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文檔簡介

1、1,膿毒癥的抗感染策略,薛曉艷 北京大學(xué)人民醫(yī)院,2,1928年弗萊明發(fā)明青霉素,1935年錢恩和弗羅里對之進行分離、提純和強化,1941年青霉素藥物上市,標志著人類進入 抗生素時代,3,抗生素(包括抗菌藥物磺胺類)上市以來的耐藥: 1920- 60 G + 葡萄球菌耐藥 1960- 70 G- 銅綠假單胞菌耐藥 1970末-今天 G+ G- MRSA(E) 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE(SA) 耐萬古霉素腸球菌 PRSP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs AMPC 金屬酶 耐碳青酶烯類部分G-桿菌 其他 MDR-TB,-,多重耐藥G- 桿菌,-,-,4,過去10年抗生素應(yīng)用變化 所帶來的嚴重的耐

2、藥問題,G+球菌問題: MRSA( VRSA)、MRSE(VRSE),腸球菌屬(VRE)。 G-桿菌問題:克雷白菌屬、大腸桿菌屬(ESBLs),陰溝腸桿菌(AmpC),銅綠假單胞菌、不動桿菌等。 真菌感染:耐氟康唑的念珠菌,曲霉菌等。,5,6,控制感染,繞開耐藥菌,可以通過治療策略的調(diào)整解決,ICU危重病人的感染 呼吸機相關(guān)肺炎(VAP) COPD合并肺部感染 高齡、慢性病(糖尿病、慢性心肺疾患等)合并的感染 最常見的細菌 多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌 治療?,7,策略一,仔細分析病情變化和治療過程, 確定最可能的致病原 確定最佳治療方案照顧到病人整體狀態(tài),個體化全方位綜合治療,8,病例1

3、:,患者孔某某,男性,26歲,主因“感冒20余天,發(fā)現(xiàn)右眼眶癤腫 6天,發(fā)熱 4天”于2010-3-8入院。 患者入院前20余天感冒,表現(xiàn)為流鼻涕、打噴嚏,自覺低熱,未測體溫,無咳嗽、咳痰 入院前6天發(fā)現(xiàn)右眼眶癤, 伴腫痛,曾就診于昌平中醫(yī)院, 間斷輸液,9,現(xiàn)病史:,入院前4天出現(xiàn)高熱,體溫最高達40.1,查血常規(guī):WBC 13.8109/L,N 84.3%。 胸片見右上肺野斑片陰影,考慮右上肺感染,予以抗炎輸液治療,體溫?zé)o明顯下降,仍高熱,并出現(xiàn)間斷意識不清,無二便失禁,無四肢抽搐。,10,現(xiàn)病史,入院前3天前就診于我院急診,當時患者意識不清,BP 146/92mmHg,心率 136次/分

4、,呼吸 37次/分,右眼眶紅腫,張力高。頸抵抗可疑。 予抗感染等對癥支持治療,后患者血氧逐漸下降,遂予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸,為求進一步診治,收住我科。,11,胸片,12,入院后診斷:,嚴重膿毒血癥 顱內(nèi)感染 肺部感染 DIC傾向 急性肝損傷 急性右眼蜂窩織炎,13,2008年膿毒癥指南,14,急性細菌性腦膜炎,患者出現(xiàn)下列條件之一即懷疑細菌性腦膜炎: 意識障礙,中樞神經(jīng)功能障礙,免疫抑制,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,或癲癇反復(fù)發(fā)作,推薦先行顱腦CT(CCT)測定,再行腰椎穿刺(LP)以排除顱內(nèi)壓增高。 推薦優(yōu)先開始早期地塞米松治療,同時給予抗菌藥物。(A,Ia),15,高度懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄

5、球菌(MRSA)感染存在時,推薦早期使用利奈唑胺或達托霉素(達托霉素可用于嚴重皮膚和軟組織感染或不能確定感染源的MRSA感染)。(E,V) 對肺部MRSA感染,不推薦單獨應(yīng)用糖肽類抗菌藥物。(C,Ib) 確診肺部MRSA感染的患者推薦應(yīng)用利奈唑胺,其療效優(yōu)于單藥萬古毒紊治療。(C,I b),16,入院后檢查情況:,腰穿:腦脊液清亮,測量顱內(nèi)壓為270 mmH2O 腦脊液常規(guī):外觀黃色清亮,總細胞42/mm3,白血球 36mm3 , 單核45%, 多核55%。 生化:氯 125.8 mmol/L,(正常值120-132mmol/l),蛋白 0.55 g/L,(正常值0.15-0.45g/l) 葡

6、萄糖 2.49 mmol/L, (正常值2.8-4.5mmol/l)。,17,入院后治療,呼吸支持:予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸 抗感染: 美羅培南+利奈唑胺+利巴韋林口服 肝素維持靜點抗凝治療 加強營養(yǎng)支持:鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)1000ml/日 脫水:甘露醇脫水降顱壓,地塞米松腦保護 氣道管理、對癥治療、物理降溫,18,頭MRI檢查結(jié)果回報,增強掃描雙側(cè)大腦半球可見彌漫沿腦溝走行的條狀強化,雙側(cè)小腦幕、顳葉腦膜增厚伴明顯強化。,19,20,推薦根據(jù)臨床反應(yīng)情況增減抗菌藥物持續(xù)應(yīng)用的時間;通常治療持續(xù)時間不超過710d。(C。I b) 根據(jù)當?shù)啬退幘甑那闆r,推薦選用可覆蓋假單胞菌屬(銅綠假單胞桿菌)

7、的抗菌藥物,例如:哌拉西林、3代或4代頭孢菌素(頭孢他啶或頭孢吡肟)、碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)。(E,V),21,入院后病情變化:,入院后第三天病人熱退,神志恢復(fù),生命體征穩(wěn)定,自主呼吸好,給予順利撤機拔管。 繼之以經(jīng)面罩無創(chuàng)輔助通氣治療,過度到經(jīng)鼻導(dǎo)管低流量吸氧。 激素2天減量,4天后停用。 抗生素7天停用,出院 脫水4*3+3*3+2*1,22,細菌對抗菌藥物耐藥性增加,增加使用 = 增加耐藥性(Pihlajamki et al. Clin Infect Dis 2001; 33:483488); 減少使用 = 減少耐藥性(Seppl et al. NEJM 1997; 337:4

8、41446); 短程治療,23,24,體溫變化,25,策略二,結(jié)合當前大環(huán)境, 分析最可能的致病原,恰當選擇治療手段 注意醫(yī)院小環(huán)境, 推測致病原 恰當看待痰培養(yǎng)結(jié)果,26,病例,男性 40歲 發(fā)熱 憋氣,27,復(fù)查胸片,H1N1流行 泰能+阿奇 利巴韋林 無創(chuàng)通氣,28,29,30,出院時胸片,5天出院,31,治療感染?治療細菌?,“定植菌”與“感染菌”的鑒別。 是否一直在治療“定植菌”。 要注意患者的“感染的證據(jù)”(體溫、臨床癥狀與體征、血WBC等)。 注意分析患者的“細菌學(xué)證據(jù)”(痰、氣道分泌物、BAL或PSB標本的培養(yǎng))。 控制VAP的方法-能無創(chuàng)就無創(chuàng),有創(chuàng)盡早撤機,32,策略三 引

9、流很關(guān)鍵,患者,女性,77歲,因發(fā)熱13天 收住我院。 入院前13天患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高40.5度 腹部CT示左腎下極巨大囊性占位,并囊內(nèi)出血 血常規(guī)示W(wǎng)BC 12.3109/L,中性粒細胞86.2%,Hgb 150g/L,PLT 137109/L,尿常規(guī)示白細胞15-20/高倍,紅細胞8-10個/高倍,33,急診留觀期間患者血色素呈進行性下降趨勢,2010-2-24日血常規(guī)回報:WBC 13.99x109/L,Hgb 97g/L, 先后予以利君、愛大、穩(wěn)可信、美平、莫西沙星等抗感染及利尿、對癥支持治療等,患者體溫?zé)o明顯下降趨勢 2型糖尿病5年,平素胰島素控制, 空腹血糖9mmol

10、/L左右 高血壓20余年,34,入院后發(fā)熱原因考慮為泌尿系感染,腎囊腫合并感染可能性大。繼續(xù)給予抗感染治療 同時請泌尿外科會診,有無腎囊腫手術(shù)指征。 2010-02-26 B超引導(dǎo)下膿腫穿刺造瘺術(shù) ,抽出巧克力色不凝血600ml。,35,入院后血常規(guī)檢查情況,36,病人入院后體溫變化曲線,37,治療體會,1、發(fā)熱患者(老年糖尿病呼吸不暢昏迷),注意積極查找感染灶; 2、深部膿腫在不能手術(shù)切除情況下積極行膿腫穿刺引流非常重要。 有創(chuàng), 無創(chuàng)通氣的選擇,38,無法明確證實感染是由導(dǎo)管引起,除非移除導(dǎo)管。如果認為中心靜脈導(dǎo)管(CVC)是膿毒癥的可能來源,推薦移除該導(dǎo)管以便確診,并對導(dǎo)管末端進行微生物

11、學(xué)分析。(E,V) 移除CVC前,推薦通過留置導(dǎo)管和外周靜脈收集血標本進行培養(yǎng)分析。(C,Ib) 若穿刺部位有膿性分泌物,推薦進行涂片并更換新導(dǎo)管。新穿刺點應(yīng)當遠離原穿刺部位。(D,Ib) 如果懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染,不推薦置入新導(dǎo)管時使用導(dǎo)絲(C,Ia) 。,39,沒有任何證據(jù)表明常規(guī)更換血管內(nèi)導(dǎo)管可降低菌血癥的風(fēng)險。因此,推薦只在有感染跡象出現(xiàn)時更換血管內(nèi)導(dǎo)管。(C,Ia) 外科感染和腹內(nèi)感染 懷疑外傷感染或腹腔感染時。推薦進行血培養(yǎng)。此外,推薦獲取新鮮組織或傷口分泌物進行涂片和革蘭染色,b) 以及進行厭氧菌和需氧菌的血培養(yǎng)。(D,I,40,在尋找腹腔內(nèi)感染灶時推薦首選腹部超聲檢查,否則需與

12、CT掃描對比使用。在明確急腹癥的情況下,建議采取緊急開腹探查或腹腔鏡檢查。(B,I c) 推薦對可疑部位行X線或超聲引導(dǎo)下的定向檢查,并對標本進行微生物學(xué)分析。(D。V),41,預(yù)防VAP、CVC相關(guān)性菌血癥、尿管相關(guān)性尿路感染 推薦對ICU工作人員實施培訓(xùn)和普及預(yù)防方案,這 些措施可顯著降低VAP、CVC相關(guān)性菌血癥和尿管相關(guān)性 尿路感染的發(fā)病率。(B,Ic) 建議定期總結(jié)和分析VAP和CVC相關(guān)性菌血癥的發(fā)病率,比較內(nèi)科ICU與其他ICU的發(fā)病情況,記錄發(fā)病趨勢和評估流行情況。此外,建議定期匯編和評價致病微生物及耐藥性資料的數(shù)據(jù)。(B,Ic),42,策略四: 營養(yǎng)很重要,許某某,男,66歲

13、。主因“腦外傷后2月,持續(xù)發(fā)熱1周 ?!庇?010-3-12入院。 入院前2月出現(xiàn)腦外傷,入住大興仁和醫(yī)院ICU。治療約20天后患者病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入腦外普通病房。 一周前突然出現(xiàn)寒戰(zhàn),后發(fā)熱,測體溫為39.8,后間斷高熱, 出現(xiàn)腎損害,轉(zhuǎn)我院,43,T 39.2 P 136次/分 R 30次/分 BP 165/80 mmHg 患者神清,精神差。咽部無紅腫,舌質(zhì)干燥,可見明顯裂痕 超聲:1、雙下肢動脈粥樣硬化;2左側(cè)股淺靜脈、雙側(cè)腘靜脈、脛后靜脈、下肢小腿肌間靜脈血栓,入院后發(fā)現(xiàn),44,入院后發(fā)現(xiàn),血氣分析:PH 7.45,PCO2 30mmHg,PO2 68mmHg,HCO3- 20.5mmol/

14、L。 急診八項:肌酐 143umol/L,尿素 19.96mmol/L,鉀 4.20mmol/L。 生化:TP 55.2G/L,ALB 29.4G/L。 Hb 76g/L,45,入院時胸片,46,入院后治療,氣管插管呼吸機輔助通氣 抗感染: 特治星4.5g q8h+利奈唑胺0.6g q12h 瑞高鼻飼營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng) 間斷輸血、補充白蛋白 舒血寧改善循環(huán)(血尿,不能抗凝),47,轉(zhuǎn)歸,48,49,對繼發(fā)性社區(qū)獲得性肺炎的膿毒癥患者,推薦聯(lián)合應(yīng)用爭內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。(B,Ib) 對念珠菌感染推薦應(yīng)用抗真菌治療。 對既無中性粒細胞減少癥又無免疫抑制的嚴重膿毒癥和膿毒性休克,不推薦經(jīng)驗性使用抗真菌藥物。(E,V),50,策略五 病人是最好的老師,仔細分析每一位病人 相信自己, 積累自己的經(jīng)驗 熟悉指南,但不拘泥于指南 高水平的治療應(yīng)該是指南為基礎(chǔ)的個體化綜合治療,51,男性,26歲,骨髓移植后,泰能 伊曲 可耐 萬古 激素,9月25,52,入ICU,9月27,53,9月28,54,9月30,55,10月1,56,10月2 換藥,57,10月3,58,10月4,59,10月5,60,真菌感染,女性,73歲,SLE,半年來服用激素 發(fā)熱2周, 抗生素效果不佳,61,拜復(fù)樂0.

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