慢性腎臟病的營養(yǎng)治療68676.ppt

1、慢性腎臟病與營養(yǎng)治療,腎臟是第二顆心臟 垃圾車 廢品回收站,腎臟的結(jié)構(gòu),外形: 兩個、蠶豆?fàn)?、拳頭大小 位置：腹膜后脊柱兩側(cè) 結(jié)構(gòu)： 腎皮質(zhì) 腎髓質(zhì) 腎盂 輸尿管 腎動脈 腎靜脈,腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu),集合管,腎小球,腎小管,入球小動脈,出球小動脈,腎臟過濾生成尿液的基本單位，200萬 潛力巨大，但受損后很難再生,腎臟能為我們做什么?,排出藥物,排出代謝廢物,調(diào)控血壓,平衡水分及電解質(zhì),分泌激素,滅活胰島素,調(diào)控血液pH,合成紅細(xì)胞生成素,合成腎素,維生素D3,慢性腎功能衰竭,腎臟的生理功能喪失 無法清除廢物(蛋白質(zhì)) 無法調(diào)節(jié)體內(nèi)的水和鹽分 無法產(chǎn)生和分解某些激素 由于腎臟的代償能力，體內(nèi)出現(xiàn)毒素

2、蓄積時，腎功能已丟失50%以上 如果腎單位(腎小球)破壞，則腎功能一般不再能恢復(fù)；進(jìn)行性惡化，不可逆轉(zhuǎn),慢性腎功能衰竭,1970年的患病率,1998年的患病率,300500/106,1100-1300/106,在人類死亡原因中的位置：第59位,慢性腎臟病的病因,腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎病 其它,消化系統(tǒng): 厭食，惡心，嘔吐，出血和潰瘍 血液系統(tǒng)：貧血，血小板和凝血機(jī)制異常 心血管系統(tǒng)：心肌損害，高血壓+水潴留心衰 神經(jīng)系統(tǒng)：乏力，注意力不集中，精神癥狀 皮膚：騷癢，牛奶咖啡色樣皮膚 骨骼系統(tǒng)：繼發(fā)性甲旁亢，腎性骨病 其它:水、電解質(zhì)、代謝紊亂，酸、堿失衡,慢性腎臟病臨床癥狀,營養(yǎng)代謝紊亂,蛋

3、白質(zhì)代謝紊亂： 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，必需氨基酸（EAA）少， 非必需氨基酸（NEAA）多 糖代謝紊亂：胰島素抵抗，糖耐量降低 高脂血癥： 以甘油三脂升高為主,慢性腎臟病的分期,I 期 (腎功能不全 代償期),分期,腎功能丟失8.0 毫克/分升,表現(xiàn),慢性腎臟病的分期,治療措施,加速腎衰進(jìn)展的因素 疾病的分期與治療 營養(yǎng)治療 必要性 營養(yǎng)不良的危害 營養(yǎng)治療的目的,高蛋白飲食：1.2克/公斤體重/天 營養(yǎng)不良： 尿毒癥毒素：如甲狀旁腺素 持續(xù)蛋白尿 代謝性酸中毒(血液或體內(nèi)酸性增高) 血酯高,有哪些因素可加速腎衰進(jìn)展,危險因素！,慢性腎衰患者受損的腎功能,腎臟無法排泄出所有源于蛋白質(zhì)的毒素,毒素在體

4、內(nèi)蓄積,導(dǎo)致自體中毒(尿毒癥/代謝性酸中毒),限制蛋白,高蛋白加速腎臟損害,慢性腎臟病的治療,III期,II期,替代治療： 血液透析(人工腎) 腹膜透析 腎移植,IV期(尿毒癥期),保守治療： 營養(yǎng)治療 調(diào)節(jié)水,鹽代謝 降壓和其它對癥治療,I期,治療,分期,營養(yǎng)治療的必要性,改善營養(yǎng)不良狀況 延緩腎臟病進(jìn)展 減輕尿毒癥癥狀 提高生存率,營養(yǎng)治療,慢性腎臟病營養(yǎng)不良發(fā)生率,慢性腎功能不全代償期 無統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 慢性腎功能不全失代償期 1040% 腹膜透析患者 1856%: 重度8%；輕、中度32.6% 血液透析患者 輕度45%；中度21%；重度10%,營養(yǎng)不良的危害,增加住院率，延長住院日 臨床預(yù)后

5、差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴(yán)重而多發(fā) 腎功能惡化進(jìn)展加速，生存期縮短。血清白蛋白每降低1g死亡相對危險性增加0.4 伴隨營養(yǎng)不良的患者進(jìn)入透析后，死亡率比營養(yǎng)狀況良好的患者會明顯增高,營養(yǎng)不良對殘余腎功能影響,營養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降 晚期營養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進(jìn)而出現(xiàn)血容量及 心輸出量下降 腎功能下降或透析不充分又可加重營養(yǎng)不良,GFR下降,透析不充分,RBF下降,營養(yǎng)治療的作用機(jī)理,提供優(yōu)質(zhì)蛋白(少而精),減少腎單位負(fù)擔(dān) 減輕蛋白尿。 改善鈣磷代謝,糾正繼發(fā)性甲旁亢 減少酸性代謝產(chǎn)物,緩解酸血癥 提供酮酸,促成氨基酸再合成,減輕氮質(zhì)血癥,透析前低蛋白飲食的益處,酸中毒緩解,

6、減少酸性物質(zhì)產(chǎn)生,腎衰進(jìn)展速度減慢,減輕腎臟工作負(fù)擔(dān),骨病等并發(fā)癥得到防治,減少磷的攝入,尿毒癥癥狀減輕,減少蛋白質(zhì)代謝廢物,益處,作用,營養(yǎng)治療中的誤區(qū),過分限制蛋白質(zhì)，帶來營養(yǎng)不良 濫用靜脈氨基酸，帶來嚴(yán)重副作用 對熱卡的攝入重視不夠,慢性腎臟病的藥物治療,限制蛋白飲食，補(bǔ)充：酮酸、必需氨基酸 控制血壓：ACEI、AIIB、鈣離子拮抗劑等 免疫調(diào)節(jié)：干擾素、白細(xì)胞介素-2 糾正腎性貧血：EPO 其他對癥藥物： 避免腎毒性藥物：消炎痛、慶大霉素、磺胺類、阿司匹 林、各種血管造影劑、利福平及中藥木通等,營養(yǎng)治療的藥物,酮 酸,必需氨基酸,蛋白質(zhì)代謝途徑（1）,食物蛋白,機(jī)體蛋白,未利用的 氨基

7、酸,蛋白質(zhì)代謝途徑（2）,未利用的 氨基酸,碳的骨架 被氧化(燃燒),氮以尿素的 形式排除,低蛋白飲食 + 必需氨基酸,食物蛋白 + EAA,機(jī)體蛋白,未使用的 氨基酸,低蛋白飲食 + 酮酸,食物蛋白 + 酮酸,未使用的 酮酸,機(jī)體蛋白,開同的成分,開同的組成Aimmermann配方，專門為腎 衰患者設(shè)計(jì)的獨(dú)特配方,酮 酸 必 需 氨 基 酸 -酮異亮氨酸 67 mg L-賴氨酸 75 mg -酮亮氨酸 101 mg L-蘇氨酸 53 mg -酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸 23 mg -酮纈氨酸 86 mg L-組氨酸 38 mg -羥蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg 鈣鹽 5

8、0 mg 總氮量 36 mg,開同的作用,酮酸結(jié)合氨基(體內(nèi)廢物)合成必需氨基酸 (人體必需營養(yǎng)),酮酸,氨基 (含氮廢物),轉(zhuǎn)氨酶,氨基酸(營養(yǎng)),開同復(fù)方-酮酸與必需氨基酸的區(qū)別,改變腎臟血流動力學(xué)，引起高濾過，損害殘存腎單位,不改變腎臟血流動力學(xué)，不引起高濾過,效果顯著弱于開同,配合低蛋白飲食，顯著延緩腎衰進(jìn)展，推遲透析,無,高效補(bǔ)鈣，防治腎性骨病,無,結(jié)合血中含氮廢物合成營養(yǎng)成分, 減輕尿毒癥病人癥狀,含氮量高，腎臟的負(fù)擔(dān)重,酮酸含氮量低, 腎臟的負(fù)擔(dān)輕,腎病氨基酸,開同,MDRD研究,研究背景：,研究結(jié)果：,美國國立衛(wèi)生院主持，歷時六年，觀察840例慢性腎衰病人，采取三種飲食方案,在

9、腎衰較重的病人，蛋白質(zhì)的攝入量每公斤體重每天減少0.2克，腎功能下降速度減慢29%，且營養(yǎng)狀況保持良好。 同樣吃低蛋白飲食的病人，補(bǔ)充酮酸（開同）的比補(bǔ)充必需氨基酸的腎衰進(jìn)展明顯變慢,Clin. Nephrol, 1998; 50, 273,MDRD研究再分析結(jié)果,綜合分析研究,研究背景：,研究結(jié)果：,Pedrini醫(yī)生等綜合分析了歐美5個不同的研究共1413例病人,應(yīng)用低蛋白飲食治療的病人發(fā)展到透析或死亡的危險減少了33%。 糖尿病腎病的病人透析或死亡的風(fēng)險減少了44%,限蛋白飲食腎病進(jìn)展的作用,危險性,研究 Ihle et al. Rosman et al. Locatelli et al

10、. Williams et al. Klahr et al. 總計(jì),時間 1989 1989 1991 1991 1994,病例數(shù) 64 248 456 60 585 1413,支持 LPD 支持普通飲食,0.1 0.2 0.5 2 5 10,檢查須知,衡量腎功能的指標(biāo) 營養(yǎng)狀態(tài)的評估,衡量腎功能的指標(biāo),GFR CCr Cr BUN,營養(yǎng)狀態(tài)的評估,人體測量 生化指標(biāo) 其他： 膳食調(diào)查 機(jī)體組成測定 免疫功能的測定,理想體重：身高-105cm 體重指數(shù)：體重(kg)身高(m2) 28 （肥胖）,人體測量體重指數(shù),人體測量肱三頭肌皮褶厚度,方法: 正常值: 判定:,在肩峰與尺骨鷹嘴中點(diǎn)上約 2厘

11、米處,以左手拇食指將皮膚連同皮下組織捏起,再測量拇指下皮褶厚度。,女性15.3 mm 男性8.3 mm,營養(yǎng)正常 90%以上 輕度消耗 80-90% 中度消耗 60-80% 重度消耗 60%以下 肥胖 超過正常值20%以上,人體測量上臂肌圍,意義 正常值 評價 標(biāo)準(zhǔn),較好地反映血中蛋白質(zhì)水平變化，當(dāng)血清白蛋白低于28g/L時，87%患者的上臂肌圍將縮小，故可用做患者營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)或惡化的指標(biāo)。,男性 25.3cm; 女性 23.2cm,營養(yǎng)正常 標(biāo)準(zhǔn)值90% 輕度消耗 80-90% 中度消耗 60-80% 重度消耗 60%以下,MAMC（cm）= MAC-3.14TSF,人體測量體重丟失率,體重

12、丟失率=(原體重-現(xiàn)體重)/原體重100%,評價標(biāo)準(zhǔn)(無水腫狀態(tài)下):,體重丟失,1周內(nèi)2% 1月內(nèi)5% 3月內(nèi)7.5% 6月內(nèi)10%,意義 均存在蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良,人體測量人體測量的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn),方法簡易、安全、無創(chuàng)傷性 檢測值經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后準(zhǔn)確性高 可用于鑒別輕、中重度營養(yǎng)不良 可作為篩查營養(yǎng)不良的高危人群,靈敏度低，不易早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良 不能明確營養(yǎng)素的缺乏種類 個體差異較大,最常用的指標(biāo)，是營養(yǎng)狀況的關(guān)鍵參數(shù)； 與患者的死亡率及營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān) 半衰期18-20天,主要在腸道及血管內(nèi)皮代謝 欠敏感、影響因素多：,人體測量白蛋白(Albumin),前白蛋白,生化指標(biāo),轉(zhuǎn)鐵蛋白,血生化

13、檢測指標(biāo)的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn),白蛋白的測定與其他營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性均較好 前白蛋白與運(yùn)鐵蛋白為較敏感指標(biāo)，可發(fā)現(xiàn)早期營養(yǎng)不良或預(yù)示營養(yǎng)不良 檢測數(shù)值準(zhǔn)確性高,需抽血檢測 受影響因素較多 不能全面反映患者營養(yǎng)狀況,飲食指南,慢 性 腎 臟 病,非透析病人營養(yǎng)治療原則,低蛋白飲食： 0.30.8克/公斤體重/天 (體重60公斤) 2050克/天 (0.41兩)蛋白 攝入足夠的熱量： 30 35大卡/公斤體重/天 (體重60公斤) 18002100千卡/天 碳水化合物： 67% 脂肪： 30% 蛋白質(zhì)： 3%,低磷飲食： 5-7毫克/公斤體重/ (體重60公斤) 300-420毫克/天 控制水，鹽分(鉀，

14、鈉)的攝入 液體：尿量+500毫升 鈉：18002300毫克/天 鉀：12001600毫克/天,非透析病人營養(yǎng)治療原則,非透析病人營養(yǎng)治療原則,補(bǔ)充營養(yǎng)成分：,復(fù)方-酮酸(開同) 鈣 維生素D 鐵,12片/天 0.51.0克/天 1000國際單位/天 1015毫克/天,膳食的選擇及制備蛋白質(zhì),功用： 代謝： 種類： 來源：,機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的重要物質(zhì)，維持生長和補(bǔ)充新陳代謝的消耗,攝取 吸收 合成-分解 排泄 （食物） （腸道） （肝臟） （腎臟）,20種氨基酸 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸,動物蛋白（含有較多EAA，高生物效價） 植物蛋白,膳食的選擇及制備蛋白質(zhì),低蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白

15、的基礎(chǔ)上盡量 提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例（占50-70%），而 限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量。,膳食的選擇及制備蛋白質(zhì),可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品：雞蛋、牛奶、瘦肉類（豆制品、硬 果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，也 屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）。 含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低的食品：土豆、白薯、山 藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等 進(jìn)食量減少時，可適當(dāng)增加一些食糖或植物油以增加 熱能，滿足身體基本需要,GFR 20-50ml/分 建議低蛋白飲食 0.5-0.6克/kg/日 應(yīng)攝入高生物效價蛋白 添加-酮酸（開同） GFR 30-35Kcal/Kg/d （4）膳食中無機(jī)

16、鹽的供給要隨病情的變化而及時調(diào)整 （鉀、鈉、鎂、鐵、鈣、磷），維生素供給充足 （5）水分：根據(jù)尿量多少決定 （6）補(bǔ)充-酮酸類似物，每5Kg體重1片,執(zhí)行LPD方案的步驟,男性，56歲，身高170厘米，體重55公斤，職業(yè)，會計(jì)。 診斷為慢性腎臟病IV期，血肌酐2.6-4.5mg/dl，尿素氮35-50mg/dl，按計(jì)劃進(jìn)行LPD營養(yǎng)治療,170105=65（公斤） 實(shí)際體重55公斤，低于標(biāo)準(zhǔn)體重的18，接近消瘦 該患者每日應(yīng)攝入蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)為650.639g 其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占6070，約為2328g，其余由植物蛋白提供,計(jì)算每日所需總熱量,根據(jù)該患者體態(tài)和活動強(qiáng)度:每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為35千

17、卡/公斤體重*/日。 則全天所需總熱量：6535 2275千卡 *：這里所指的公斤體重為上述計(jì)算后得出的標(biāo)準(zhǔn)體重，而不是自己的實(shí)際體重。,成人慢性腎臟病患者每日熱能供給量（千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）,勞動（活動）強(qiáng)度 消瘦 理想 肥胖 輕體力活動（如坐式工作,日常生活）35-38 30-35 25-30 休息狀態(tài)（如臥床） 30-35 25-30 20-25,應(yīng)用食品交換份安排一日三餐,食品交換份：將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量內(nèi)， 所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似。 食品交換份的應(yīng)用將大大豐富日常生活，并使食譜設(shè)計(jì)趨于簡單化，更便于執(zhí)行,計(jì)算食品交換份份數(shù)：227590

18、 25份，用食品交換份法計(jì)劃食譜,食品交換份,使用特點(diǎn) 易于達(dá)到平衡：只要每日膳食包括四大類食品，即可構(gòu)成平衡膳食 。 便于了解和控制總熱能：除了谷類食物外，每份所含熱能均約為90千卡，便于快速估算每日攝取多少熱能、蛋白質(zhì)。 做到食品多樣化 應(yīng)用食品交換份，同類食品可以互換 同類食品當(dāng)營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)相似時，也可以互換,能量從哪來,糖類,2. 脂肪,3. 蛋白質(zhì),主 要 食 物,米飯 面 面包 蛋糕 蔬菜 水果,色拉油 豬油 奶油 酪梨 腰果 核桃,豬牛羊肉 雞肉 魚肉 海鮮 蛋 豆制品,能量有多高？,等值谷薯類交換表（1/2份） 蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量90千卡,等值蔬菜類交換表 供蛋白

19、質(zhì)3-5克，碳水化合物17克，熱量90千卡,等值水果類交換表 供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量90千卡,等值肉蛋類食品交換表 供蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量90千卡,等值大豆食品交換表 供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克，熱量90千卡,等值奶類食品交換表 供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量90千卡,等值油脂類食品交換表 供脂肪10克（堅(jiān)果類含蛋白質(zhì)4克）熱量90千卡,一份蛋白質(zhì)含有7克,各食物蛋白質(zhì)含量,一碗飯 6克 四片面包 10克 一碗蔬菜 1克 一兩肉 7克 一顆蛋 7克 二平匙肉絲、絞肉 7克 板豆腐 7克 240cc 豆?jié){ 7克 240cc 牛奶 8克,一份蛋白質(zhì)概算

20、法, 一碗 飯、面 一兩 肉(家畜)、雞鴨(家禽)、魚(海鮮) 一杯 豆?jié){、鮮奶 一個 雞蛋、田字豆腐 1匙 吻魚、小魚干 2匙 肉絲、絞肉 2碗 稀飯 4片 面包,小麥淀粉飲食的制作與應(yīng)用,淀粉類食物僅含極少量蛋白質(zhì)，但提供機(jī)體所需能量,使用麥淀粉制作的各類食品,感謝北大一院營養(yǎng)科楊麗華，孫孟里老師提供,使用麥淀粉制作的各類食品,感謝北大一院營養(yǎng)科楊麗華，孫孟里老師提供,讓患者堅(jiān)持LPD的管理,講解LPD的重要意義及注意事項(xiàng) 根據(jù)個體飲食習(xí)慣制定個性化食譜 講授食品交換份的原則和應(yīng)用方法 指導(dǎo)麥淀粉食品制作，盡量滿足受試者口感，保證食品多樣化 加強(qiáng)營養(yǎng)攝入監(jiān)控,指導(dǎo)患者填寫飲食日記,飲食日記的記錄時間及填寫方法 計(jì)算、分析、評價飲食日記 對依從性好的受試者給予表揚(yáng)及鼓勵 對依從性較差者及時糾正飲食偏差 電話隨訪，進(jìn)行飲食指導(dǎo),24小時膳食回顧表格,LPD安排示范,快算蛋白質(zhì)小竅門,膳食要求40g蛋白質(zhì)；1600Kcal 50-70% 來源于優(yōu)質(zhì)蛋白 ：0.70 x 40=28 g （肉蛋奶類) 28g=3-4 份肉蛋奶類 (1 份=7-9 g蛋白質(zhì)) 40 - 28=12g 來自非優(yōu)質(zhì)蛋白 (淀粉, 主食，蔬菜，水果) 8g 來自谷類= 2 份（2兩）谷類交換份 3