉時間 文化程度 二次手術(shù) 術(shù)后感染 肺部并發(fā)癥 術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)疾病,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥預防措施,手術(shù)要求選擇麻醉方式 無特殊麻醉方式選用 選用短效藥物，減少用量，減少用藥種 防止低氧血癥和高碳酸血癥

15、維持血流動力學穩(wěn)定 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，加強術(shù)后護理和治療,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后譫妄,1.術(shù)后譫妄發(fā)生率為1%61.3%，為短暫的精神障礙，術(shù)后第一、二天，夜晚癥狀加重 2.危險因素：心臟手術(shù)中低灌流、氣栓或血塊栓子形成。骨科手術(shù)時的脂肪栓子。抗膽堿能藥。巴比妥類和苯二氮卓類藥。圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥、低碳酸血癥和敗血癥,術(shù)后譫妄的預防, 術(shù)前評估注意病人的精神狀態(tài) 術(shù)中維持循環(huán)平穩(wěn)，充分供氧，維持電介 質(zhì)平衡 避免使用抗膽堿能藥 術(shù)后良好鎮(zhèn)痛，慎用中樞神經(jīng)抑制藥、氨茶堿，半衰期短的藥優(yōu)于長的藥物,術(shù)后譫妄的治療,控制譫妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止癥狀控制 出現(xiàn)昏迷，保持呼吸道通暢，建立良好的呼吸和循環(huán),定向力障礙可能原因,水中毒 低鈉血癥 低血糖癥 低氧和高二氧化碳癥 體溫過低,術(shù)后認知功能障礙,65歲老人 認知功能障礙 意識水平波動 精神活動改變 睡眠-覺醒循環(huán)打斷 屬一過性,術(shù)后鎮(zhèn)痛,用藥量少 監(jiān)測呼吸功能 首選嗎啡、芬太尼 可用PCIA或 PCEA,1、 實際年齡不是手術(shù)的反指征 2、 死亡率均較中青年高，實際年齡不是重要的危險因素 3、 麻醉方式不是重要的危險因素 4、術(shù)前重要器官系統(tǒng)的功能，有無并存病、手術(shù)大小、急 癥手術(shù)、圍術(shù)期血流動力學穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥的防治等均 為重要因素 5、加強圍術(shù)期監(jiān)測，及時進行術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥防治及麻醉管理，重視術(shù)