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文檔簡介
1、胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范,成都市龍泉婦幼保健院-張雪梅,一、胎盤早剝的定義,正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從宮壁剝離,稱為胎盤早剝。 發(fā)病率在國外1%-2%,我國0.46%-2.1%。發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加。屬于妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥,起病急,發(fā)展快,處理不及時可危及母兒生命。,二、胎盤早剝的病理,胎盤早剝的病理為胎盤后出血,進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀,隨著剝離面增大,病情逐級加重,危及胎兒及孕婦生命。在臨床上推薦使用胎盤早剝分級標(biāo)準(zhǔn)作為對病情的判斷與評估。,三、胎盤早剝的分級,0級 胎盤后有小凝血塊,但無臨床癥狀 I級 陰道出血;可有子宮壓痛和子宮強制性收縮;產(chǎn)婦無休克發(fā)生,無胎兒窘迫發(fā)生
2、 II級 可能有陰道出血;產(chǎn)婦無休克;有胎兒窘迫的表現(xiàn) III級 可能有外出血;子宮強制性收縮明顯,觸診呈板狀;持續(xù)性腹痛,產(chǎn)婦發(fā)生失血性休克,胎兒死亡;30%的產(chǎn)婦有凝血功能指標(biāo)異常,三、診斷,1高危因素: 1-1孕婦血管病變:孕婦有妊娠期高血壓,尤其是重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦,主要由于底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化,引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血,血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫,致使胎盤與子宮剝離。,高危因素,孕婦血管病變 妊娠晚期或臨產(chǎn)后,孕婦長時間仰臥位,妊娠子宮壓迫下腔靜脈,回心血量減少,血壓下降,子宮靜脈淤血,靜脈壓突然升高,蛻膜靜脈床淤
3、血或破裂,形成胎盤后血腫,導(dǎo)致胎盤部分或全部胎盤剝離。,高危因素,1-2宮腔內(nèi)壓力驟減:胎膜早破,雙胎妊娠分娩,第一胎娩出過快,羊水過多,人工破膜后羊水流出過快,宮腔內(nèi)壓力驟降,子宮驟然收縮,胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離。,高危因素,1-3機械性因素:外傷尤其是腹部受到撞擊或擠壓;臍帶過短或因臍帶繞頸相對過短,分娩過程中胎兒下降牽拉臍帶;羊膜腔穿刺時刺破前壁胎盤附著處血管,胎盤后血腫形成引起胎盤剝離。,高危因素,1-4其他高危因素:孕婦高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、孕婦代謝異常,孕婦有血栓性疾病,子宮肌瘤等。有胎盤早剝的孕婦再次發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險比無胎盤早剝的孕婦高10倍.,診斷,2早期表現(xiàn):常常是胎心率
4、首先發(fā)生變化,宮縮后子宮弛緩欠佳。觸診時子宮張力增大,宮底增高,嚴(yán)重時子宮呈板狀,壓痛明顯,胎位觸及不清;胎心率改變或消失,胎盤早剝級患者病情兇險,可迅速發(fā)生休克、凝血功能障礙甚至多器官功能損害。,診斷,3臨床表現(xiàn):胎盤早剝的典型癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮壓痛。出血特征為陳舊性不凝血。絕大多數(shù)發(fā)生在孕34周以后。往往是胎盤早剝的嚴(yán)重程度與陰道出血量不相符。后壁胎盤的隱性剝離多表現(xiàn)為腰背部疼痛,子宮壓痛可不明顯。部分胎盤早剝伴有宮縮,但宮縮頻率高、幅度低,間歇期也不能完全放松。,四、鑒別診斷,1.前置胎盤 輕型胎盤早剝也可為無痛性陰道出血,體征不明顯,行B型超聲檢查確定胎盤下緣,即可確
5、診。子宮后壁的胎盤早剝,腹部體征不明顯,不易與前置胎盤區(qū)別,B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型,不難與前置胎盤相鑒別。,鑒別診斷,2.先兆子宮破裂 常發(fā)生于分娩過程中,出現(xiàn)強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史,檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán),導(dǎo)尿有肉眼血尿等,而胎盤早剝常是重度妊高征患者,檢查子宮呈板樣硬。,五、輔助檢查,1超聲檢查 超聲檢查不是診斷胎盤早剝的敏感手段,文獻(xiàn)報道B超的診斷符合率為46.7%-95%,準(zhǔn)確率在25%左右,特異性為96%,陰性預(yù)測值53%。妊娠20周
6、左右胎盤厚度2-2.5cm,妊娠晚期可為3-4cm,一般不超過5cm。,輔助檢查,超聲檢查 超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)也不能排除胎盤早剝,可采用每隔一20分鐘動態(tài)觀察,若發(fā)現(xiàn):胎盤厚度增厚,回聲增強不均勻;胎盤與宮壁之間的低回聲或強回聲區(qū)擴(kuò)大;羊水內(nèi)出現(xiàn)強回聲光點或低回聲團(tuán)塊;胎心減慢等有助于診斷。超聲檢查也可用于前置胎盤的鑒別診斷及保守治療的病情監(jiān)測。,輔助檢查,2胎心監(jiān)護(hù):胎心監(jiān)護(hù)用于判斷胎兒的宮內(nèi)狀況,胎盤早剝時可出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)的基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等。 3實驗室檢查:主要監(jiān)測產(chǎn)婦的貧血程度、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)等。進(jìn)行凝血功能檢測和纖溶系統(tǒng)確診試驗,以便及
7、時發(fā)現(xiàn)DIC。,六、治療,胎盤早剝的治療應(yīng)根據(jù)孕周、早剝的嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥、宮口開大情況、胎兒宮內(nèi)狀況等作出合理的臨床決策,在針對具體患者時,臨床醫(yī)師可在全面評估患者的病情,制定出針對不同患者合理的個體化診治方案。,1、糾正休克,監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征,積極輸血、補液維持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定,有DIC表現(xiàn)者要盡早糾正凝血功能障礙。使血紅蛋白維持在100g/L,血細(xì)胞比容30%,尿量30ml/h。,2、監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況,持續(xù)監(jiān)測胎心以判斷胎兒的宮內(nèi)情況。對于有外傷史的產(chǎn)婦,疑有胎盤早剝時,應(yīng)至少行4h的胎心監(jiān)護(hù),以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。,3終止妊娠,(1)陰道分娩: 如胎兒已死亡,在評價產(chǎn)婦生命體征前提
8、下首選陰道分娩。嚴(yán)重的胎盤早剝常致胎兒死亡,且合并凝血功能異常,搶救產(chǎn)婦是治療的重點。應(yīng)盡快實施人工破膜減壓及促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展,減少出血??s宮素的使用要慎重,以防子宮破裂。如伴有其他異常,如胎橫位等可行剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)強調(diào)根據(jù)不同情況,個體化處理。,3、終止妊娠,胎兒存活者,以顯性出血為主,宮口已開大,經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好,估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者,人工破膜后可經(jīng)陰道分娩。分娩過程中密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況,建議全程行胎心電子監(jiān)護(hù),了解胎兒宮內(nèi)狀況,并備足血制品。,3終止妊娠,(2)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩: 孕32周以上,胎兒存活,胎盤早剝級以上,建議盡快、果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù),以降低圍產(chǎn)兒死亡率
9、。陰道分娩過程中,如出現(xiàn)胎兒窘迫征象或破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者,應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。近足月的輕度胎盤早剝者,病情可能隨時加重,應(yīng)考慮終止妊娠并建議剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜。,終止妊娠,剖宮產(chǎn)術(shù): 剖宮產(chǎn)術(shù)的注意事項:取出胎兒和胎盤后,應(yīng)及時加強子宮收縮,控制產(chǎn)后出血。卒中部位出血可行子宮動脈上行支結(jié)扎,或使用可吸收線大8字縫合漿膜層,多能止血保留子宮;若屬不能控制的出血,或發(fā)生DIC,應(yīng)果斷切除子宮。,4保守治療,對于孕3234周0I級胎盤早剝者,可予以保守治療。孕34周以前者需給予皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟。 孕2832周,以及28孕周的極早產(chǎn)產(chǎn)婦,如為顯性陰道出血、子宮松弛,產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)穩(wěn)定時,行促胎肺成
10、熟的同時考慮保守治療。分娩時機應(yīng)權(quán)衡產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險后再決定。,保守治療,保守治療過程中,應(yīng)密切行超聲檢查,監(jiān)測胎盤早剝情況。一旦出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮張力高、凝血功能障礙及胎兒窘迫時,應(yīng)立即終止妊娠。,5產(chǎn)后出血的處理,由于凝血功能障礙及子宮收縮乏力,胎盤早剝患者常發(fā)生產(chǎn)后出血,文獻(xiàn)報道大約25%的胎盤早剝發(fā)生產(chǎn)后出血。 關(guān)鍵在于恢復(fù)有效的循環(huán)血量,增加組織灌注,避免重要臟器的損傷。,產(chǎn)后出血的處理,應(yīng)快速恢復(fù)血容量,予促宮縮藥物。 在血液制品到達(dá)前,先輸注晶體液,輸液量為估計失血量的2-3倍。,產(chǎn)后出血的處理,當(dāng)估計失血大于1000ml時或出現(xiàn)臨床休克癥狀時,應(yīng)進(jìn)行氣道、呼吸、循環(huán)評估。
11、盡快輸血,以1:1或1:1.4的比例輸注血漿和懸浮紅細(xì)胞。 纖維蛋白原小于1.0g/L時,應(yīng)該輸注冷沉淀。 當(dāng)PT和(或)APTT超過正常值1.5倍時,應(yīng)輸注新鮮冰凍血漿。,產(chǎn)后出血的處理,輸血的目標(biāo):HGB80g以上,血小板升至75,PT和APTT小于正常值的1.5倍,纖維蛋白原提升至1.0g。 另可采用壓迫止血、動脈結(jié)扎、動脈栓塞、子宮切除等手段控制出血。,6嚴(yán)重并發(fā)癥的處理,強調(diào)多學(xué)科聯(lián)合治療。 在DIC處理方面應(yīng)重點補充血容量及凝血因子,充足的血容量不僅能夠防止出血對血管內(nèi)皮和各臟器的影響,還能幫助肝臟清除FDPs,有效控制病情進(jìn)一步發(fā)展。 在改善休克狀態(tài)的同時及時終止妊娠,以阻止凝血
12、物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性凝血。,嚴(yán)重并發(fā)癥的處理,腎衰竭的處理 每小時尿量少于30ml,提示血容量不足,應(yīng)及時補充血容量,對腎功能不全的處理,在改善休克后仍少尿者(尿量17ml/h)則給予利尿劑(呋塞米、甘露醇等)處理。 注意監(jiān)測腎功能,維持電解質(zhì)及酸堿平衡,血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高,CO2結(jié)合力下降,提示腎功能衰竭,出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行血液透析治療。,七、對母兒的影響,母親:剖宮產(chǎn)率,貧血,產(chǎn)后出血率及DIC發(fā)生率均增加。 胎兒缺氧,新生兒窒息率,早產(chǎn)率圍生兒死亡率明顯身高。,八、預(yù)后,胎盤早剝的預(yù)后與胎盤早剝的類型、是否有妊娠期高血壓疾病有關(guān)。早期發(fā)現(xiàn),正確處理與預(yù)后有關(guān)。,九、預(yù)防,1.妊娠中晚期容易發(fā)生妊娠高血壓綜合癥,孕婦一旦出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿癥狀,應(yīng)積極去醫(yī)院及早治療。 2.孕期行走要小心,特別是上下階梯時,不
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