COPD護(hù)理查房

1、.,慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AECOPD） 護(hù)理查房,內(nèi) 容 概 述,FOUR,知識(shí)延伸,01,PART ONE,相關(guān)知識(shí)介紹,定 義,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。與肺部對(duì)有害顆?；蛴泻怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 特征：管徑小于2mm的小氣道阻塞和阻力增高。,一、個(gè)體因素 1、遺傳因素: 1-抗胰蛋白酶的重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。 2、氣道高反應(yīng)性: 支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是發(fā)展成COPD的危險(xiǎn)因素,氣道高反應(yīng)性與吸煙等因素相關(guān)。 3、肺的生長(zhǎng)發(fā)育: 肺臟的發(fā)育情況與個(gè)體的出生體重及兒童時(shí)期生活環(huán)境有關(guān)。,病 因,二

2、、環(huán)境因素 1、大氣污染 化學(xué)氣體：氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對(duì)支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。 粉塵：二氧化硅、煤塵、棉屑等刺激支氣管粘膜，使肺纖維組織增生和清除功能遭受損害。 2、吸煙 吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用。使支氣管痙攣，增加氣道阻力。,病 因,3、感染 肺炎球菌和流感嗜血桿菌，為 COPD 急性發(fā)作的病原菌。 病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病 毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染。 4、過(guò)敏因素 細(xì)菌致敏可引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。,病 因,三、其它 氣候變化：

3、寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。 植物神經(jīng)功能失調(diào): 大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象, 副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增強(qiáng)。 營(yíng)養(yǎng): 維生素 C 缺乏，機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素 A 缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱，溶菌酶活力降低。,病 因,1、炎癥反應(yīng)： COPD 的特點(diǎn)是肺內(nèi)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞增加，與氣流受限程度有關(guān)。 炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)：白三烯-4、白介素-8、TNF-。 炎癥反應(yīng)在戒煙后仍持續(xù)存在。,發(fā)病機(jī)制,炎癥,小氣道疾病 氣道炎癥 氣道重塑,肺實(shí)質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降

4、,氣流受限,發(fā)病機(jī)制,2、蛋白酶和抗蛋白酶失衡,發(fā)病機(jī)制,3、 氧化應(yīng)激 香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物 COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降 氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響 A、激活炎癥基因 B、使抗蛋白酶失活 C、刺激粘液高分泌 D、導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降,發(fā)病機(jī)制,COPD 生理學(xué)異常表現(xiàn)： 粘液過(guò)度分泌和纖毛功能障礙 氣流受限和過(guò)度充氣 氣體交換障礙 肺動(dòng)脈高壓,病理生理,1、粘液過(guò)度分泌和纖毛功能障礙 COPD 首發(fā)生理學(xué)異常 粘液過(guò)度分泌的原因粘液腺肥大、分泌增加， 纖毛功能障礙是由于上皮細(xì)胞的鱗狀化生。 2、氣流受限和過(guò)度充氣： -呼氣氣流受限（不可逆氣流受限）是 COPD

5、的典型生理特點(diǎn) -氣流受限部位：直徑小于 2 mm的傳導(dǎo)氣道 原因：氣道重塑（纖維化和狹窄）。,病理生理,3、氣體交換障礙 發(fā)生在 COPD 進(jìn)展期病例： 特點(diǎn)：低氧血癥伴有或不伴有高碳酸血癥。 COPD 氣體交換異常的原因： 通氣血流比例失調(diào)。安靜狀態(tài)下：0.84 V/Q小于0.8表明通氣量顯著減少，見(jiàn)于慢性氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺水腫等??；V/Q大于0.8表明肺血流量明顯減少，見(jiàn)于肺動(dòng)脈梗塞，右心衰竭。,病理生理,4、肺動(dòng)脈高壓 發(fā)生于 COPD 晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重的氣體交換障礙后。 肺動(dòng)脈高壓的因素： 血管收縮（主要由于低氧） 肺動(dòng)脈重塑 肺泡毛細(xì)血管床的破壞 這些因素共同作用下導(dǎo)致右室肥厚

6、和功能障礙（肺心病）,病理生理,1、COPD 起病隱匿。 2、長(zhǎng)時(shí)間咳嗽咯痰史。吸煙者晨起咳嗽和咳粘液痰。并發(fā)感染時(shí)，痰液呈粘液膿性。 3、冬季癥狀加重，但病情嚴(yán)重者咳嗽、咳痰長(zhǎng)年存在。 4、COPD 患者早期可在活動(dòng)后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀，以后稍有活動(dòng)即有呼吸困難。 5、疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。,臨床癥狀,COPD早期無(wú)異常體癥。 若有嚴(yán)重的肺氣腫: 望診：胸廓前后徑增加，呈桶狀。 叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小或消失， 肝濁音界下降。 聽(tīng)診：呼吸音和語(yǔ)音均減低，呼氣延長(zhǎng) 有時(shí)雙肺可聞及干 濕啰音。,體 征,當(dāng)患者有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險(xiǎn)因素接觸史時(shí)，應(yīng)考慮COPD。

7、肺功能檢查可明確診斷。 在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC 70% 表明存在氣流受限,并且不能完全逆轉(zhuǎn)。,COPD的診斷,1、病史：吸煙史 清晨痰，加重時(shí)呈膿性。 急性疾病時(shí)為進(jìn)行性咳嗽，多膿痰，喘和間斷發(fā)熱。 喘和呼吸困難易誤診為哮喘。 晚期有低氧血癥伴紫紺 晨起頭痛提示有高碳酸血癥存在。,COPD的診斷,2、查體 呼吸時(shí)間延長(zhǎng)、呼氣時(shí)哮喘音。 肺部充氣過(guò)度 胸廓直后徑增加。 膈肌活動(dòng)受限，呼吸音降低， 心音遙遠(yuǎn), 肺底部濕啰音。 特殊體位以減輕呼吸困難，身體前傾，雙手支撐上半身，頸、肩部肌群參與呼吸運(yùn)動(dòng)。 常有紫紺。 右心衰時(shí)，肝臟腫大，頸靜脈怒張。,COPD的診斷,3、實(shí)驗(yàn)室檢查 （

8、1）胸相 肺臟充氣過(guò)度，橫膈低平，肋間隙增寬和心影呈垂滴形。 血管截?cái)喱F(xiàn)象，肺臟透光度增加；肺大泡形成。 合并肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大時(shí)，肺門(mén)血管影突出。 （2）胸部 CT 確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫、肺大泡的大小和數(shù)量 估計(jì)肺大泡區(qū)域肺氣腫的程度，對(duì)預(yù)計(jì)手術(shù)效果有意義,COPD的診斷,COPD的診斷,（3）肺功能 估計(jì)嚴(yán)重程度、治療療效、疾病進(jìn)展和預(yù)后。 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）,正常值83%，評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)。 FEV占預(yù)計(jì)值的百分比可判斷 COPD 氣流阻塞程度。,COPD的診斷,COPD 嚴(yán)重度的肺功能分級(jí),（4）血?dú)夥治?輕、中度低氧血癥，早期

9、 COPD無(wú)高碳酸血癥。 病情進(jìn)展，低氧血癥加重，可發(fā)生高碳酸血癥。,COPD的診斷,1、藥物治療 COPD 有癥狀者均應(yīng)接受藥物治療。 藥物治療目的：減少或消除癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性 發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度、改善健康狀態(tài)。 目前無(wú)藥物能改變肺功能下降的速度。 COPD 常用藥物包括吸入和口服治療。 吸入治療為首選，在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效 果，且副作用更小。,COPD患者的治療,2、支氣管擴(kuò)張劑 常用有三類(lèi)：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和茶堿類(lèi)。 支氣管擴(kuò)張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過(guò)程中的肺排空（首選為吸入制劑）。,COPD患者的治療,COPD患者的治療,3、祛痰藥

10、 對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有氨溴索，溴己新。 4、糖皮質(zhì)激素 對(duì)重度和極重度患者，反復(fù)加重的患者，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效2腎上腺受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑，可增加運(yùn)動(dòng)耐量，減少急性加重發(fā)作頻率，如福莫特羅加布地奈德。,5、長(zhǎng)期氧療(LTOT) 指一晝夜吸入低濃度氧15小時(shí)以上，并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，使 PaO260mmHg,或SaO2升至90%的一種氧療方法。 糾正低氧血癥后：應(yīng)注意有無(wú)二氧化碳潴留。 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪鞘走x的測(cè)量方法，脈搏血氧飽和度(SpO2)可 用于觀察治療反應(yīng)。 氧療的指征： PaO2 90%。,COPD患者的治療,COPD 急性加重（AECOPD)的治療,AECOPD 的定義：

11、COPD 患者的呼吸困難、咳嗽和/或咳痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn) 急性改變，超出每天日常的變異，需要改變治療。 AECOPD 治療參考標(biāo)準(zhǔn)： I級(jí)：在家治療； II級(jí)：需住院治療； III級(jí)：急性呼吸衰竭。,AECOPD 相關(guān)知識(shí),AECOPD 住院治療的指征： *高危的伴隨疾?。ǚ窝?，心率失常，充血性心衰，糖尿病，腎功能或肝功能不全）， *門(mén)診治療癥狀緩解不明顯， *呼吸困難顯著加重， *癥狀影響進(jìn)食或睡眠， *低氧血癥或高碳酸血癥惡化， *神志改變， *診斷不明確， *缺乏家庭護(hù)理。,AECOPD 相關(guān)知識(shí),III級(jí)：急性呼吸衰竭 *氧療：鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里 （Venturi）面罩。一般吸氧濃度為

12、28%30%。 *通氣支持 *支氣管擴(kuò)張劑 *糖皮質(zhì)激素 *抗生素：根據(jù)患者所在地常見(jiàn)病原菌類(lèi)型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。,AECOPD 相關(guān)知識(shí),02,PART TWO,簡(jiǎn)要病史,.,病史匯報(bào),病情 4床，王xx，男，73歲，系“反復(fù)咳、痰、喘20余年，再發(fā)伴加重半月余”于2月14日入院。既往史：2型糖尿病史20余年。,護(hù)理查體： T：36.8，P：100次/分, R：20次/分, BP：128/68mmHg,神清，精神一般，呼吸稍促，口唇無(wú)明顯紫紺，兩肺呼吸音粗，聞及哮鳴音及少許濕羅音，雙足背水腫。,.,病史匯報(bào),輔助檢查： 胸部CT示：右中下肺大片實(shí)質(zhì)影伴多發(fā)空洞改變。 動(dòng)脈血?dú)?/p>

13、分示： PH:7.45， PO2：59mmHg， PCO2：45mmHg,患者嘔吐黃色液體，氣喘加重，意識(shí)不清，呈嘆氣樣呼吸，急查血?dú)夥治鍪荆?PH:7.03，PO2：62MMHG，PCO2：140MMHG，立即請(qǐng)麻醉科會(huì)診行氣管插管加球囊輔助通氣（期間患者SPO2逐漸下降至50%）。PCO2：140MMHG，于22:15轉(zhuǎn)入ICU行機(jī)械通氣。,轉(zhuǎn)入ICU，予呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMVPSV模式,行胸腔閉式引流。,2.17 21:40,2.17 22:30,2.18,患者神清，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸中，晨查血?dú)馐荆篜H:7.34，PO2：89mmHg，PCO2：72mmHg，SPO298

14、%。胸引管引流出約580ml膿液和大量氣體。 T：38.8。,病 程,2.25 16：00,2.21 09:00,2.25 10:00,神清，更改呼吸機(jī)通氣模式為SPONT模式，患者生命體征平穩(wěn)，胸引管接水封瓶持續(xù)引流，膿液較前減少，逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，鼓勵(lì)患者自主呼吸等。,神清，胸腔引流液小于10ml,無(wú)明顯氣體引出。予試脫呼吸機(jī)患者無(wú)缺氧等不適，遵醫(yī)囑于拔除氣管插管，改鼻塞吸氧。,患者生命體征平穩(wěn)，協(xié)助患者轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科作進(jìn)一步治療,病 程,AECOPD,2型呼吸衰竭、糖尿病,右側(cè)肺膿腫,入院診斷,03,PART THREE,護(hù)理診斷及措施,P2,清理呼吸道無(wú)效：與氣管插管致咳嗽反射減弱有關(guān)

15、,P1,氣體交換受損：與呼吸道炎癥、肺泡呼吸面積減少有關(guān),P4,睡眠形態(tài)紊亂：與對(duì)氣管插管不耐受有關(guān),P3,體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān),護(hù)理診斷,P6,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與攝入減少、機(jī)體消耗增加有關(guān),P5,焦慮：與病情危重、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān),P8,皮膚完整性有進(jìn)一步受損的危險(xiǎn)：與全身水腫、長(zhǎng)期臥床以及有糖尿病史有關(guān),P7,知識(shí)缺乏（缺乏使用呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)）：與首次使用呼吸機(jī)有關(guān),護(hù)理診斷,P9,潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)吸入性肺炎,P1氣體交換受損：與呼吸道炎癥、肺泡呼吸面積減少有關(guān),I1：提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境，保持合適的溫、濕度。 I2：遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)輔助呼吸，選擇合適的通

16、氣模式。 I3：病情觀察：觀察呼吸困難的程度，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。,I4：保持胸腔引流管通暢，每日更換引流瓶，并觀察引流液的量、性質(zhì)及水柱波動(dòng)，定期擠壓引流管，利于肺復(fù)張。 I5：用藥護(hù)理：醫(yī)囑使用抗生素、支氣管舒張藥物及祛痰藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。,2.20 評(píng)價(jià)：患者神志清楚，缺氧狀況改善。,P1氣體交換受損：與呼吸道炎癥、肺泡呼吸面積減少有關(guān),I1：病情觀察：按需吸痰，吸痰前后給予2分鐘純氧。 I2：病情允許下抬高床頭3045，給予充足的氣道濕化，遵醫(yī)囑使用霧化吸入，以及每天給予病人充足的水分，便于吸痰。 I3：遵醫(yī)囑使用祛痰藥物,2.25 評(píng)價(jià)：患者人工氣

17、道通暢，無(wú)痰鳴音,P2清理呼吸道無(wú)效：與氣管插管致咳嗽反射減弱有關(guān),I1 ：保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜，定時(shí)開(kāi)窗定時(shí)空氣消毒。 I2 ：密切監(jiān)測(cè)體溫，體溫過(guò)高給予物理降溫。 I3 ：保持胸腔引流管通暢，定時(shí)擠壓利于肺部膿腔引流。,P3體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān),2.20 評(píng)價(jià)：體溫正常,I4 ：根據(jù)痰培養(yǎng)，選擇合適的抗生素并密切觀察藥物療效。 I5 ：評(píng)估患者病情，盡早拔除各導(dǎo)管。,P3體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān),I1:對(duì)待患者做到尊重與關(guān)心，與其做到有效交流，選擇合適通氣模式，增加人機(jī)協(xié)調(diào)性。 I2: 減少影響病人睡眠的相關(guān)因素，如減少機(jī)器報(bào)警等。 I3: 減少白天的睡眠，夜間病人睡眠時(shí)，除必

18、要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠，減少燈光刺激。,P4睡眠形態(tài)紊亂：與對(duì)氣管插管不耐受有關(guān),I4: 減少睡眠的潛在損傷因素，如加床欄，解除病人恐懼。 I5: 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物,2.21 評(píng)價(jià)：患者夜間睡眠達(dá)68H,P4睡眠形態(tài)紊亂：與對(duì)氣管插管不耐受有關(guān),2.20 評(píng)價(jià):患者焦慮情緒緩解，能積極配合。,I1 ：細(xì)心向患者講解疾病知識(shí)及治療與預(yù)后。 I2 ：向患者介紹監(jiān)護(hù)室內(nèi)相同疾病搶救成功病例。 I3 ：與家屬溝通，取得親人支持及鼓舞。,P5焦慮：與病情危重、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。,I1 ：醫(yī)囑予留置胃管，按醫(yī)囑制定鼻飼飲食計(jì)劃。 I2 ：每Q4H檢測(cè)胃內(nèi)儲(chǔ)留量，每班予以沖管一次。

19、 I3 ：聽(tīng)診腹部腸鳴音。,P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與攝入減少、機(jī)體消耗增加有關(guān),I4 ：遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及加用白蛋白，監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)。 I5 ：鼻飼飲食宜選擇高蛋白、高維生素、低糖的流食；（百普力、立適康）。,2.19 評(píng)價(jià)：患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，白蛋白達(dá)40g|L。,P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與攝入減少、機(jī)體消耗增加有關(guān),I1：告知使用呼吸機(jī)的目的、注意事項(xiàng)和重要性。 I2：允許病人提問(wèn)，鼓勵(lì)病人寫(xiě)出心中的疑問(wèn)。 I3：告知適當(dāng)約束的目的及注意事項(xiàng),2.21 評(píng)價(jià)：患者基本了解使用呼吸機(jī)目的，無(wú)人機(jī)對(duì)抗。,P7知識(shí)缺乏（使用呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)）：與首次使用呼吸機(jī)有關(guān),I1：按時(shí)翻身，

20、避免拖、拉病人，局部破損部位予烤燈照射、泡沫敷料應(yīng)用。 I2 ：應(yīng)用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、平整。,P8皮膚完整性有進(jìn)一步受損的危險(xiǎn)：與全身水腫、長(zhǎng)期臥床以及有糖尿病史有關(guān),2.22 評(píng)價(jià)：患者皮膚破潰處好轉(zhuǎn)，未形成新的壓瘡。,I3 ：保持皮膚清潔干燥，使用造口袋收集大便，避免其污染傷口。 I4 ：增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)。 I5：上報(bào)護(hù)理部。,P8皮膚完整性有進(jìn)一步受損的危險(xiǎn)：與全身水腫、長(zhǎng)期臥床以及有糖尿病史有關(guān),I1 :病情允許下抬高床頭30-45 I2:保持呼吸管路通暢：妥善固定呼吸管路，保持積水杯低水平位，及時(shí)傾倒呼吸管路冷凝水。 I3:Q4H口腔沖洗，減少口咽部細(xì)菌定植，沖洗前氣囊加氣，沖洗后氣囊復(fù)位。,P9潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)吸入性肺炎,I4:加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性. I5:每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力，使用聲門(mén)下氣管插管減少微量誤吸的發(fā)生。 I6:每周更換呼吸機(jī)管路，每天更換加濕罐液體，呼吸機(jī)過(guò)濾器一人一用一消毒,2.23 評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)新的肺部感染,P9潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)吸入性肺炎,04,PART FOUR,知識(shí)延伸-機(jī)械通氣,機(jī)械通氣相關(guān)基本知識(shí),機(jī)械通氣？ 呼吸機(jī)？ 呼吸機(jī)