實用闌尾炎課件

1、闌 尾 炎,xxxxxx醫(yī)院 普外科,學習要求,1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型 2.掌握臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別、治療方法 3.熟悉特殊類型闌尾炎 4.掌握闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥,一、闌尾的解剖特點,1盲管狀，長約510cm,直徑約0.50.7cm。 2闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。 3闌尾動脈為一終未動脈，無側(cè)支循環(huán)。 4闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲。 體表投影 闌尾根部的體表投影。 1.（McBurney點）臍與右髂前上棘連線的中、外13交點。 2.（Lanz點）左、右骼前上棘連線的右、中13交點表示。,闌尾的位置解剖,本圖顯示5個指向，黑點所包圍位置模擬盲腸外側(cè)位,闌尾類型,1.回

2、腸前位：尖端指向左上。 2.盆位：尖端指向盆腔。 3.盲腸后位：盲腸后方、髂肌前，位于腹膜后。此種闌尾炎臨床體征輕，易誤診，手術(shù)切除有一定難度。 4.盲腸下位：尖端向右下。 5.盲腸外側(cè)位：盲腸外側(cè)。 6.回腸后位：回腸后方。,闌尾解剖圖,二、急性闌尾炎,（一）病因： 1闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡增生（60），糞石阻塞（35） 2 細菌入侵：腸道內(nèi)的G-菌和厭氧菌。（甲硝唑） 阻塞 細菌繁殖 血運障礙 梗阻和壞疽 （二）臨床分型 1急性單純性闌尾炎 2急性化膿性闌尾炎 3急性壞疽及穿孔性闌尾炎：可引起急性彌漫性腹膜炎。 4闌尾周圍膿腫,臨床類型,（三）臨床表現(xiàn) 1癥狀 （1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：始于上

3、腹或臍周。 （2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。 （3）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、心率加快等。 可有可無，可輕可重 視臨床類型而定 2體征 （1）右下腹壓痛最常見、最主要體征 （2）腹膜刺激征反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。 （3）右下腹包塊邊界不清，固定?？紤]闌尾周圍膿腫。,3. 輔助檢查（見下頁圖） 結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）：右手壓迫左下腹，左手擠壓近側(cè)結(jié)腸，引起右下腹痛為陽性。 腰大肌試驗：左側(cè)臥位，后伸右大腿，引起右下腹痛為陽性，說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。 閉孔內(nèi)肌試驗 直腸指診 4. 實驗室檢查：血常規(guī)示感染象；尿常規(guī)除外泌尿系疾病。 5.影像學：腹部立位平片，B超

4、。,閉孔內(nèi)肌試驗,羅氏征,腰大肌征,（四） 診斷、鑒別診斷： 1診斷：病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查 2鑒別診斷： 內(nèi)科疾病:右下肺炎、胸膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎。 外科疾?。合罎兇┛祝毙阅懩已?、膽石癥、美克爾憩室炎、回盲部腫瘤，腸套疊，輸尿管結(jié)石。 婦科疾病：右側(cè)輸卵管妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、急性附件炎等。（尤其是青年女性！宮外孕？） （五）治療診斷明確,無手術(shù)禁忌均應積極手術(shù)(闌尾切除術(shù)) 麻醉：硬膜外、全麻、局麻。 切口分類：單純型為II類，如化膿、穿孔或形成闌尾周圍膿腫，則為III類,（六）.轉(zhuǎn)歸,炎癥消退或轉(zhuǎn)為慢性 炎癥局限化：闌尾周圍膿腫 炎癥擴散：彌漫性腹膜炎、感染性休克,附

5、：闌尾周圍膿腫治療 （八）手術(shù)并發(fā)癥： 1.腹腔膿腫、瘺：壓痛性包塊，3個月后擇期手術(shù)。（中藥）。 2.門靜脈炎：寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍下壓痛、感染性休克等。 3.出血：系膜結(jié)扎線脫落?？剐菘恕⒃俅问中g(shù)止血。 4.切口感染：術(shù)中注意切口保護，無菌觀念！處理：加強換藥。 5.粘連性梗阻：早期手術(shù)、術(shù)后早活動，腹部熱敷。 6.闌尾殘株炎：重在術(shù)中預防。,闌尾手術(shù)適應證,1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。 2、化膿性或壞疽性闌尾炎。 3、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。 4、妊娠早期（3個月）中晚期都可做手術(shù)。 5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。 6、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術(shù)療法3個月治愈的可做

6、手術(shù)。,術(shù) 前 準 備,1、一般狀況好的無須特殊準備。 2、合并腹膜炎者，術(shù)前預防應用抗生素，靜滴甲硝唑。 3、妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮30毫克，減少宮縮，預防流產(chǎn)或早產(chǎn)。 4、禁止灌腸。,手 術(shù) 步 驟,第一步,在臍與右髂前上棘連線的中外13交點的垂直線作一長約4-6cm長的切口。如診斷不明確，可行右下腹直肌切口。 小經(jīng)驗：切口長度三等分，上2/3,下1/3。,第二步,切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纖維方向剪開，其長度與皮膚切口相等。,第三步,沿腹內(nèi)斜肌肌膜纖維方向切開，術(shù)者和助 手各持一把中彎血管鉗交替插入撐開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜前組織。,第四步,用兩只直角拉鉤垂直于肌

7、纖維方向拉開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜。,第五步,用兩把血管鉗夾住腹膜并輕輕提起。術(shù)者觸摸證實在兩鉗之間沒有夾住內(nèi)臟后，切開腹膜。,第六步,如此時有膿液溢出應及時吸凈。沿皮膚 切口方向剪開腹膜，切勿損傷腸內(nèi)臟器。,第七步,進腹后于右髂窩找到盲腸(色澤灰白，有結(jié)腸帶及腸垂脂)，沿結(jié)腸帶于盲腸末端匯合即可找到闌尾根部。,第八步,提出闌尾，在其根部系膜上無血管處戳一孔，持鉗夾住系膜兩端，切斷、結(jié)扎（結(jié)扎要確實）。 或：引入2根絲線，上下各結(jié)扎1道。（7號或4號線），然后切斷系膜。,第九步,在兩結(jié)扎線之間切斷闌尾系膜，近端系膜再結(jié)扎或續(xù)扎1道。（剪系膜時，系膜可留稍長）,第十步,用血管鉗壓榨闌尾根部，

8、在壓榨處用1號絲線單純結(jié)扎2道，2道結(jié)扎線應稍有間距。,第十一步,在結(jié)扎線遠端05cm處夾一把血管鉗，緊貼血管鉗切斷闌尾，用蘸石炭酸、酒精、和生理鹽水的三根棉簽（俗稱三根棒）先后沾洗闌尾殘端。,第十二步,距闌尾根部0.5cm處的盲腸壁的漿肌層作荷包縫合，收緊荷包時，助手用血管鉗將闌尾殘端向內(nèi)送埋。,第十三步,檢查闌尾殘端和系膜結(jié)扎點無出血后，用1號絲線間斷縫合腹膜。 如已穿孔，腹腔膿液較多，或已形成局限性膿腫，應用濕紗布塞入腹腔擦凈膿液，或腹腔沖洗，或放橡皮管引流。,第十四步,用洗必泰沖洗傷口、分層間斷縫合腹橫肌和腹內(nèi)斜肌肌膜。,第十五步,分層間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮膚。放置引流條。,術(shù) 前

9、醫(yī) 囑,長期醫(yī)囑 1、普通外科護理常規(guī) 2、二級護理 3、流食 4、甲硝唑250ml VD 2/日 頭孢哌酮鈉3g 靜滴 2/日 注：（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）需皮試！,臨時醫(yī)囑 1、禁食水（術(shù)前8小時） 2、備皮 3、安定10mg+阿托品0.5mg 肌注（術(shù)前） 兒童酌減（安0.5，阿0.3） 4、闌尾切除術(shù),手 術(shù) 記 錄,手術(shù)時間：2006年04月05日11 時 00 分至05日12時 10 分 術(shù)前診斷：急性闌尾炎 術(shù)后診斷：同上 手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù) 麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉 手術(shù)醫(yī)師：XXX XXX XXX 麻醉醫(yī)師：XXX 器械護士：XXX 手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后，患者平臥手術(shù)臺上，術(shù)區(qū)

10、皮膚常規(guī)消毒,鋪無菌巾、單。取右下腹麥氏切口，長約4cm，依次切開進腹，洗手、護皮、探查，無溢氣，可見淡黃色滲液，約20ml，無糞臭味，探尋闌尾，見闌尾位于盲腸前位，長約7cm，直徑約1.0cm，充血、水腫，表面附有膿苔。分次鉗夾、切斷、結(jié)扎闌尾系膜至根部，在盲腸壁上距闌尾根部約0.5cm處，用4號線作一荷包縫合線，暫不收緊，在距闌尾根部約0.3cm處切斷并結(jié)扎闌尾，殘端用石炭酸、酒精、生理鹽水棉簽依次涂拭，收緊荷包，將闌尾殘端包埋入荷包內(nèi)，包埋滿意。濕紗布沾盡右結(jié)腸旁溝和盆腔積液。探查回盲部臟器無異常，無出血，清點紗布、器械如數(shù)，依次關(guān)腹。術(shù)中出血約20ml，未輸血。 切除標本送病理。 XX

11、X,術(shù) 后 醫(yī) 囑,長期醫(yī)囑 1、闌尾切除術(shù)后護理常規(guī) 2、二級護理 3、流食 4、生理鹽水250ml 靜滴 2/日 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g 5、甲硝唑0.5g 靜滴 2/日,臨時醫(yī)囑 1. 硬膜外麻醉后常規(guī)護理 2. 10%葡萄糖500ml 維生素B6 200mg 維生素C 1g 10氯化鉀針 10ml 中性胰島素針6U VD 1/日 3. 小換藥1次 中藥：白花蛇草煎劑（腹腔有膿液或滲液）,闌尾切除術(shù),切開皮膚皮下,分離腹壁肌肉,顯露腹膜 提起腹膜并切開,剪開腹膜 尋找闌尾并提出切口外,結(jié)扎血管 切斷闌尾系膜,結(jié)扎闌尾 荷包縫合,切除闌尾 包埋闌尾殘端,連續(xù)縫合腹膜 間斷縫合肌肉,縫合腹壁 必要時放置引流,老人闌尾炎的特點：,臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，容易延誤診斷和治療； 闌尾壁已變薄，血管硬化，亦壞死穿孔。 常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復雜嚴重； 治療原則：一旦診斷應及時手術(shù)，并注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。,小兒闌尾炎特點：,病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀； 右下腹體征不明顯，不典型,但有局部壓痛和肌緊張； 闌尾壁薄，極