CAP診治指南解讀

1、CAP診治指南解讀,CAP診治指南的制定,CAP是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康常見(jiàn)感染性疾病之一,在全球各個(gè)國(guó)家均有很高的發(fā)病率和死亡率 為了全面、系統(tǒng)規(guī)范CAP診治策略，提供合理、科學(xué)的診治方案，包括我國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家權(quán)威機(jī)構(gòu)已陸續(xù)制定了CAP診治指南(以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南),Mandell LA et al. Clin infect dis. 2007;44:S27-44 Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006年10月第29卷第10期,指南制定的基本原則,大多數(shù)CAP患者可給予經(jīng)驗(yàn)治療,尤其是門(mén)診患者.一

2、旦明確致病菌后,應(yīng)立即根據(jù)藥敏結(jié)果修正為目標(biāo)性治療 治療方案均基于本地區(qū)的流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床研究做出推薦,社區(qū)獲得性肺炎(CAP),許多國(guó)家均根據(jù)本國(guó)病原流行病學(xué)情況制定了CAP診治指南,1999 -中華呼吸病分會(huì) 2004-衛(wèi)生部抗菌藥物 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2006-中華呼吸病分會(huì),1993 CIDS 1993 ATS 1993 BTS 1998 IDSA 2000 IDSA/CDC 2000 CIDS/CTS 2001 ATS 2003 IDSA 2005 ERS 2006 - JRS,我國(guó)1999年版指南在缺少?lài)?guó)內(nèi)資料的情況下，主要參照國(guó)外資料和集中國(guó)內(nèi)專(zhuān)家意見(jiàn)寫(xiě)成。 對(duì)指南的遵循和執(zhí)行

3、尚待提高。,CIDS:加拿大感染性疾病協(xié)會(huì); ATS:美國(guó)胸科協(xié)會(huì);BTS:英國(guó)胸科協(xié)會(huì);IDSA:美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì); CDC:美國(guó)疾病預(yù)防及控制中心;CTS:加拿大胸科協(xié)會(huì);ERS:歐洲呼吸病協(xié)會(huì);JRS:日本呼吸病協(xié)會(huì),治療失敗和死亡率與是否遵循指南的關(guān)系,治療失敗,死亡率,Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62,p=0.03,p=0.008,指南解讀的意義,了解CAP病原構(gòu)成的現(xiàn)狀及規(guī)律 病原耐藥特性的演變規(guī)律 經(jīng)驗(yàn)治療所選擇藥物的原則,目錄,疾病嚴(yán)重程度分類(lèi) 患者初始治療場(chǎng)所的細(xì)分 病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化 指南對(duì)抗菌藥物的推薦建議,按照規(guī)范

4、性流程，可快速區(qū)分患者疾病嚴(yán)重程度,采取最合理的治療策略，使患者獲益 準(zhǔn)確評(píng)價(jià)CAP嚴(yán)重程度仍是臨床面臨的巨大挑戰(zhàn),在各國(guó)指南更新歷程中，主要采用3個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)予以實(shí)現(xiàn),疾病嚴(yán)重程度分類(lèi),3大評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,CURB-65評(píng)分系統(tǒng),評(píng)分為01分：死亡率 2分：高死亡率（19%） 考慮重癥CAP患者，給予住院治療,0 或 1分,2分,3 +分,

5、下述任何項(xiàng)目： Confusion 意識(shí)障礙* Urea 血尿素氮 7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸頻率 30/min Blood pressure 血壓（收縮壓130 分）,II 級(jí) （70 分）,對(duì)下述項(xiàng)目評(píng)分： 人口統(tǒng)計(jì)變異值 合并疾病情況 醫(yī)生觀察結(jié)果 實(shí)驗(yàn)室及X線檢查結(jié)果,患者年齡 50 歲嗎？,患者是否合并有下述疾病： 腫瘤；充血性心力衰竭；腦血管疾?。荒I臟疾?。桓闻K疾病,患者是否伴有下述異常情況： 精神狀態(tài)改變；脈搏 125/分；呼吸頻率 30次/分；收縮壓 90 mmHg；體溫 35C 或 40C,Fine MJ et al. N Engl J Med.

6、 1997;336:243-250.,各國(guó)指南推薦意見(jiàn)變遷,美國(guó)IDSA指南等大多數(shù)國(guó)家均多年來(lái)均采用PSI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，2007年最新版指南則推薦同時(shí)采用PSI及CURB-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1 英國(guó)BTS最早采用BURB評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，2005年最新版指南推薦為CURB-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2 日本JRS指南則推薦基于BURB-65修正的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 我國(guó)指南則結(jié)合PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定3 包括年齡在內(nèi)(65歲)的4大項(xiàng)、共計(jì)25個(gè)小項(xiàng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分門(mén)診與住院患者 對(duì)于重癥患者另有7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià),Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44

7、Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Association. Chemother J. 2000;9:3-23. Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428,聯(lián)合PSI與CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的局限,PSI與CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門(mén)診治療還是住院治療，但其仍存在一定局限性 預(yù)測(cè)患者是否需要入住ICU的準(zhǔn)確性較差 導(dǎo)致不必入住ICU的患者接受大量有創(chuàng)檢查和治療 降低了患者的生存質(zhì)量并使患者的治療周期延長(zhǎng),Patrick G. P. C

8、harles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:37584,目錄,疾病嚴(yán)重程度分類(lèi) 患者初始治療場(chǎng)所的細(xì)分 病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化 指南對(duì)抗菌藥物的推薦建議,治療場(chǎng)所細(xì)分的原因1 門(mén)診與住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成不同,一項(xiàng)對(duì)106例門(mén)診CAP患者及400例住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成情況調(diào)研的結(jié)果顯示：,門(mén)診CAP患者,住院CAP患者,Miyashita N et al. J Med Microbiol. 2005;54:395-400.,門(mén)診CAP患者病原學(xué)構(gòu)成還包括：卡他莫拉菌，金黃色葡萄球菌，病毒 住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成還包括：

9、厭氧菌，卡他莫拉菌，金黃色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，沙門(mén)氏桿菌等,治療場(chǎng)所細(xì)分的原因2 病情嚴(yán)重程度與死亡率之間的關(guān)系,PSI:肺炎嚴(yán)重指數(shù);,區(qū)分患者初始接受治療場(chǎng)所的意義,流行病學(xué),患者接受診治過(guò)程,預(yù)后,可能導(dǎo)致CAP 的致病菌,入院后接受抗菌藥物治療的時(shí)間,入院4h內(nèi)接受抗菌治療的患者預(yù)后1,目標(biāo)性治療,痰培養(yǎng)極易污染，陽(yáng)性率較低 免疫層析法檢測(cè)肺炎鏈球菌尿抗原價(jià)格過(guò)于昂貴，難以推廣,診斷,門(mén)診患者,住院患者,經(jīng)驗(yàn)性治療,診斷,目標(biāo)性治療,經(jīng)驗(yàn)性治療,4h內(nèi)接受抗菌治療,4h后接受抗菌治療,30天死亡率(%),0,50%,住院死亡率(%),延長(zhǎng)住院時(shí)間超過(guò)5天(%),

10、患者可更早接受合理的抗菌藥物治療,1.Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.,患者接受初始治療場(chǎng)所的分類(lèi)方法,我國(guó)及IDSA/ATS指南采用的分類(lèi)方法 門(mén)診患者(無(wú)基礎(chǔ)疾病) 住院患者(合并基礎(chǔ)疾病或老年患者) 需住院治療但不必入住ICU的患者 需入住ICU的重癥患者 無(wú)合并特殊耐藥菌株感染危險(xiǎn)因素患者 合并特殊耐藥菌株感染危險(xiǎn)因素患者,通過(guò)細(xì)分患者初始治療場(chǎng)所，有助于臨床更為合理經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療，避免抗菌藥物的濫用及耐藥菌株的過(guò)度產(chǎn)生,目錄,疾病嚴(yán)重程度分類(lèi) 患者初始治療場(chǎng)所的細(xì)分 病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化

11、指南對(duì)抗菌藥物的推薦建議,目前CAP病原學(xué)常用檢測(cè)手段,IDSA/ATS指南CAP常見(jiàn)病原體,注意：來(lái)源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,發(fā)生頻率依次降低,中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南CAP常見(jiàn)病原體,兩指南中CAP病原體主要相似特征,肺炎鏈球菌在國(guó)內(nèi)外CAP中均為最常見(jiàn)病原體 肺炎支原體、肺炎衣原體在CAP中均占有重要地位 輕癥CAP最常見(jiàn)的病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和流感嗜血桿菌 老年患者以及合并有基礎(chǔ)疾病的人群中，最常見(jiàn)的致病菌為肺炎鏈球菌 在年齡50歲且沒(méi)有合并癥或異常生命體征的人群中，肺炎支原體感染最常見(jiàn) 住院及I

12、CU重癥CAP患者中，軍團(tuán)菌感染不容忽視,兩指南中CAP病原體主要不同點(diǎn),CAP指南對(duì)PRSP越發(fā)重視,國(guó)外耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）狀況 IDSA/ATS指南,肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率持續(xù)上升 DRSP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和早期喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）的耐藥將導(dǎo)致臨床失敗 迄今為止，無(wú)DRSP對(duì)新喹諾酮類(lèi)藥物（莫西沙星和吉米沙星）的耐藥報(bào)告 應(yīng)用強(qiáng)力抗肺炎鏈球菌藥物（如喹諾酮類(lèi)的莫西沙星和吉米沙星），可使得DRSP耐藥發(fā)生率穩(wěn)定甚至總體上減少,Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2

13、002; 346:6301. Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339.,我國(guó)耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）狀況 中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南,我國(guó)成人CAP致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素不敏感率（包括中介與耐藥）在20左右（最新？） 我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐藥,趙鐵梅，劉又寧，中國(guó)抗感染化療雜志，2003，6：325327 王輝，俞云松等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27：155160,2005.9-2006.9我國(guó)9 家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥性,我國(guó)肺炎鏈球菌耐藥高達(dá)48.4%,我國(guó)肺鏈對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥現(xiàn)狀,肺炎

14、鏈球菌對(duì)紅霉素呈高水平耐藥 2003年中國(guó)CHINET：超過(guò)70% 2005年升至83.7% 肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素的不敏感率也很高 20032004年：75%,王輝, 等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-877 .劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006;(29) 1:3-8.17.,全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%1,歐洲:21%,美國(guó): 22% 加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亞洲:23.5%2,非洲:20%,Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. Ngeow YF et al. In