三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則解讀ppt課件

1、.,1,三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀,.,2,評(píng)審原則與方針,評(píng)審原則： 政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正 評(píng)審方針： 以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵 圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效 體現(xiàn)以病人為中心,.,3,準(zhǔn)備工作組織準(zhǔn)備,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視 評(píng)審理念、服務(wù)價(jià)值觀，人人知曉 評(píng)審責(zé)任部門、宣傳部門 配備有能力人員 賦予明確權(quán)利和責(zé)任 保障信息獲取渠道暢通 確保整合信息快速、有效 關(guān)注任務(wù)進(jìn)度和問(wèn)題解決情況,.,4,準(zhǔn)備工作組織準(zhǔn)備,建立通暢溝通平臺(tái) 確定聯(lián)絡(luò)人員 醫(yī)院上級(jí)主管部門 醫(yī)院科室 醫(yī)院科室 科室之間 明確聯(lián)絡(luò)人員職責(zé) 培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)人員能力 全員知曉溝通工具 網(wǎng)絡(luò)、電話、簡(jiǎn)報(bào)

2、等,.,5,準(zhǔn)備工作知識(shí)準(zhǔn)備,相關(guān)法律法規(guī)知曉 醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效的管理方法 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用 部分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀 患者安全、質(zhì)量管理,.,6,準(zhǔn)備工作知識(shí)準(zhǔn)備,（一）相關(guān)法律法規(guī),.,7,準(zhǔn)備工作知識(shí)準(zhǔn)備,(二）醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效管理方法 用“以人為本，以病人為中心”的現(xiàn)代醫(yī)院服務(wù)理念構(gòu)筑醫(yī)院管理核心價(jià)值觀 加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)院長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。 側(cè)重管理計(jì)劃性和執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過(guò)程科學(xué)性、有效性 運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原理和工具，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、精細(xì)化，提高決策能力和水平,.,8,準(zhǔn)備工作知識(shí)準(zhǔn)備,(二）醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效管理方法PDCA 循環(huán) P（Plan）-計(jì)劃，確定方針和目

3、標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃； D（Do）-執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)D（Do）執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容； C（Check）-檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題； A（Action）-行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。,.,9,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂 省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工 作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵 循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則， 適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案,.,10,醫(yī)院評(píng)審為周期性的綜合評(píng)審 對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià) 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的 評(píng)審方式上的巨大變化 多渠道

4、、多維度采集信息 追蹤檢查 查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因果關(guān)系,.,11,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款判定,運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理原理進(jìn)行判斷，采用五檔的方式表達(dá)評(píng)審結(jié)果 A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效 B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果 C-合格：能有效執(zhí)行 D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程 E-不適用，未批準(zhǔn)或者可以不設(shè)立的項(xiàng)目,.,12,標(biāo)準(zhǔn)條款的表述含義和性質(zhì),.,13,評(píng)審結(jié)果,.,14,三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011-11,本標(biāo)準(zhǔn)共7章64節(jié)，設(shè)置 341條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 第一章至第六章共59節(jié)314條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)眼科醫(yī)院實(shí)地評(píng)審及醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)。 第七章共5節(jié)27條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)眼科醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療

5、質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。,.,15,三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011-11,名稱 節(jié) 條 款 核心條款 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 6 33 37 3 第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 34 45 3 第三章 患者安全 10 27 28 3 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 19 131 287 12 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 30 49 2 第六章 醫(yī)院管理 11 59 109 6 合計(jì) 59 314 555 29,.,16,本標(biāo)準(zhǔn)是在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加了具有眼科專業(yè)特點(diǎn)的內(nèi)容。,.,17,在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評(píng)價(jià)

6、的重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對(duì)口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況。,.,18,重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動(dòng)作用等。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路。,.,19,本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本第二版 本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作第九版臨床修訂本2008

7、版,.,20,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用。,.,21,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 四、應(yīng)急管理 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 六、科研及其成果推廣,.,22,第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性,考核重點(diǎn) ： 醫(yī)院各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)設(shè)計(jì) 對(duì)政府指令性任務(wù)執(zhí)行力 公益性任務(wù)（指令性、自發(fā)的） 公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)落實(shí) 支援基層醫(yī)療、基層技術(shù)人員能力培訓(xùn) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程 臨床路徑管理、門診預(yù)約服

8、務(wù) 應(yīng)急管理方案,.,23,第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性,核心條款 3條（） 1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。 1.3.1.1 將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃有實(shí)施方案專人負(fù)責(zé)作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 1.4.3.2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。,.,24,.,25,.,26,.,27,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 （一）在本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）內(nèi)，醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。 （二）

9、臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置（包括，青光眼、白內(nèi)障、角膜病、眼外傷、眼底外科、眼底內(nèi)科、眼肌屈光、眼眶病與眼腫瘤、眼整形、小兒眼科、中醫(yī)眼科、麻醉科等）、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)項(xiàng)目符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。 （三）眼科重點(diǎn)專業(yè)診療技術(shù)水平在本省、全國(guó)眼科領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢(shì)明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省、或全國(guó)前列。 （四）醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）眼科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)，并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務(wù)。 （五）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足眼科臨床科室需要，除了開(kāi)展一般的常規(guī)全身檢查項(xiàng)目如：心電圖、臨床檢驗(yàn)、胸片檢查等外，能開(kāi)展眼科?？?/p>

10、的特殊診斷輔助檢查（至少包括，驗(yàn)光檢查、眼底血管造影檢查、眼壓、視野、眼部超聲波、超聲生物顯微鏡（UBM）、眼部光學(xué)相干斷層成像檢查（OCT）、視覺(jué)電生理檢查、眼病理檢查等），并有質(zhì)量控制。相關(guān)專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量在本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）眼科領(lǐng)域優(yōu)勢(shì)明顯。,.,28,二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制 （一）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 （二）按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。 （三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。 （四）提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者

11、診療等候時(shí)間。 （五）按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬铽@得優(yōu)先合理使用。 （六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。,.,29,三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) （一）將對(duì)口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 （二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障，開(kāi)展專科醫(yī)師培訓(xùn)。 （三）根據(jù)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。 （

12、四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。 （五）開(kāi)展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。 （六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。 （七）根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。,.,30,四、應(yīng)急管理 （一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府與衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。 （二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。 （三）明確醫(yī)院需要應(yīng)

13、對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 （四）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 （五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。 （六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。,.,31,五、臨床醫(yī)學(xué)教育 （一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。 （二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。 （三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。 （四）開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。 （五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。,.,32,六、科研及其成果 （一）

14、有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)，有眼科學(xué)實(shí)驗(yàn)室，具備開(kāi)展基礎(chǔ)與臨床研究的條件，擁有先進(jìn)的科學(xué)研究設(shè)備，有完善的實(shí)驗(yàn)室管理制度。 （二）承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開(kāi)展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。 （三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。 （四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。,.,33,第二章 醫(yī)院服務(wù),一、預(yù)約診療服務(wù) 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù) 六、患者的合法權(quán)益 七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理,.,34,第二章 醫(yī)院

15、服務(wù),核心條款3條 2.3.2.1實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。 2.6.1.1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。 2.7.1.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。,.,35,第二章 醫(yī)院服務(wù),.,36,第二章 醫(yī)院服務(wù),.,37,第二章 醫(yī)院服務(wù),.,38,第二章 醫(yī)院服務(wù),一、預(yù)約診療服務(wù) （一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。 （二

16、）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。 （三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。,.,39,第二章 醫(yī)院服務(wù),二、門診流程管理 （一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。有急危重患者優(yōu)先處置的制度與程序。 （二）公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。 （三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。 （四）有制度與流程支持開(kāi)展多學(xué)科綜合門診。 （五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間

17、門診和節(jié)假日門診。,.,40,第二章 醫(yī)院服務(wù),三、急危重癥綠色通道管理 （一）有處理眼科急危重癥患者的科室，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)置適宜的承擔(dān)急診功能的床位。配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員、急救設(shè)備和藥品。 （二）加強(qiáng)急危重癥患者的救治，有住院和手術(shù)的“綠色通道”及急癥的急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。 （三）開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。 （四）具備處理眼科患者并發(fā)內(nèi)、外科急危重癥的技術(shù)能力。,.,41,第二章 醫(yī)院服務(wù),四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 （一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。 （二）急診患者入院制定合理、便捷的

18、收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。 （三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連貫醫(yī)療服務(wù)。 （四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。,.,42,第二章 醫(yī)院服務(wù),五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 （一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。 （二）公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。 （三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。,.,43,第二章 醫(yī)院服務(wù),六、患者的合法權(quán)益 （一）醫(yī)院有相關(guān)制度

19、保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。 （二）應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。 （三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其家屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。 （四）開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。 （五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。,.,44,第二章 醫(yī)院服務(wù),七、投訴管理 （一）貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。 （二）公

20、布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。 （三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。 （四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。,.,45,第二章 醫(yī)院服務(wù),八、就診環(huán)境管理 （一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。 （二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。 （三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。 （四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。 （五）執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。 （六）有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)

21、境有成效。,.,46,第三章 患者安全,一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報(bào)告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 十、患者參與醫(yī)療安全,.,47,第三章 患者安全,考核重點(diǎn) 患者權(quán)益 受委托人作用 藥品及耗材管理 并發(fā)癥防范 回歸社會(huì) 醫(yī)護(hù)人員,.,48,第三章 患者安全,3條核心標(biāo)準(zhǔn)（ ） 3.1.2.1

22、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 3.9.1.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。,.,49,第三章 患者安全,.,50,第三章 患者安全,.,51,.,52,第三章 患者安全,一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 （一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如，醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。 （二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 （三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介

23、入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。 （四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 （五）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡等）。 （六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。,.,53,第三章 患者安全,二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 （一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。 （二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)

24、，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。 （三）接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。,.,54,第三章 患者安全,三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 （一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 （二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。 （三）有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。,.,55,第三章 患者安全,四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 （一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)

25、施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 （二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。 手衛(wèi)生依從性95%，洗手合格率95%，手術(shù)室100%,.,56,第三章 患者安全,五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 （一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 （二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。,.,57,第三章 患者安全,六、臨床“危急值”報(bào)告制度 （一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情

26、況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。 （二）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。,.,58,第三章 患者安全,七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。 （二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。,.,59,第三章 患者安全,八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 （一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 （二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。,.,60,第三章 患者安全,九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 （一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度及可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人

27、員充分了解。 （二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。 （三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。,.,61,第三章 患者安全,十、患者參與醫(yī)療安全 （一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。 （二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。,.,62,第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、

28、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 九、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進(jìn),.,63,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),十一、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 十二、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 十三、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 十四、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 十五、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 十六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 十七、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 十八、眼科特殊診斷輔助檢查質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 十九、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn),.,64,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),考核重點(diǎn) 質(zhì)量管理體系是否健全 是否有管理 管理方式是否科

29、學(xué) 管理是否有效果 考核方法 標(biāo)準(zhǔn)條款多個(gè)角度印證 從科室或病人切入，檢查醫(yī)院縱向管理整體性，院-科兩級(jí)、科室間橫向協(xié)調(diào)性 具體執(zhí)行措施科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性,.,65,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),12條核心條款 4.3.6.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 授 權(quán) 制度。 4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職 稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。 4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。 4.7.6.1準(zhǔn)分子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）控制符合衛(wèi)生部準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)。 4.8.4.1嚴(yán)格遵守角膜移植治療適應(yīng)

30、證和禁忌證、技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。 4.9.5.1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。 4.11.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制 4.11.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。 4.15.3.1 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到科學(xué)、合理用血。 4.16.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)眼內(nèi)感染、手術(shù)部位等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。 4.19.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD-10 與手術(shù)操作 分類 ICD-9CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。,.,66,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),.,67,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),.,

31、68,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),.,69,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),.,70,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),.,71,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),.,72,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),.,73,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),.,74,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),.,75,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),.,76,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),.,77,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),.,78,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),七、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，滿足醫(yī)

32、院功能任務(wù)需求。 （二）具備準(zhǔn)分子激光專用手術(shù)室，其設(shè)備、布局、消毒符合準(zhǔn)分子激光手術(shù)室規(guī)范要求，手術(shù)工作管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)，并能有效地執(zhí)行，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)。 （三）實(shí)行準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。實(shí)行患者準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)患者病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃方案。 （四）患者準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。 （五）實(shí)施準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)全過(guò)程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄部分留存相關(guān)器材條形碼或

33、者其他合格證明文件。 （六）準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)安全保障措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程質(zhì)量監(jiān)測(cè)有記錄，符合有關(guān)準(zhǔn)分子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）控制標(biāo)準(zhǔn)。 （七）建立健全準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)術(shù)后隨訪制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。完成每例次準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后，需保留患者診療相關(guān)信息資料10年。 （八）建立手術(shù)相關(guān)器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯，有不準(zhǔn)重復(fù)使用準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)所需相關(guān)器材的制度、監(jiān)管程序與記錄。 （九）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)質(zhì)量與安全管理的因素,對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、

34、改進(jìn)和控制體系。,.,79,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一）醫(yī)院有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的與應(yīng)用角膜移植治療技術(shù)的相關(guān)專業(yè)設(shè)置、其設(shè)備、設(shè)施合理；由醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)等方面組成倫理委員會(huì)的專家履行職責(zé)。 （二）實(shí)行角膜移植手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。實(shí)行患者角膜移植手術(shù)患者病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃方案。 （三）制定并遵循獲取角膜來(lái)源供體標(biāo)準(zhǔn)、取移植用角膜操作程序的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（SOP）；角膜制備實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備認(rèn)證的GMP實(shí)驗(yàn)室，有角膜采集、加工、檢定、保存和臨床應(yīng)用全過(guò)程的SOP和完整的質(zhì)量管理記錄；遵循角

35、膜產(chǎn)品質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并有與其配套的檢測(cè)設(shè)備和檢測(cè)方法，保存角膜制備及檢定過(guò)程的原始記錄和檢定報(bào)告。 （四）嚴(yán)格遵守角膜移植治療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用適應(yīng)證和禁忌證。 （五）患者應(yīng)用角膜移植治療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。 （六）實(shí)施應(yīng)用角膜移植手術(shù)全過(guò)程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄部分留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。 （七）建立并配備專職人員嚴(yán)格管理角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)庫(kù)，完善病人的長(zhǎng)期跟蹤、隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)

36、行隨訪、記錄。建立角膜樣本存檔的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，樣本和文本數(shù)據(jù)保存期限為30年。 （八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響角膜移植手術(shù)質(zhì)量與安全管理的因素,有對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量控制體系。,.,80,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進(jìn) （一）中醫(yī)眼科診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)等要求。 （二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。 （三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)符合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中