4 跟腱斷裂.幻燈片

1、1,骨科縫合技術(shù)基礎(chǔ)培訓(xùn) Basic Training on Orthopedic Suture Technique,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷學(xué)組 推薦醫(yī)師培訓(xùn)項目,醫(yī)學(xué)檢驗 ,1,2,2,3,跟 腱 斷 裂,中國人民解放軍總醫(yī)院骨科 唐佩福 陳華,3,4,1、發(fā)病機制 2、漏診原因 3、臨床表現(xiàn) 4、治療方法 急性損傷的治療 亞急性損傷的治療 陳舊性損傷治療 跟腱斷裂合并皮膚缺損 5、自發(fā)性跟腱斷裂（激素、喹諾酮）,講義提綱,4,5,踝在過伸位突然用力，斷裂多發(fā)生在,跟腱斷裂,跟腱止點上方26cm,5,6, 跟腱自上而下逐漸變窄增厚，跟骨結(jié)節(jié)上方26cm最窄。 跟腱營養(yǎng)動脈造影顯示，下段區(qū)域

2、血供相對較少。 跟腱中的血管數(shù)隨年齡的增大而逐漸減少. 跟腱長期慢性牽拉勞損，產(chǎn)生跟腱炎、腱周炎，跟腱 組織變脆，影響跟腱血供。,發(fā)病機制,6,7,跟腱斷裂診斷不困難， 但容易被年輕醫(yī)生忽視而漏診, 對開放性損傷只認(rèn)為是皮膚軟組織裂傷，不做詳細(xì)檢查； 跟腱斷裂后，足跖屈活動不完全消失 跟腱斷裂后，部分患者仍能站立跛行。,漏診原因,7,8,跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。 查體：連續(xù)性中斷及凹陷，趾屈力量明顯減弱，提踵試驗陽性，Thopmson征陽性。,臨床表現(xiàn),8,9,跟腱損傷傷后10天為急性損傷；1020天為亞急性損傷；20天后為陳舊性損傷。,病理變化,9,10,1、發(fā)病機制 2、漏診原因 3

3、、臨床表現(xiàn) 4、治療方法 急性損傷的治療 亞急性損傷的治療 陳舊性損傷治療 跟腱斷裂合并皮膚缺損 5、自發(fā)性跟腱斷裂（激素、喹諾酮）,講義提綱,10,11,討論的問題,手術(shù)保守 跟腱縫合選擇哪種縫合方法 如何減少手術(shù)并發(fā)癥,11,12,Khan RJ, Fick D, Keogh A, et al. Treatment of acute achilles tendon ruptures. The journal of bone joint surgery. 2005,87(10):2202-2211.,12,13,Meta分析總結(jié)隨機、對照實驗 文獻追蹤了EMBASE CINAHL MEDLI

4、NE等3個數(shù)據(jù)庫，關(guān)鍵詞包括：跟腱、斷裂、腱損傷,并聯(lián)系作者 。3位學(xué)者分析數(shù)據(jù)、使用10項標(biāo)準(zhǔn)獨立評估實驗價值。 包括12項研究，設(shè)計800名患者,13,14,Incidence of rerupture,12.6%,3.5%,14,15,Incidence of infection,4.0%,0%,Incidence of complication,34.1%,2.7%,15,16,文章結(jié)論,跟腱再斷裂的風(fēng)險：保守治療高于手術(shù)治療 傷口感染風(fēng)險：手術(shù)治療明顯高于保守治療 老年人 年輕人,16,17,討論的問題,手術(shù)保守 跟腱縫合選擇哪種縫合方法 如何減少手術(shù)并發(fā)癥,17,18,改良Kell

5、ssler縫合法、細(xì)絲線間斷縫合腱束簡單、有效、實用，是跟腱修復(fù)最佳方法 。,急性損傷,18,19,急性損傷-縫合方法,19,20,Wan Shengxiang et al. Journal of huazhong University of Science and Technology 2005;25(5):561-564,不同的縫合方法縫合后的張力強度逐漸增高，到42天時達(dá)最高水平。Tsuge縫合和改良Kessler縫合所產(chǎn)生的張力最高,急性損傷-縫合方法,20,21,環(huán)鎖和結(jié)扎點位置對Kessler強度影響,從上表面環(huán)鎖,環(huán)鎖位置,Yotsumoto T et al. J orthop

6、Sci 2005;10:515-520,21,22,從上表面環(huán)鎖,從側(cè)面環(huán)鎖,結(jié)扎點靠近斷端,結(jié)扎點遠(yuǎn)離斷端,Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520,環(huán)鎖和結(jié)扎點位置對Kessler強度影響,22,23,環(huán)鎖和結(jié)扎點位置對Kessler強度影響,側(cè)面環(huán)鎖比從上表面環(huán)鎖縫合抗張強度大,抗張強度（N）,從上表面環(huán)鎖,從側(cè)面環(huán)鎖,間距（mm）,Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520,23,24,環(huán)鎖和結(jié)扎點位置對Kessler強度影響,結(jié)扎點遠(yuǎn)離斷端比結(jié)扎點靠近斷端所產(chǎn)生的張力強度更大,Y

7、otsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520,側(cè)面環(huán)鎖,上面環(huán)鎖,張力強度（N）,24,25,環(huán)鎖和結(jié)扎點位置對Kessler強度影響,Kessler縫合法獲得最大抗張強度: 環(huán)鎖位置在側(cè)面 結(jié)扎點遠(yuǎn)離斷端,Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520,25,26,討論的問題,手術(shù)保守 跟腱縫合選擇哪種縫合方法 如何減少手術(shù)并發(fā)癥,26,27,皮膚 皮下 腱外膜（深筋膜） 腱周組織 跟腱,27,28,手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防,手術(shù)時間：跟腱斷裂應(yīng)在腫脹出現(xiàn)前手術(shù)，否則應(yīng)待腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)后 跟腱內(nèi)側(cè)

8、縱切口（外側(cè)、正中） 應(yīng)銳性切開至深筋膜（腱外膜），避免鈍性剝離造成的皮下營養(yǎng)血管網(wǎng)破壞和脂肪液化，從而減少切口皮膚壞死、感染和和粘連； 保護腱周組織，避免破壞其從腹側(cè)進入跟腱的血管束； 修復(fù)后跟腱應(yīng)有足夠強度且張力不可過大，以免阻斷斷端血供，影響愈合；術(shù)后石膏托固定于屈膝、跖屈位減輕吻合處張力。 線結(jié)包埋于斷端，腱外膜間斷縫合使線結(jié)位于皮下組織中，可減少線結(jié)刺激。,28,29,經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)不增加跟腱再斷裂的風(fēng)險，還可以明顯降低傷口感染的風(fēng)險,再斷裂,感 染,4%,2.4%,26%,8%,29,30,傷后10-20天腱周組織腫脹，跟腱纖維組織脆弱，對縫線把持力弱，縫合的牢固程度底 不能端對端直

9、接縫合 V-Y成形術(shù),亞急性損傷的治療,30,31,亞急性損傷-Abraham V-Y縫合,31,32,跟腱斷裂超過3周，近端回縮缺損處為瘢痕連接，跟腱延長無張力，跟腱短縮往往不能端端縫合。 跟腱短縮6cm Lindholm法、White Krynick法、Rugg和Bogoe法、翻轉(zhuǎn)腓腸肌腱瓣加固法、單純跖肌加固、利用腓骨長肌以及人工材料修復(fù)、闊筋膜移植等方法,陳舊性跟腱斷裂,1,2,3,32,33,1,2,3,4,5,6,陳舊性跟腱斷裂手術(shù)過程,Lindholm法,33,34,局部減張縫合/游離皮片移植難成功,跟腱斷裂伴皮膚缺損,帶肌蒂的肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱缺損； 帶血管蒂組織瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱缺

10、損； 吻合血管的復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)跟腱缺損； 跟腱替代物修復(fù)跟腱缺損。,34,35,外踝后動脈系腓動脈終末支之一，伴有腓腸神經(jīng)的皮支，自外踝上方的后內(nèi)側(cè)向外行走，提供外踝部皮膚的血液和感覺。若后跟部皮膚缺損在8 cm之內(nèi)，應(yīng)用此島狀瓣較為適宜。此島狀皮瓣具有血管、神經(jīng)分布較為恒定，鄰近創(chuàng)面，易于解剖，創(chuàng)傷小，手術(shù)簡便，皮瓣成活率高。,外踝后動脈島狀皮瓣修復(fù),35,36,如何加強跟腱,利用腓骨長肌以及人工材料修復(fù)、闊筋膜移植,36,37,術(shù)后康復(fù),37,38,激素與跟腱斷裂,38,39,男性，25歲，跟腱炎，激素局部封閉治療5次?；@球運動時導(dǎo)致跟腱斷裂，切開端端吻合、腓骨長肌腱加強。,激素與跟腱斷裂-病例,39,40,小腿內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后15天,術(shù)后1年功能情況,激素與跟腱斷裂-病例,40,41,喹諾酮都可能引起跟腱斷裂,41,