2014腎上腺疾病指南解讀

1、嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)結瘤 診斷治療指南解讀,兒茶酚胺增多癥（hypercatecholaminemia）：由于腎上腺嗜鉻細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤（腎上腺外嗜鉻細胞瘤）與腎上腺髓質(zhì)增生的共同特點是腫瘤或腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細胞分泌過量的兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素和/或多巴胺），而引起相似的臨床癥狀，統(tǒng)稱為兒茶酚胺增多癥。,定義,嗜鉻細胞瘤：起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞的腫瘤，合成、存儲和分解代謝兒茶酚胺，并因后者的釋放引起癥狀。 副神經(jīng)節(jié)瘤：起源于腎上腺外的嗜鉻細胞的腫瘤，包括源于交感神經(jīng)（腹部、盆腔、胸部）和副交感神經(jīng)（頭頸部）者。前者多具有兒茶酚胺激素功能活性，而后者罕見過量兒茶酚胺產(chǎn)生。 。,惡性嗜

2、鉻細胞瘤：WHO的診斷標準是在沒有嗜鉻組織的區(qū)域出現(xiàn)嗜鉻細胞（轉(zhuǎn)移灶）如骨、淋巴結、肝、肺等。局部浸潤和腫瘤細胞分化程度均不能用于區(qū)分嗜鉻細胞瘤的良惡性,嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤占高血壓病人的0.1%0.6%，年發(fā)病率34 / 100萬人，人群中約5075%的PHEO/PGL未被診斷。目前約25%的PHEO系影像學偶然發(fā)現(xiàn)，占腎上腺偶發(fā)瘤的4%5%。男女發(fā)病率無明顯差別，可以發(fā)生于任何年齡，多見于4050歲。PGL占全部嗜鉻細胞腫瘤的15%24%。 病因目前不明確，可能與遺傳有關,一、流行病學和病因?qū)W,二、病理和病理生理,嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤主要源于腎上腺髓質(zhì)，約9%24%源于腎上腺外。多為單

3、側，但遺傳性者常為雙側、多發(fā)。約95%以上的副神經(jīng)節(jié)瘤位于腹部和盆腔，最常見部位為腹主動脈旁、腎門附近、下腔靜脈旁等；其次為盆腔。,嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤主要分泌兒茶酚胺（CA），極少可分泌多巴胺。還可分泌其他激素或多肽如促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、血管活性腸肽、神經(jīng)肽Y、心房利鈉素、生長激素釋放因子、生長抑素、甲狀旁腺素相關肽、白細胞介素-6等而引起不同的病理生理和臨床表現(xiàn)（如腎上腺皮質(zhì)增生等的病理及臨床表現(xiàn)）。,最常見癥狀：高血壓 發(fā)生率約80%90%。50%60%為持續(xù)性，40%50%為發(fā)作性 ， 10%50%可出現(xiàn)體位性低血壓,三、臨床表現(xiàn),典型癥狀：頭痛、心悸、多汗“三聯(lián)征”，其發(fā)

4、生率為50%以上。,其它：部分患者可能會以心肌病、高鈣血癥、血尿、糖尿病、庫欣綜合征、腸梗阻、甚至視力下降等原因就診。 少見情況以急癥形式出現(xiàn)：如高血壓危象、休克、急性心衰、肺水腫、心肌梗死、嚴重心律失常、急性腎功能不全、高熱等,四、診 斷,（一）可疑病例的篩查指征： （1）伴有頭痛、心悸、大汗等“三聯(lián)征”的高血壓； （2）頑固性高血壓； （3）血壓易變不穩(wěn)定者； （4）麻醉、手術、血管造影檢查、妊娠中血壓升高或波動劇烈者，不能解釋的低血壓； （5）PHEO/PGL家族遺傳背景者； （6）腎上腺偶發(fā)瘤； （7）特發(fā)性擴張性心肌病 。,（二）定性診斷： 124小時尿CA（推薦） 仍是目前定性診斷

5、的主要生化檢查手段。敏感性84%、特異性81%、假陰性14%。 2血漿游離間甲兒茶酚胺類（MNs）（推薦） 包括間甲腎上腺素（MN）和間甲去甲腎上腺素（NMN）。敏感性9799%、特異性8296%、假陰性僅1.4%。目前國內(nèi)尚未推廣。 324h尿分餾的MNs（推薦） 須經(jīng)硫酸鹽的解離步驟后檢測。特異性達98%，但敏感性只69%。,424h尿總MNs（MN+NMN）（可選） 敏感性77%，特異性93%。 5 24h尿VMA（可選） 敏感性僅46%67%，假陰性率41%，但特異性高達95%。 6血漿CA（可選）,包括解剖影像學和功能影像學 1解剖影像學定位 主要是 CT 和 MRI。 （1） CT

6、 平掃 + 增強（推薦首選）； （2） MRI（推薦）； （3）超聲檢查（可選擇）。,（三）定位診斷,推薦以下情況代替CT作為首選定位或補充檢查： 1）兒童、孕婦或其他需減少放射性暴露者； 2）對CT造影劑過敏者； 3）生化證實兒茶酚胺升高而 CT 掃描陰性者； 4）腫瘤與周圍大血管關系密切，評價有無血管侵犯。 5）全身 MRI 彌散加權成像（DWI）有助于探測多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。,2功能影像學定位（推薦有條件的地區(qū)選擇）,不作一線推薦。 功能影像檢查的價值和指征： 1）確診定位并利于鑒別診斷。 2）檢出多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶（分泌E的PHEO5cm；分泌NE的PHEO；功能性PGL）。 3）生化指標陽性

7、和/或可疑，CT / MRI 未能定位者。 4）術后復發(fā)者,遺傳性綜合征和基因篩查的價值在于： （1）主動監(jiān)測腫瘤復發(fā)或多發(fā)； （2）及早發(fā)現(xiàn)其他受累系統(tǒng)病變； （3）監(jiān)測無癥狀的親屬，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤； （4）致命性腫瘤的預防如RET突變患兒的甲狀腺預防性切除。,（四）遺傳性綜合征的診斷和基因篩查,2. 下列情況應考慮遺傳疾病 （1）PHEO/PGL家族史者； （2）雙側、多發(fā)或腎上腺外PHEO； （3）年輕患者（20歲）； （4）患者及其親屬具有其他系統(tǒng)病變： 腦 、眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腎、頸部、胰腺、附睪、皮膚等。,3. 篩查內(nèi)容包括： （1）家族史的問詢。 （2）系統(tǒng)臨床體征和輔助檢查：

8、皮膚病變（NF-1）；甲狀腺病變和血降鈣素升高（MEN-2）；影像學檢查腎臟、胰腺、其他腹部腫瘤，術前常規(guī)眼底視網(wǎng)膜檢查、腦脊髓MRI檢查（VHL）。 （3）基因篩查（可選擇）。,五、治 療,（一）術前藥物準備 : 術前充分的準備是手術成功的關鍵，未常規(guī)予-受體阻滯劑以前PHEO手術死亡率達24%50%，充分的藥物準備可使手術死亡率低于3%。,術前藥物準備的目標在于阻斷過量CA的作用，維持正常血壓、心率/心律，改善心臟和其他臟器的功能；糾正有效血容量不足；防止手術、麻醉誘發(fā)CA的大量釋放所致的血壓劇烈波動，減少急性心衰、肺水腫等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。,1控制高血壓 （1）-受體阻滯劑（推薦）； （

9、2）鈣離子通道阻滯劑（推薦）： 2控制心律失常 ； 3高血壓危象的處理： 推薦硝普鈉、酚妥拉明或尼卡地平靜脈泵入。,4術前藥物準備的時間和標準 ：推薦至少710天，發(fā)作頻繁者 ， 需 46周。以下幾點提示術前藥物充分： 1）血壓穩(wěn)定在120/80 mmHg左右，心率8090次/分； 2）無陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象； 3）體重呈增加趨勢，紅細胞壓積45%； 4）輕度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感，甲床紅潤等表明微循環(huán)灌注良好。,手術切除是最有效的治療方法。 強調(diào)與麻醉科等多學科充分合作。推薦麻醉，實時監(jiān)測動脈血壓和中心靜脈壓，必要時漂浮導管。積極擴容的同時注意防治心力衰竭 。,（二）

10、手術治療,1手術方式 根據(jù)病情、腫瘤的大小、部位及與周圍血管的關系和術者的經(jīng)驗合理選擇開放性手術或腹腔鏡手術。,（1）腹腔鏡手術（推薦）： 與開放手術相比，腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術具有術中CA釋放少、血壓波動幅度小、創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，是腎上腺PHEO推薦首選的手術方式。,（2）開放手術： 推薦于腫瘤巨大、疑惡性、腎上腺外PGL、多發(fā)需探查者。腹主動脈主干及腸系膜上動脈區(qū)有豐富的副神經(jīng)節(jié)嗜鉻體，為腫瘤的好發(fā)部位，是探查的主要區(qū)域；對來自胸腔、縱隔或膀胱的PGL，應根據(jù)腫瘤位置，選擇相應手術徑路。,腎上腺保留與否 推薦盡可能保留腎上腺，特別是雙側、家族性或具有遺傳背景者推薦保留正

11、常腎上腺組織，基于如下原因：避免皮質(zhì)激素終生替代、家族性PHEO惡性罕見（2%）、殘留腎上腺復發(fā)率低（10%17%）,術后處理 ICU監(jiān)護2448小時，持續(xù)的心電圖、動脈壓、中心靜脈壓等監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能的心血管和代謝相關并發(fā)癥。術后高血壓、低血壓、低血糖較常見，應常規(guī)適量擴容和5%葡萄糖液補充，維持正平衡,（三）惡性PHEO/PGL的治療,多種病理學指標用于預測PHEO/PGL的惡性行為，但迄今最具預測價值的是定位于腎上腺外（36%）、腫瘤的大小（5cm者76%，5cm者24%）和 SDHB 基因突變（66%83%）。血、尿多巴胺和去甲腎上腺素水平顯著升高亦提示惡性可能。,1手術治療（

12、推薦） 手術切除原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶仍是主要治療手段。手術減瘤雖不能延長生存，但有助控制血壓等相關癥狀，并可能有利于術后放化療或核素治療。,2放射性核素治療 用于無法手術或多發(fā)轉(zhuǎn)移、MIBG或奧曲肽顯像陽性者。但長期療效欠佳，2年內(nèi)幾乎均有復發(fā)或轉(zhuǎn)移。主要副作用是骨髓抑制。核素標記的奧曲肽可用于MIBG陰性者，但療效尚難評價,3放療和化療 外放射治療推薦于無法手術切除的腫瘤和緩 解骨轉(zhuǎn)移所致疼痛，但可能加重高血壓。 4. 處理兒茶酚胺增多癥 對于惡性或因故不能手術者推薦-受體阻滯劑、-受體阻滯劑控制高血壓 。,六、預后和隨訪,（一）預后 PHEO/PGL的預后與年齡、良惡性、有無家族史及治療早晚等有關。良性者5年生存率95%，但約50%患者仍持續(xù)高血壓。復發(fā)率為6.5%17%，復發(fā)者惡性率約50%，,家族性、腎上腺外及右側者更易復發(fā)。惡性PHEO/PGL不可治愈，5年生存率約 50%，肝、肺轉(zhuǎn)移較骨轉(zhuǎn)移者預后差，其中約50%死于13年，但約50%可存活20年以上。,（二）隨訪