從新指南看強化他汀治療.ppt

1、從最新2013 ACC/AHA ASCVD血脂指南看血脂管理的臨床實踐，演講人：單位： 應(yīng)立足強化，記住優(yōu)化，實行簡化，綜合查看過去和最新的指南，血脂管理的臨床實踐應(yīng)強調(diào)“三化原則”，KOL， 流行病學(xué)研究表明，在血脂管理中膽固醇與心血管疾病的關(guān)系最密切，、1000人中的冠心病發(fā)病數(shù)，10年的冠心病死亡率，(死亡數(shù)/1000 )， 0，125，75，50，150，血清膽固醇(mg/dl )的總膽固醇水平減少了1%，冠心病風(fēng)險減少了2%，F(xiàn)ramingham研究(n=5， 209 )，多重危險因子干涉試驗(Mr fit ) (n=361，662 )，204，205-234，235-264，265

2、-294，295，200，250，300，0150，50，30，10，血清膽固醇(mg/dl 81336501721-1733.castelli WP.amjamed.1984； 7633604-12，15.9/13.2.9.8，早期他汀研究充分證明 LDL-C是心血管疾病的重要因素，他汀能有效降低并帶來好處：安慰劑MI率/100例被試/5年，22.6， 444tc6.8mmol/l，lipid care n=9014 n=4，159tc 5.6 mmol/LTC 5.4 mmol/woscompusn=6，595 TC 7.0 mmol/lf caps/tex caps=6，605 TC 5

3、.7 mmol 33:1301-1307 care : nejm 1996； 33533601001-1009 lipid : nejm 1998； 3愚人節(jié)5352535253525352535253525352535252535253525253525352525352535252525352525352525352535253525352525252535252535252535253525253525352535253525352535253525253525352535253525352 279: 1615-1622，冠心病正常膽固醇水平冠心病高膽固醇水平冠心病一般膽固醇水平低HDL

4、膽固醇水平，冠心病高膽固醇水平，1994-1998主要他汀類研究，Grundy SM 110(2):227-39 .中國成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志. 2007； 35 (5) :390-429第j代、et al.can j卡2009； 25 (10 ) :529-579.zeljjkorener，et al. European Heart Journal .2011； 323336501769-1818perkj、et al.eurheartj.2012 may3. epubaheadofpr 2013 ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險血膽固醇的治療指南

5、，關(guān)于動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD )風(fēng)險的明確降低的所有推薦來源于他汀相關(guān)的高水平隨機對照臨床研究(RCT )的證據(jù)和薈萃分析， 臨床ASCVD被定義為急性冠脈綜合征、心肌梗塞的病史、穩(wěn)定和不穩(wěn)定心絞痛、冠脈和其他動脈血液循環(huán)重建、腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作(TIA )和動脈粥樣硬化性外周動脈疾病。 在30%-50%和50%的情況下，新準(zhǔn)則充分強調(diào)了有效降低LDL-C是減少ASCVD事件的重要因素，pepi ne CJ.am j cardiol.1998 82:23 s-27s danie 451，904-913，LDL-C，臨床ASCVD被定義為急性冠脈綜合征、心肌梗塞史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定

6、心絞痛、冠脈或其他動脈血液循環(huán)重建、中風(fēng)、暫時性腦缺血發(fā)作(TIA )或動脈粥樣硬化性外周動脈疾病。 強效他汀，有效他汀，減少ASCVD事件，不，ASCVD他汀利益組(21歲)的心臟健康生活習(xí)慣是預(yù)防ASCVD的基礎(chǔ)。 對沒有接受降脂藥的治療，不伴有臨床ASCVD和糖尿病，LDL-C 70-189mg/dL的40-75歲患者，每4-6年重新估計10年的ASCVD風(fēng)險，明確了新的指南加強他汀治療的4種ASCVD的優(yōu)點估計LDL-C190mg/dL，糖尿病1或2型40-75歲10年的ASCVD風(fēng)險7.5%，年齡為40-75歲，否則根據(jù)聚合行列式估計10年的ASCVD風(fēng)險，否則他汀將成為ASCVD的

7、進一步強調(diào)了30%-50%、UUUR 50%、高強度他汀、中強度他汀、LDL-C的減少率，強調(diào)了在以往的指南中有效地減少LDL-C的50 %的治療目標(biāo)的相關(guān)RCT沒有明確地評價LDL-C目標(biāo)， 沒有不推薦正確的LDL-C目標(biāo)值的臨床癥狀，但是LDL-C 70mg/dL (1.8 mmol/L )的40-75歲的患者，需要定期地估計ASCVD風(fēng)險。2013年7月IAS意見書：血脂異常管理的全球推薦，提出的證據(jù)基礎(chǔ)：流行病學(xué)研究遺傳學(xué)研究臨床試驗(RCT )病理學(xué)研究藥理學(xué)研究代謝研究小規(guī)模臨床試驗臨床試驗薈萃分析動物實驗/基礎(chǔ)研究，2013 iaspositionpaper : globalre

8、commmentationsfort IAS再次強調(diào)LDL-C的最佳目標(biāo)是70mg/dL(1.8mmol/L )，專家從RCT及其子組分析中找到了有力的證據(jù)，并證明LDL-C的最佳控制水平在70mg/dL(1.8mmol/L )以下從過去和最新的指南來看，血脂管理臨床實踐應(yīng)強調(diào)“三化原則”，KOL，不同的指南仍強調(diào)高危組LDL-C的目標(biāo)值減少率50 %或1.8mmol/L以下，定義組更廣，LDL-C的什么？怎樣才能使病人達到目標(biāo)呢？ AIM-HIGH研究煙酸沒有帶來心血管利益，緩釋煙酸1500mg to 2000 mg /d，所有患者服用辛伐他汀40 to 80 mg/d，加依澤替米接受貝10

9、 mg/d，新的指南對他汀以外的治療的利益最近HPS2-THRIVE也沒有達到主要終點，到目前為止早期中止的規(guī)模，對HDL-C水平上升和心血管利益的關(guān)聯(lián)性進行了最大的探索的研究，納入了來自歐洲和中國的25，000例以上的患者中， 單一觀察終點僅僅是冠脈血運重建之一剛達到統(tǒng)計學(xué)上有意義的其他終點，不良事件的發(fā)生風(fēng)險顯著增加，研究的主要終點是冠脈死亡、非致死性心肌梗塞(MI )、中風(fēng)、冠脈血運重建的聯(lián)合發(fā)生率。 P 0.05，Barter PJ，et al. N Engl Med. 2007 Nov 22； 357(21):2109-22. Schwartz GG、et al. N Engl J

10、Med. 2012 Nov 29； 367(22):2089-99 .目前，CETP抑制劑的研究也以失敗告終，貝葉斯for HDL、非他汀治療的好處不明顯，潛在的副作用、潛在的副作用、他汀的好處反復(fù)被證實，因此是新的什么？怎樣才能使病人達到目標(biāo)？ 基于RCT證據(jù)的新指南，對LDL-C的減少幅度進行了他汀的種類/劑量的明確推薦，黑體粗字他汀或劑量根據(jù)該指南被選擇為RCT評價。 這些RCT都顯示主要心血管事件的減少。 斜體他汀和劑量雖然得到美國FDA的認(rèn)可，但在被選為評價的RCT中沒有被驗證。 來自RCT的證據(jù)是，在IDEAL研究中，如果不能承受80mg阿托伐他汀的劑量，則減少的量雖然RCT評價了

11、80mg辛伐他汀的劑量，但肌病(橫紋肌溶解癥)的風(fēng)險卻增加了FDA， 不建議辛伐他汀的初期增加到80mg或80mg，有充分證據(jù)顯示高強度他汀只有瑞舒伐他汀20mg的阿托伐他汀80mg，在復(fù)合的次要終點，沒有單獨分析阿托伐他汀40mg的量，研究結(jié)果顯示指南量的推薦表明，阿托伐他汀40mg的數(shù)據(jù)僅是不能承受這個試驗的80mg就減少到40mg的13%患者得到的這個次要終點。Pedersen TR，et al. JAMA 2005； 294:2437-45 .多中心前瞻性隨機開放性研究(8，888例過去急性MI患者)，*被定義為冠心病死亡、非致死性急性MI住院治療或心臟突然停止復(fù)蘇中的任一主要事件，#

12、任一主要事件，任一冠脈重建術(shù)或不穩(wěn)定心絞痛住院治療； 前者的任一事件都是在充血性心力衰竭和外周動脈疾病的早期診斷中加上住院治療，不能忍受阿托伐他汀80mg劑量的是40mg/d - 24周250例(6%) -研究結(jié)束時587例(13% )，IDEAL研究直接將阿托伐他汀40mg的數(shù)據(jù)暴露了阿托伐他汀80mg的安全問題的心臟保護研究(HPS )表明辛伐他汀40mg對顯著的血管事件有好處，基線LDL-C的主要血管事件表示， 與SIMVASTATIN安慰劑(10269) (10267 )相比，35353593602195-207mg在中國尚未上市的瑞舒伐他汀目前在中國還沒有獲得心血管事件預(yù)防的適應(yīng)證，

13、沒有CV-1103-CR-0063、CAD史(n 女性60歲LDL-C5 -10 mg 10 -20 mg，辛伐他汀和阿托伐他汀的劑量從40mg增加到80mg時，LDL-C的減少率只有5%-6%，肌肉和肝功能異常風(fēng)險增加到4-5倍90(10B):50K-60K .慎重選擇安全、有證據(jù)的患者能達到治療目標(biāo)的他汀，VOYAGER為一個大型薈萃分析，37例，研究期間4周的32，258例血脂異?；颊邽槿鹗娣ニ?、阿托伐他汀、辛伐他汀研究了三種他汀類藥物劑量的增加及其降脂效果，以及患者能達到的關(guān)系； 105(1):69-76，VOYAGER薈萃分析(n=32，258 )，50 % # 50，AURORA

14、1，JUPITER2，CARDS3，ASCOTLLA4，IDEAL5，SPARCL6，provie-it7，t 22:1335-41. 2. Ridker PM、et al. N Engl J Med 2008； 359:2195-207. 3. Colhoun HM，et al. Lancet 2004； 3643360685-96.4 .服務(wù)器PS，et al. Lancet 2003； 36363360149-58.5.pedesentr，et al. JAMA 2005； 294:2437-45.6.engljmed 2006 3553360549-59.7.cannon CP，et

15、al. N Engl J Med 2004； 3503360495504.8.la Rosa JC、et al. N Engl J Med 2005； 352336042535.9.Schwartz gg，et al. JAMA. 2001 Apr 4； 285(13):1711-8 .考慮到種族差異，瑞舒伐最大量40mg已經(jīng)被亞太市場批準(zhǔn)，但不在中國上市，被批準(zhǔn)的瑞舒伐他汀20mg是安全的阿托巴魯80mg是世界上最大的劑量。 在臨床實踐中有多少中國患者能長期忍受大量的他汀？ 安全性？ 綜合看IDEAL3、SEARCH10、HPS11、過去和最新的指南，血脂管理的臨床實踐應(yīng)該強調(diào)“三化原則”，

16、KOL，不同的指南仍然是高危人群LDL-C的目標(biāo)值減少率在50%或1.8mmol/L以下優(yōu)選選擇患者能達到治療目標(biāo)的他汀10mg、20mg，1. Zeljko Reiner、et al. European Heart Journal .2011； 323336501769-1818.2.monalescottg，et al. Eur Heart J 2013； 3433650202525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252 5353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535 35353535353 8:565-575 .*被確定的心血管疾病、PCI、ACS、缺血性中風(fēng)、2型糖尿病、中重度CKD或SCORE分?jǐn)?shù)10%都被定義為高風(fēng)險患者并發(fā)證實的CVD，CKD或1個CV危險因素及AS