傷寒和副傷寒課件ppt課件

1、.,1,傷 寒 typhoid fever,.,2,重點和難點,1、傷寒的發(fā)病機制；難點 2、典型傷寒的臨床表現(xiàn)； 3、傷寒的臨床分期； 4、傷寒的常見并發(fā)癥； 5、如何評價傷寒的肥達(dá)氏反應(yīng)； 6、傷寒的治療原則,.,3,概述,傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病。 病理特點：全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng) 臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、全身中毒癥狀、肝脾腫大與消化道癥狀、相對緩脈、玫瑰疹、與白細(xì)胞減少等。 熱，毒，腫，緩，疹，低,.,4,一. 病原學(xué),病原體：傷寒桿菌 沙門菌屬中的D群，短桿狀，為無芽胞，無莢膜，G-桿菌 有鞭毛，能運動。長135m，寬0508m 培養(yǎng)：在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長佳。 菌體裂

2、解釋放出內(nèi)毒素，在發(fā)病過程起重要作用。,.,5,傷寒桿菌電鏡照片,.,6,抗原性,三種抗原： 菌體“O”抗原 鞭毛“H”抗原 表面“Vi”抗原。 以凝集反應(yīng)檢測血清標(biāo)本中的“O”與“H”抗體，即肥達(dá)反應(yīng)，有助于本病的臨床診斷。 Vi抗體的效價低，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒慢性帶菌者。,.,7,抵抗力,自然環(huán)境中生活力強 耐低溫 對熱與干燥的抵抗力較弱 對一般化學(xué)消毒劑敏感,.,8,二. 流行病學(xué),流行特征： 地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。在發(fā)展中國家主要因為水源污染而暴發(fā)流行，發(fā)達(dá)國家則以國際旅游感染為主 季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多 年齡：兒童和青壯年居多,.,9,.,10

3、,.,11,傳染源,病人與帶菌者 病人：病程中均有傳染性，2-4周傳染性最強。 帶菌者： 暫時性帶菌者：持續(xù)排菌3個月以內(nèi) 慢性帶菌者：持續(xù)排菌3個月以上 慢性帶菌者：傷寒傳播和流行的主要傳染源,.,12,傳播途徑,糞口途徑 水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因 散發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為多。,.,13,歷史,在19世紀(jì)50年代克里米亞戰(zhàn)爭爆發(fā)時，因傷寒而死亡的士兵是因戰(zhàn)傷而死亡的10倍。傷寒可引起高熱和腸道出血，具有很高的傳染性 “傷寒瑪麗”。1907年，瑪麗這位婦女是位廚師，她所到之處都引發(fā)了傷寒的蔓延，盡管她本人并未患病，但卻把所攜帶的病菌傳染給了吃她食物的人。當(dāng)最終被證實為傳播病菌的

4、人后，她被扣留并終生隔離。,.,14,人群易感性,普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(僅約2)。 免疫力與血清中“O”、“H”、“Vi”抗體效價無關(guān)。 傷寒、副傷寒之間無交叉免疫,.,15,三. 發(fā)病機制 與病理解剖,傷寒沙門菌 105 小腸繁殖入侵腸粘膜 已致敏 腸道淋巴組織及腸系膜淋巴結(jié) 加重腸道病變 胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起第一次菌血癥 引起腸穿孔腸出血 入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖 入血流引起第二次菌血癥，釋放內(nèi)毒素 第23周經(jīng)膽囊進(jìn)入腸道-大量細(xì)菌從糞便排出,.,16,致病因素,傷寒桿菌內(nèi)毒素是重要的致病因素 持續(xù)發(fā)熱的發(fā)生機制主要是內(nèi)源性致熱原所致 內(nèi)毒素:激活單核吞噬C釋

5、放IL-1，TNF,引起持續(xù)發(fā)熱，表情淡漠，相對緩脈，休克，白細(xì)胞減少,.,17,病理特征,全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng) 回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。 巨噬細(xì)胞:具有強大的吞噬能力，胞質(zhì)內(nèi)含被吞噬的淋巴細(xì)胞，紅細(xì)胞，傷寒桿菌及壞死組織碎屑，是本病的相對特征性病變，故又稱“傷寒細(xì)胞”。若傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)，則稱為傷寒肉芽腫或傷寒小結(jié)。,.,18,腸道病變,第1周：淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。淋巴組織內(nèi)有大量巨噬細(xì)胞增生。 第2周：腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死。 第3周：壞死組織脫落，形成潰瘍。 腸出血，腸穿孔。 第4周：潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。 腸道病變與臨床癥狀的嚴(yán)重程度不

6、成正比,.,19,脾和肝臟病變,脾 ：脾腫大，常重達(dá)500g以上，有充血，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生及傷寒肉芽腫形成 肝 ：最常見病變是肝細(xì)胞局灶性壞死伴有單核細(xì)胞浸潤 非特異性反應(yīng)性肝炎,.,20,腸道病變,.,21,Many round and oval erosions were seen in the ascending colon. 在升結(jié)腸看到許多的 圓形和橢圓形的侵蝕。,.,22,四. 臨床表現(xiàn),潛伏期723d，一般為1014d。 典型的臨床經(jīng)過可分為四期： 初期 極期 緩解期 恢復(fù)期,.,23,初期（病程第1周）,起病緩慢 發(fā)熱： 最早出現(xiàn)的癥狀，伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等

7、。 體溫呈階梯形上升。 發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。,.,24,傷寒病人體溫表,.,25,極期（病程第23周）,發(fā)熱 ：稽留熱，發(fā)熱持續(xù)1014d。 消化系統(tǒng)癥狀 ：食欲不振較前更為明顯舌尖與舌緣的舌質(zhì)紅，苔厚膩（即所謂傷寒舌）腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)則以腹瀉為主。由于腸道病多在回腸末段與回盲部，右下腹可有輕度壓痛。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與病情嚴(yán)重程度成正比,是由于傷寒桿菌內(nèi)毒素作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致。患者精神恍惚，表情淡漠，呆滯，反應(yīng)遲鈍，聽力減退，重者可有譫妄，昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征（虛性腦膜炎）。此等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多隨體溫下降至逐漸恢復(fù) CSF：除壓力增高外其它無異常 。,.,26,極

8、期（病程第23周）,循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或有重脈，如并發(fā)心肌炎，則相對緩脈不顯。 皮疹：玫瑰疹，病程713d，多見于胸腹部。 淡紅色 充血疹 小斑丘疹 胸、腹及肩 24 mm 710個 肝脾腫大：可并發(fā)中毒性肝炎。 腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn),.,27,.,28,.,29,.,30,玫瑰疹,.,31,緩解期（病程第34周）,體溫波動，逐步下降 食欲漸好，腹脹逐漸消失 腫大的脾臟開始回縮 仍有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔。,.,32,恢復(fù)期（病程第5周),體溫恢復(fù)正常 食欲好轉(zhuǎn) 通常在1個月左右完全康復(fù)。,.,33,.,34,臨床類型,輕型：病程短，毒血癥狀輕 普通型：典型 遷延型 ：熱程

9、遷延，合并慢性疾病 逍遙型 ： 病情輕微，因并發(fā)癥就診 暴發(fā)型 ：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。,.,35,小兒傷寒特點,癥狀不典型：常發(fā)生輕型和頓挫型 并發(fā)癥較少 嘔吐腹瀉多見 肝脾腫大突出 玫瑰疹少見 白細(xì)胞計數(shù)常增多 并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。,.,36,老年人傷寒特點,臨床表現(xiàn)不典型 體溫多不高 神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重 易并發(fā)支氣管炎和心功能不全 胃腸功能紊亂和記憶力減退 恢復(fù)慢，病死率高,.,37,復(fù)發(fā),少數(shù)患者退熱后13周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱為復(fù)發(fā)。 原因：免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿

10、菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。 多見于抗菌治療不徹底的患者。,.,38,再燃,部分病者在病后23周體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時，體溫又再上升，持續(xù)57d后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽性，此稱為再燃。 可能與菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。,.,39,五. 并發(fā)癥,腸出血：常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。病程第2-4周，飲食不當(dāng)，腹瀉常為出血的 原因。 腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約3一4，病程第24周。穿孔部位好發(fā)于回腸末段。發(fā)生穿孔前常有腹脹、腹瀉或腸出血 溶血性尿毒綜合征：病程第1-3周。內(nèi)毒素誘發(fā)腎小球微血管發(fā)生凝血， 促使紅細(xì)胞破裂，導(dǎo)致腎血流受阻。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，黃疸加深，接著出現(xiàn)少

11、尿，無尿，嚴(yán)重可發(fā)展為急性腎功能衰竭。 中毒性心肌炎：病程第23周，嚴(yán)重毒血癥 中毒性肝炎：相當(dāng)多見的并發(fā)癥，常見于病程1-3周。 其他：支氣管炎或支氣管肺炎 中毒性腦病、DIC等,.,40,六. 實驗室檢查,一般檢查 細(xì)菌學(xué)檢查 免疫學(xué)檢查 分子生物學(xué)診斷方法,.,41,一般檢查,血常規(guī)： WBC總數(shù)減低 中性粒細(xì)胞減少 嗜酸粒細(xì)胞減少或消失：判斷病情和療效 PLT正?；蛏缘?尿常規(guī)：輕度蛋白尿，少量管型 便常規(guī)：血便、潛血試驗陽性 骨髓涂片：傷寒細(xì)胞,.,42,細(xì)菌學(xué)檢查,血培養(yǎng)：最常用的確診傷寒的依據(jù)。 骨髓培養(yǎng)：陽性率高，受抗菌藥物影響小 糞便培養(yǎng)： 尿培養(yǎng)： 玫瑰疹刮取物培養(yǎng)或活檢切

12、片：不作為常規(guī)。 十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應(yīng)用。但可用于帶菌者的診斷與療效評價。,.,43,免疫學(xué)檢查,肥達(dá)(Widal)反應(yīng)（傷寒血清凝集試驗） 傷寒沙門菌“O”與“H”抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5種抗原，通過凝集反應(yīng)檢測患者血清中相應(yīng)的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷價值。 對未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價在180及“H”抗體在1160或以上時，可確定為陽性，有輔助診斷價值。 通過每57日復(fù)檢1次，觀察效價動態(tài)改變，若逐漸上升，價值較大。,.,44,肥達(dá)氏反應(yīng):,TO TH TA TB TC 意義 發(fā)病早期 不久前患過傷寒/菌苗接種/非特異回憶 傷寒 副傷

13、寒甲 副傷寒乙 副傷寒丙,.,45,評價肥達(dá)氏反應(yīng)注意以下幾點,1、OAb為IgM：出現(xiàn)早，消失早 2、HAb為IgG：出現(xiàn)晚，持續(xù)久 3、陽性：O1/80，H1/160, 疾病恢復(fù)期與初期相比呈4倍增高 4、定期復(fù)查：1st w出現(xiàn)，2nd w升高，4th w90%陽性,.,46,5、傷寒與副傷寒鑒別：“O”抗原為傷寒、副傷寒共同抗原，而4者的鞭毛抗原不同 6、假陰性：早期用抗菌素，病原清除早 7、假陽性：血吸蟲病，敗血癥，TB，風(fēng)濕病，潰結(jié) 8、Vi抗體：慢性帶菌者的調(diào)查，1:32以上有意義,.,47,其他免疫學(xué)檢查,檢測血清中特異性抗原或抗體 被動血凝試驗（PHA） ：用傷寒桿菌菌體抗原

14、致敏紅細(xì)胞，使之與被檢血清反應(yīng)，根據(jù)紅細(xì)胞凝集狀況判斷有無傷寒特異性抗體存在，國內(nèi)外報道陽性率90%98.35%，假陽性率5%左右。鮑行豪等曾報道LSP-PHA對傷寒血培養(yǎng)患者的檢出率為89.66%，早期病人90.02%，臨床確診者為82.5%，且主要檢測的是特異IgM抗體，故可用于早期診斷。 對流免疫電泳（CIE） ：本方法可用于血清中可溶性傷寒抗原或抗體的檢測，操作簡便，便于基層推廣，特異性較高；但敏感性較低，不同作者報道為24%92%，主要受采集血清時間的影響，發(fā)病初期最易測出，故可用于傷寒的早期診斷,.,48,其他免疫學(xué)檢查,協(xié)同凝集試驗（COA） ：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白（SPA

15、）可與抗體IgG的Fc段結(jié)合的原理，先用傷寒抗體致敏帶有SPA的金葡菌，然后與抗原發(fā)生反應(yīng)，本試驗的陽性率在81%92.5%，特異性為94%98%，一般來說，其敏感性高于CIE，而特異性較CIE差。 免疫熒光試驗（IFT） ：Doshi等用傷寒桿菌菌體Vi懸液作抗原進(jìn)行間接免疫熒光抗體檢測，140例血培養(yǎng)陽性的傷寒患者134例（95.7%）陽性；394例對照者僅4例（1%）假陽性，目前有關(guān)本法的報道尚少，傷寒疫苗預(yù)防接種和其它沙門氏菌感染是否會影響本試驗特異性，尚需進(jìn)一步研究。,.,49,其他免疫學(xué)檢查,酶聯(lián)免疫吸附試驗：ELISA的基本原理是用酶促反應(yīng)的放大作用來顯示初級免疫學(xué)反應(yīng)，既可檢測

16、抗原，又可檢測抗體，用ELISA法檢測傷寒患者Vi抗原，靈敏性達(dá)1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可檢測到11024稀釋后尿液中的Vi抗原。國內(nèi)、外用ELISA檢測過臨床標(biāo)本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%93.1%，因檢測抗原的不同而異，多數(shù)在80%以上。杭州鮑行豪等應(yīng)用ELISA同時檢測IgM和IgG抗體，LPS-IgM-ELISA的敏感性為91.38%，特異性為99.02%，LPS-IgG-ELISA分別為93.1%和98.02%，在傷寒的血清免疫學(xué)診斷方法中，ELISA方法簡便，快速，敏感，特異性高，是公認(rèn)較好的一種診斷方法。,.,50,分子生

17、物學(xué)診斷方法,DNA探針：（DNA Probe） DNA探針是用DNA制備的診斷試劑，用于檢測或鑒定特定的細(xì)菌，方法是用一段已標(biāo)記的特定的DNA片段（探針）與標(biāo)本中已變性的細(xì)菌DNA雜交，通過測定是否發(fā)生雜交反應(yīng)來達(dá)到檢測目的，由于此探針是以細(xì)菌專有的特異性基因片斷制備，故特異性很高。用DNA探針對培養(yǎng)所得的傷寒桿菌進(jìn)行檢測，敏感性需標(biāo)本中達(dá)1000個細(xì)菌才能檢出。DNA Probe的特異性高而敏感性低，一般用于菌種鑒定及分離,.,51,分子生物學(xué)診斷方法,PCR：PCR方法是80年代中后期發(fā)展起來的一種分子生物學(xué)方法，它能在數(shù)小時內(nèi)在體外將目標(biāo)基因或DNA片段擴(kuò)增到數(shù)百萬倍，檢出率較DNA探

18、針高10010000倍，國外Jae HS等用PCR方法擴(kuò)增傷寒的鞭毛抗原編碼基因，敏感度能檢出10個傷寒菌，特異性為100%，PCR方法因其高度敏感，易出現(xiàn)產(chǎn)物污染，所以控制PCR方法的假陽性及假陰性，是提高準(zhǔn)確度的關(guān)鍵,.,52,七. 診斷與鑒別診斷,流行病學(xué)資料：流行季節(jié)、地區(qū) 臨床特征： 實驗室檢查： 確診標(biāo)準(zhǔn)： 分離到傷寒桿菌 血清特異性抗體陽性，肥大反應(yīng)“O”抗體凝集效價1：80，“H”抗體凝集效價1：160，恢復(fù)期效價增高4倍以上,.,53,鑒別診斷,病毒感染：傷寒病程1 周內(nèi)，要與病毒感染，包括上呼吸道或腸道病毒感染。 流行性斑疹傷寒：多見于冬春季，衛(wèi)生條件差者，病人有被虱叮咬史

19、。突起高熱伴有寒戰(zhàn)、脈快、結(jié)合膜充血和狂躁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病程35天出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多、分布廣、色暗紅、壓之不退色，退疹后有色素沉著。血白細(xì)胞可正常。外斐（Weil一Felix）反應(yīng)陽性。 瘧疾：體溫波動大，發(fā)熱前有畏寒或寒戰(zhàn)，隨之發(fā)熱，熱退時大汗，脾腫大明顯，貧血逐日加重。血抹片或骨髓抹片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。早期瘧疾和惡性瘧易與傷寒混淆 血行播散性結(jié)核?。喊l(fā)熱不規(guī)則，脈快、盜汗、呼吸急促、發(fā)紺等。結(jié)核菌素試驗陽性。X線胸片，可見肺部粟粒狀播散性結(jié)核病灶。,.,54,鑒別診斷,革蘭陰性桿菌敗血癥：部分革蘭陰性敗血癥的白細(xì)胞計數(shù)不高，可與傷寒混淆。 惡性組織細(xì)胞?。河胁灰?guī)則發(fā)熱，進(jìn)行性貧血和出血，肝脾腫

20、大明顯，淋巴結(jié)腫大，病程約數(shù)月，周圍全血細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率積分明顯低于正常或陰性。骨髓可發(fā)現(xiàn)惡性組織細(xì)胞。,.,55,八. 治療,一般治療 對癥治療 抗菌治療 慢性帶菌者的治療 并發(fā)癥的治療,.,56,一般治療,隔離：按消化道傳染病隔離 休息 ：發(fā)熱期臥床休息 護(hù)理：防止褥瘡、肺部感染 飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣,.,57,對癥治療,高熱：物理降溫 便秘：生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用瀉藥 腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明 腹瀉： 收斂藥；禁用鴉片制劑 嚴(yán)重毒血癥狀：激素 煩躁不安：鎮(zhèn)靜劑。,.,58,抗菌治療,喹諾酮類 ： 首選藥物 孕婦與兒童不宜

21、應(yīng)用 療程14天 氯霉素 有效藥物。 總療程約為23周。 應(yīng)密切觀察血象的變化。,.,59,抗菌治療,頭孢菌素類 第二、三代頭孢菌素抗菌效果好 毒副反應(yīng)低，孕婦與兒童亦可選用 療程14d。 氨芐西林 不能用氯霉素、妊娠及慢性帶菌者。療程14天 復(fù)方新諾明,.,60,慢性帶菌者的治療,氨芐西林：療程6周 喹諾酮類藥物：療程6周,.,61,并發(fā)癥治療,腸出血： 禁食，臥床、監(jiān)護(hù) 止血、補液 輸血 鎮(zhèn)靜 手術(shù)：內(nèi)科治療無效,.,62,并發(fā)癥治療,腸穿孔： 禁食，胃腸減壓 早期診斷，及早處理，手術(shù)治療 足量有效抗生素,.,63,并發(fā)癥的治療,中毒性心肌炎： 臥床 腎上腺皮質(zhì)激素 應(yīng)用改善心肌營養(yǎng)狀態(tài)的

22、藥物 洋地黃用藥慎重,.,64,并發(fā)癥的治療,溶血性尿毒綜合征 抗生素控制感染 輸血、補液 腎上腺皮質(zhì)激素 抗凝療法 透析治療,.,65,九. 預(yù)防,控制傳染源 切斷傳播途徑 保護(hù)易感人群,.,66,控制傳染源,及早隔離，治療患者，體溫正常后15d，或每隔5d作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離。 帶菌者應(yīng)調(diào)離飲食服務(wù)業(yè)工作。慢性帶菌者要進(jìn)行治療、監(jiān)督和管理。 接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察23d(副傷寒為15d)。有發(fā)熱的可疑患者，應(yīng)及早隔離治療觀察。,.,67,切斷傳播途徑,是預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施。應(yīng)大力開展愛國衛(wèi)生運動，做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習(xí)慣與飲食衛(wèi)生習(xí)慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。,.,68,提高人群免疫力,易感人群可進(jìn)行預(yù)防接種?？捎脗?、副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗，本菌苗的不良反應(yīng)較大，實際應(yīng)用已較少。 近幾年來，口服傷寒菌苗的研究有了較大的發(fā)展，例如口服減毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保護(hù)效果