膿毒癥抗感染策略 梁曉燕.ppt

1、1,膿毒癥的抗感染策略,薛曉艷 北京大學(xué)人民醫(yī)院,2,1928年弗萊明發(fā)明青霉素，1935年錢恩和弗羅里對之進行分離、提純和強化，1941年青霉素藥物上市，標志著人類進入 抗生素時代,3,抗生素（包括抗菌藥物磺胺類）上市以來的耐藥： 1920- 60 G + 葡萄球菌耐藥 1960- 70 G- 銅綠假單胞菌耐藥 1970末-今天 G+ G- MRSA（E） 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE（SA） 耐萬古霉素腸球菌 PRSP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs AMPC 金屬酶 耐碳青酶烯類部分G-桿菌 其他 MDR-TB,-,多重耐藥G- 桿菌,-,-,4,過去10年抗生素應(yīng)用變化 所帶來的嚴重的耐

2、藥問題,G+球菌問題： MRSA（ VRSA）、MRSE（VRSE），腸球菌屬（VRE）。 G-桿菌問題：克雷白菌屬、大腸桿菌屬（ESBLs），陰溝腸桿菌（AmpC），銅綠假單胞菌、不動桿菌等。 真菌感染：耐氟康唑的念珠菌，曲霉菌等。,5,6,控制感染,繞開耐藥菌，可以通過治療策略的調(diào)整解決,ICU危重病人的感染 呼吸機相關(guān)肺炎（VAP） COPD合并肺部感染 高齡、慢性病（糖尿病、慢性心肺疾患等）合并的感染 最常見的細菌 多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌 治療？,7,策略一,仔細分析病情變化和治療過程, 確定最可能的致病原 確定最佳治療方案照顧到病人整體狀態(tài)，個體化全方位綜合治療,8,病例1

3、：,患者孔某某，男性，26歲，主因“感冒20余天，發(fā)現(xiàn)右眼眶癤腫 6天，發(fā)熱 4天”于2010-3-8入院。 患者入院前20余天感冒，表現(xiàn)為流鼻涕、打噴嚏，自覺低熱，未測體溫，無咳嗽、咳痰 入院前6天發(fā)現(xiàn)右眼眶癤, 伴腫痛，曾就診于昌平中醫(yī)院, 間斷輸液,9,現(xiàn)病史：,入院前4天出現(xiàn)高熱，體溫最高達40.1，查血常規(guī)：WBC 13.8109/L，N 84.3%。 胸片見右上肺野斑片陰影，考慮右上肺感染，予以抗炎輸液治療，體溫?zé)o明顯下降，仍高熱，并出現(xiàn)間斷意識不清，無二便失禁，無四肢抽搐。,10,現(xiàn)病史,入院前3天前就診于我院急診，當時患者意識不清，BP 146/92mmHg，心率 136次/分

4、，呼吸 37次/分，右眼眶紅腫，張力高。頸抵抗可疑。 予抗感染等對癥支持治療，后患者血氧逐漸下降，遂予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸，為求進一步診治，收住我科。,11,胸片,12,入院后診斷：,嚴重膿毒血癥 顱內(nèi)感染 肺部感染 DIC傾向 急性肝損傷 急性右眼蜂窩織炎,13,2008年膿毒癥指南,14,急性細菌性腦膜炎,患者出現(xiàn)下列條件之一即懷疑細菌性腦膜炎： 意識障礙，中樞神經(jīng)功能障礙，免疫抑制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或癲癇反復(fù)發(fā)作，推薦先行顱腦CT(CCT)測定，再行腰椎穿刺(LP)以排除顱內(nèi)壓增高。 推薦優(yōu)先開始早期地塞米松治療，同時給予抗菌藥物。(A，Ia),15,高度懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄

5、球菌(MRSA)感染存在時，推薦早期使用利奈唑胺或達托霉素(達托霉素可用于嚴重皮膚和軟組織感染或不能確定感染源的MRSA感染)。(E，V) 對肺部MRSA感染，不推薦單獨應(yīng)用糖肽類抗菌藥物。(C，Ib) 確診肺部MRSA感染的患者推薦應(yīng)用利奈唑胺，其療效優(yōu)于單藥萬古毒紊治療。(C，I b),16,入院后檢查情況：,腰穿：腦脊液清亮，測量顱內(nèi)壓為270 mmH2O 腦脊液常規(guī)：外觀黃色清亮，總細胞42/mm3，白血球 36mm3 ， 單核45%， 多核55%。 生化：氯 125.8 mmol/L，（正常值120-132mmol/l）,蛋白 0.55 g/L，(正常值0.15-0.45g/l) 葡

6、萄糖 2.49 mmol/L， (正常值2.8-4.5mmol/l)。,17,入院后治療,呼吸支持：予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸 抗感染: 美羅培南+利奈唑胺+利巴韋林口服 肝素維持靜點抗凝治療 加強營養(yǎng)支持：鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)1000ml/日 脫水：甘露醇脫水降顱壓，地塞米松腦保護 氣道管理、對癥治療、物理降溫,18,頭MRI檢查結(jié)果回報,增強掃描雙側(cè)大腦半球可見彌漫沿腦溝走行的條狀強化，雙側(cè)小腦幕、顳葉腦膜增厚伴明顯強化。,19,20,推薦根據(jù)臨床反應(yīng)情況增減抗菌藥物持續(xù)應(yīng)用的時間；通常治療持續(xù)時間不超過710d。(C。I b) 根據(jù)當?shù)啬退幘甑那闆r，推薦選用可覆蓋假單胞菌屬(銅綠假單胞桿菌)

7、的抗菌藥物，例如：哌拉西林、3代或4代頭孢菌素(頭孢他啶或頭孢吡肟)、碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)。(E，V),21,入院后病情變化：,入院后第三天病人熱退，神志恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定，自主呼吸好，給予順利撤機拔管。 繼之以經(jīng)面罩無創(chuàng)輔助通氣治療，過度到經(jīng)鼻導(dǎo)管低流量吸氧。 激素2天減量，4天后停用。 抗生素7天停用，出院 脫水4*3+3*3+2*1,22,細菌對抗菌藥物耐藥性增加,增加使用 = 增加耐藥性（Pihlajamki et al. Clin Infect Dis 2001; 33:483488）； 減少使用 = 減少耐藥性（Seppl et al. NEJM 1997; 337:4

8、41446）； 短程治療,23,24,體溫變化,25,策略二,結(jié)合當前大環(huán)境, 分析最可能的致病原,恰當選擇治療手段 注意醫(yī)院小環(huán)境, 推測致病原 恰當看待痰培養(yǎng)結(jié)果,26,病例,男性 40歲 發(fā)熱 憋氣,27,復(fù)查胸片,H1N1流行 泰能+阿奇 利巴韋林 無創(chuàng)通氣,28,29,30,出院時胸片,5天出院,31,治療感染？治療細菌？,“定植菌”與“感染菌”的鑒別。 是否一直在治療“定植菌”。 要注意患者的“感染的證據(jù)”（體溫、臨床癥狀與體征、血WBC等）。 注意分析患者的“細菌學(xué)證據(jù)”（痰、氣道分泌物、BAL或PSB標本的培養(yǎng)）。 控制VAP的方法-能無創(chuàng)就無創(chuàng)，有創(chuàng)盡早撤機,32,策略三 引

9、流很關(guān)鍵,患者，女性，77歲，因發(fā)熱13天 收住我院。 入院前13天患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40.5度 腹部CT示左腎下極巨大囊性占位，并囊內(nèi)出血 血常規(guī)示W(wǎng)BC 12.3109/L，中性粒細胞86.2%，Hgb 150g/L,PLT 137109/L,尿常規(guī)示白細胞15-20/高倍，紅細胞8-10個/高倍,33,急診留觀期間患者血色素呈進行性下降趨勢，2010-2-24日血常規(guī)回報：WBC 13.99x109/L，Hgb 97g/L, 先后予以利君、愛大、穩(wěn)可信、美平、莫西沙星等抗感染及利尿、對癥支持治療等，患者體溫?zé)o明顯下降趨勢 2型糖尿病5年，平素胰島素控制， 空腹血糖9mmol

10、/L左右 高血壓20余年,34,入院后發(fā)熱原因考慮為泌尿系感染，腎囊腫合并感染可能性大。繼續(xù)給予抗感染治療 同時請泌尿外科會診，有無腎囊腫手術(shù)指征。 2010-02-26 B超引導(dǎo)下膿腫穿刺造瘺術(shù) ,抽出巧克力色不凝血600ml。,35,入院后血常規(guī)檢查情況,36,病人入院后體溫變化曲線,37,治療體會,1、發(fā)熱患者(老年糖尿病呼吸不暢昏迷)，注意積極查找感染灶； 2、深部膿腫在不能手術(shù)切除情況下積極行膿腫穿刺引流非常重要。 有創(chuàng), 無創(chuàng)通氣的選擇,38,無法明確證實感染是由導(dǎo)管引起，除非移除導(dǎo)管。如果認為中心靜脈導(dǎo)管(CVC)是膿毒癥的可能來源，推薦移除該導(dǎo)管以便確診，并對導(dǎo)管末端進行微生物

11、學(xué)分析。(E，V) 移除CVC前，推薦通過留置導(dǎo)管和外周靜脈收集血標本進行培養(yǎng)分析。(C，Ib) 若穿刺部位有膿性分泌物，推薦進行涂片并更換新導(dǎo)管。新穿刺點應(yīng)當遠離原穿刺部位。(D，Ib) 如果懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染，不推薦置入新導(dǎo)管時使用導(dǎo)絲(C，Ia) 。,39,沒有任何證據(jù)表明常規(guī)更換血管內(nèi)導(dǎo)管可降低菌血癥的風(fēng)險。因此，推薦只在有感染跡象出現(xiàn)時更換血管內(nèi)導(dǎo)管。(C，Ia) 外科感染和腹內(nèi)感染 懷疑外傷感染或腹腔感染時。推薦進行血培養(yǎng)。此外，推薦獲取新鮮組織或傷口分泌物進行涂片和革蘭染色，b) 以及進行厭氧菌和需氧菌的血培養(yǎng)。(D，I,40,在尋找腹腔內(nèi)感染灶時推薦首選腹部超聲檢查，否則需與

12、CT掃描對比使用。在明確急腹癥的情況下，建議采取緊急開腹探查或腹腔鏡檢查。(B，I c) 推薦對可疑部位行X線或超聲引導(dǎo)下的定向檢查，并對標本進行微生物學(xué)分析。(D。V),41,預(yù)防VAP、CVC相關(guān)性菌血癥、尿管相關(guān)性尿路感染 推薦對ICU工作人員實施培訓(xùn)和普及預(yù)防方案，這 些措施可顯著降低VAP、CVC相關(guān)性菌血癥和尿管相關(guān)性 尿路感染的發(fā)病率。(B，Ic) 建議定期總結(jié)和分析VAP和CVC相關(guān)性菌血癥的發(fā)病率，比較內(nèi)科ICU與其他ICU的發(fā)病情況，記錄發(fā)病趨勢和評估流行情況。此外，建議定期匯編和評價致病微生物及耐藥性資料的數(shù)據(jù)。(B，Ic),42,策略四: 營養(yǎng)很重要,許某某，男，66歲

13、。主因“腦外傷后2月，持續(xù)發(fā)熱1周 ?！庇?010-3-12入院。 入院前2月出現(xiàn)腦外傷，入住大興仁和醫(yī)院ICU。治療約20天后患者病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入腦外普通病房。 一周前突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，后發(fā)熱，測體溫為39.8，后間斷高熱, 出現(xiàn)腎損害,轉(zhuǎn)我院,43,T 39.2 P 136次/分 R 30次/分 BP 165/80 mmHg 患者神清，精神差。咽部無紅腫，舌質(zhì)干燥，可見明顯裂痕 超聲：1、雙下肢動脈粥樣硬化；2左側(cè)股淺靜脈、雙側(cè)腘靜脈、脛后靜脈、下肢小腿肌間靜脈血栓,入院后發(fā)現(xiàn),44,入院后發(fā)現(xiàn),血氣分析：PH 7.45，PCO2 30mmHg，PO2 68mmHg，HCO3- 20.5mmol/

14、L。 急診八項：肌酐 143umol/L，尿素 19.96mmol/L，鉀 4.20mmol/L。 生化：TP 55.2G/L，ALB 29.4G/L。 Hb 76g/L,45,入院時胸片,46,入院后治療,氣管插管呼吸機輔助通氣 抗感染: 特治星4.5g q8h+利奈唑胺0.6g q12h 瑞高鼻飼營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng) 間斷輸血、補充白蛋白 舒血寧改善循環(huán)(血尿，不能抗凝),47,轉(zhuǎn)歸,48,49,對繼發(fā)性社區(qū)獲得性肺炎的膿毒癥患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用爭內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。(B，Ib) 對念珠菌感染推薦應(yīng)用抗真菌治療。 對既無中性粒細胞減少癥又無免疫抑制的嚴重膿毒癥和膿毒性休克，不推薦經(jīng)驗性使用抗真菌藥物。(E，V),50,策略五 病人是最好的老師,仔細分析每一位病人 相信自己, 積累自己的經(jīng)驗 熟悉指南，但不拘泥于指南 高水平的治療應(yīng)該是指南為基礎(chǔ)的個體化綜合治療,51,男性，26歲，骨髓移植后,泰能 伊曲 可耐 萬古 激素,9月25,52,入ICU,9月27,53,9月28,54,9月30,55,10月1,56,10月2 換藥,57,10月3,58,10月4,59,10月5,60,真菌感染,女性,73歲,SLE,半年來服用激素 發(fā)熱2周, 抗生素效果不佳,61,拜復(fù)樂0.