（優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)）神經(jīng)梅毒的診斷與治療.ppt

1、神經(jīng)梅毒的診斷與治療,1,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)：,梅毒：是由梅毒螺旋體（TP)感染導(dǎo)致的全身感染性疾病， 通常經(jīng)性接觸傳播， 其可侵犯皮膚、 粘膜、 心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多個器官。 神經(jīng)梅毒（neurosyphilis，NS）：TP感染神經(jīng)系統(tǒng)引起。早期梅毒患者未經(jīng)治療或治療不徹底，經(jīng)3 4 年，最長 20 年，15 40% 發(fā)展為神經(jīng)梅毒，由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不典型或無癥狀，誤診率達80%。,2,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)：,無癥狀神經(jīng)梅毒 腦膜梅毒：梅毒性腦膜炎；梅毒性硬脊 膜炎 腦膜血管梅毒：腦血管梅毒；脊髓腦膜血管梅毒 實質(zhì)性神經(jīng)梅毒 ：麻痹性癡呆；脊髓癆；視神經(jīng)萎縮；神經(jīng)系統(tǒng)樹膠腫,3,1

2、、無癥狀神經(jīng)梅毒 無臨床癥狀。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查亦無異常體征。 腦脊液檢查有異常變化。 未經(jīng)治療的本病患者23 87可發(fā)展為臨床神經(jīng)梅毒。,4,2、腦膜梅毒 梅毒性腦膜炎：年輕人多見，占神經(jīng)梅毒的 6；表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征、40%有顱神經(jīng)麻痹（、），耳聾20% 。 梅毒性硬脊膜炎：少見，臂和手放射痛，感覺異常，肌肉萎縮，腱反射消失，受累部位以下節(jié)段感覺缺失和強直性輕癱。,5,3、腦膜血管梅毒 腦血管梅毒：梅毒性動脈內(nèi)膜炎，可引起動脈梗塞，偏癱或截癱、失語、癲癇，與腦梗塞的區(qū)別常累及動脈小分支， 梗塞范圍不大。 脊髓腦膜血管梅毒：梅毒性腦膜脊髓炎和脊髓血管梅毒組成。前者表現(xiàn)下肢輕癱或截癱，大小

3、便失禁，感覺異常，深腱反射亢進；后者表現(xiàn)為脊髓橫斷癥狀，弛緩性截癱，尿潴留。,6,4、實質(zhì)性神經(jīng)梅毒 麻痹性癡呆：占10%，大腦皮層彌漫性腦實質(zhì)損害，表現(xiàn)為智能障礙，個性改變，癡呆，夸大妄想，欣快，部分表現(xiàn)為抑郁 ；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，卒中樣發(fā)作（偏癱、失語）；阿羅瞳孔（小，邊緣不規(guī)則、不對稱，光反射消失，調(diào)節(jié)反射存在）。未經(jīng)治療者，從發(fā)作到死亡為數(shù)月至 45年。,7,4、實質(zhì)性神經(jīng)梅毒 脊髓癆：1/3，脊神經(jīng)后根及脊髓后索發(fā)生變性和萎縮，前者表現(xiàn)下肢閃電痛、感覺異?；蚋杏X減退，腱反射消失，肌張力降低，尿潴留，尿失禁和陽萎，后者表現(xiàn)深感覺障礙，感覺性共濟失調(diào)。 視神經(jīng)萎縮：少見。 神經(jīng)

4、系統(tǒng)樹膠腫：顱內(nèi)和脊髓內(nèi)占位性病變。,8,神經(jīng)梅毒的診斷,梅毒感染史和治療史。 神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)（阿羅瞳孔、肢體閃擊樣疼痛現(xiàn)聽力、顱神經(jīng)、腦膜、腦實質(zhì)和視力損害或漸進性癡呆者等）。 梅毒血清學(xué)試驗。 CSF 檢查,9,臨床表現(xiàn),癲癇,腦梗塞,精神分裂癥,進行性癡呆,神經(jīng)梅毒？,腦炎,10,梅毒血清學(xué)試驗,性病研究試驗室玻片試驗（VDRL）：特異性高，如腦脊液中出現(xiàn)陽性結(jié)果，可確診神經(jīng)梅毒，但該試驗敏感性低，容易漏診。 熒光螺旋體抗體吸收試驗( FTA- ABS)：特異性較低， 但敏感性很高， 陰性可排除神經(jīng)梅毒。,風(fēng)濕病或自身免疫性疾病患 者可出現(xiàn)假陽性，試驗的敏感性和特異性較低,11,梅毒血

5、清學(xué)試驗,快速反應(yīng)素試驗( RPR)：RPR 特異性與 VDRL 相似， 而敏感性高于 VDRL，RPR 定量作為療效觀察指標(biāo)之一。 梅毒螺旋體顆粒凝集試驗( TPPA)：特異性和敏感性都很高。,在臨床高度懷疑神經(jīng)梅毒的情況下， 即使腦脊液 TPHA、 RPR陰性， 也不能完全排除,12,腦脊液檢查,表現(xiàn)腦脊液壓力增高、細胞數(shù)增高(以淋巴細胞為主)及蛋白質(zhì)增高。 CSF-RPA，CSF-TPPA采用的比較多，尤其是CSF-TPPA 陽性的話基本可以確診。,腦脊液常規(guī)檢查敏感性差，與結(jié)核性 腦炎、病毒性腦炎、多發(fā)性硬化難以鑒別,13,影像學(xué)表現(xiàn),梅毒性腦膜炎：表現(xiàn)為腦膜及腦表面彌漫性的長 信號，

6、增強掃描強化明顯，晚期可表現(xiàn)為腦膜廣泛增厚伴明顯強化。 腦膜血管性梅毒：CT顯示不均或均勻低密度梗死灶，多呈三角形或扇形，MRI上表現(xiàn)為典型的T1W1低信號，T2W2高信號，DWI高信號，CTA和 MRA提示受累動脈呈短的節(jié)段性狹窄，常為雙側(cè)不對稱性。,14,神經(jīng)梅毒的治療首選青霉素，通過抑制梅毒螺旋體細胞壁的合成，致使細胞膜突出，細胞經(jīng)滲透溶解而破壞。 水劑青霉素 ： 1800 2400 萬 U 靜脈滴注， 分次給藥，300 400 萬 U，1 次 /4h，用藥 10 14 d 后，再用芐星青霉素 240 萬 U 肌內(nèi)注射，1 次 /w，共 3w。,神經(jīng)梅毒的治療,15,國外單用青霉素治療神

7、經(jīng)梅毒， 腦脊液藥物濃度達不到殺滅梅毒螺旋體的水平，1 年后治療失敗率達44%。故推薦在完成神經(jīng)梅毒正規(guī)治療后應(yīng)加用芐星青霉素治療。,16,神經(jīng)梅毒的治療,青霉素過敏者： 鹽酸四環(huán)素：500mg，4次/d，連服30天 多西環(huán)素：100mg，2次/d，連服30天。 紅霉素：用法同四環(huán)素。 頭孢曲松：1g/d，肌內(nèi)注射，共 14 d（研究最多的青霉素替代藥物）。,無法真正替代青霉素在NS中的治療作用,17,神經(jīng)梅毒的治療,神經(jīng)梅毒合并HIV 感染者的治療方案與單純神經(jīng)梅毒一致，但療效要明顯差于單純神經(jīng)梅毒患者。是否對神經(jīng)梅毒合并 HIV感染的患者增加青霉素劑量目前仍不明確。 早期神經(jīng)梅毒的治療效果

8、優(yōu)于晚期神經(jīng)梅毒， 且無癥狀神經(jīng)梅毒接受抗梅毒治療可阻止病情進展。,18,梅毒的治療反應(yīng),吉海反應(yīng)（Jarish-Herxheimer Reaction）：用藥后4h6h內(nèi)，部分病人出現(xiàn)程度不同的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力等流感樣癥狀，并伴有梅毒癥狀和體征的加劇。一期梅毒約50%、二期梅毒約75%，晚期梅毒吉海反應(yīng)少見，但一旦出現(xiàn)，可引起嚴(yán)重的繼發(fā)性反應(yīng)。 治療前口服潑尼松 10 mg，2 -3次 /d，連服 3d 。,19,隨訪,神經(jīng)梅毒治療后應(yīng)每6個月復(fù)查CSF，直至正常。 如6月后CSF細胞數(shù)未下降或2年后CSF仍未完全正常，則應(yīng)復(fù)治。 治療中若出現(xiàn)癥狀加重則需加大青霉素劑量。,20,總結(jié),

9、不明原因的腦梗死，無明顯的危險因素，尤其是青中年人，注意排除有無神經(jīng)梅毒可能。 表現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、發(fā)熱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀的患者需要常規(guī)篩查梅毒抗體，排除梅毒性腦膜炎。 不明原因的精神異常、認(rèn)知功能障礙、癡呆需要排除神經(jīng)梅毒繼發(fā)的麻痹性癡呆。,21,病例1,男，33歲。 因“反復(fù)頭痛3月，突發(fā)言語不清17天”入院，17前在我院門診就診，后轉(zhuǎn)省立醫(yī)院就診。既往體質(zhì)健康，否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病、冠心病病史. 查體: 神清，精神尚可，言語尚可,雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌居中，左上下肢肌力約5-，余神經(jīng)系統(tǒng)陰性。,22,輔助檢查：腦MRI+DWI示右側(cè)基底節(jié)急性腦梗死，MRA示右側(cè)大腦中動脈狹窄，輸血常規(guī)梅毒RPR滴度 1:32陽性，腦脊液THPA/TPPA:陽性。 診斷急性腦梗死，神經(jīng)梅毒（腦膜血管型），右側(cè)大腦中動脈狹窄。,23,病例2,男性，53歲，因“進行性認(rèn)知功能障礙3月余”入院，3月前在無明顯誘因下，突然出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，進行性癡呆，在市三院住院治療，認(rèn)知障礙逐漸加重，生活不能自理，轉(zhuǎn)至我科治療。 查體：神清，認(rèn)知功能障礙，記憶力、計算力、定向力障礙，雙側(cè)瞳孔小，直徑1.5mm，光反應(yīng)遲鈍，四肢體活動正常，雙側(cè)巴氏征（-），頸軟，克布氏癥陰性。,24,輔助檢查：2014-6-27血生化全套