醫(yī)院三管監(jiān)測PPT

1、呼吸機相關性肺炎、導管相關性尿路感染和血管性導管相關性感染的防治措施，張，重癥監(jiān)護醫(yī)學科，增加您的職稱、內容、前言、醫(yī)院三管監(jiān)測的對象、醫(yī)院三管監(jiān)測的目的、6/25/2020，重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染現(xiàn)狀重癥監(jiān)護病房患者使用較多的管道(監(jiān)測、治療、供應、排泄等)。)長期使用會無形中增加感染的風險。據(jù)國外資料報道，重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染的發(fā)生率比普通患者高三倍以上。國內報道顯示，重癥監(jiān)護室的感染率在10%至50%之間，多重耐藥菌感染嚴重。第一，前言，2020年6月25日，第一，前言，目標監(jiān)控一什么是目標監(jiān)控？根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點，對選定的目標進行醫(yī)院感染監(jiān)測。2020年6月25日，常見的目標監(jiān)控是什么

2、？1、重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測2、高危新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測。3、手術部位感染監(jiān)測。4.細菌耐藥性監(jiān)測。5.臨床抗菌藥物使用監(jiān)測。上述目標性監(jiān)測不僅包括醫(yī)院感染的主要高危人員，還包括醫(yī)院感染的主要高危因素。也是目前大多數(shù)發(fā)達國家醫(yī)院感染監(jiān)測的主要內容和干預點，具有一定的代表性。2020年6月25日，2。三所醫(yī)院的監(jiān)測病人必須是住在重癥監(jiān)護室進行觀察、診斷和治療的病人；與計算重癥監(jiān)護室感染率相關的感染必須發(fā)生在重癥監(jiān)護室，即當患者入住重癥監(jiān)護室時，該感染不存在且不處于潛伏期，且患者轉出重癥監(jiān)護室至其他病房后48小時內發(fā)生的感染仍為重癥監(jiān)護室感染，且感染日期為轉出重癥監(jiān)護室的日期。6/25/2020，

3、7，3。醫(yī)院三管監(jiān)控的目的，1。獲得重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染、導管相關性尿路感染、呼吸機相關性肺炎、導管相關性血流感染(包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈插管、PICC)的基礎資料，2。找出風險因素，3。根據(jù)我院的特點制定相應的干預措施，4。實施干預措施并評估效果。了解醫(yī)院感染的流行和爆發(fā)情況。2020年6月25日，VAP天主教救濟會；3.三所醫(yī)院的監(jiān)測內容；6/25/2020；(1) CAUTIS(導管相關尿路感染)；2020年6月25日，什么是導管相關尿路感染？導管相關性尿路感染主要指留置尿管后或拔除尿管后48小時內的尿路感染，是醫(yī)院感染中最常見的感染類型。感染的主要方式是逆行感染。在2020年6

4、月25日的背景下，80%的醫(yī)院獲得性尿路感染與留置尿管有關，15%-25%的住院患者需要留置尿管來延長住院天數(shù)，17%-69%的住院費用可以通過標準操作程序來預防。2020年6月25日，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應根據(jù)危險因素加強導管相關尿路感染的預防和控制。2020年6月25日，導尿管相關尿路感染的危險因素、年齡、性別、患者的基礎疾病、免疫力及其他健康狀況等。留置時間、導管放置方法和維護、護理質量、抗菌藥物的臨床使用等。、6/25/2020，診斷標準，1?；颊哂心蝾l、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。有無發(fā)熱，男性尿白細胞5，女性10，導尿管插入應結合尿培養(yǎng)。2.在拔出留置導管后48小時內采集尿樣的患者至少

5、滿足以下一項：體溫 38，尿頻，尿急，排尿困難，恥骨觸痛，肋角疼痛或觸痛，2020年6月25日，診斷標準，3。病因診斷：在臨床診斷的基礎上，滿足以下條件之一：(1)清潔中段尿或留置導尿(非留置導尿)(2)恥骨聯(lián)合膀胱穿刺培養(yǎng)的菌落數(shù)10cfu/ml。(3)用離心相差顯微鏡檢查新鮮尿液，每30個視野中有一半可見細菌。(4)有證據(jù)表明雖然患者無癥狀，但在1周內進行了內鏡檢查或置管，尿培養(yǎng)中革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌菌落數(shù)10cfu/ml，應診斷為無癥狀菌尿。2020年6月25日，預防措施，1。合理使用導尿管，2。無菌插管操作。導尿管的正確護理。管理，6/25/2020，預防措施，1。合理使用導管并

6、嚴格掌握插管指征高危人群：女性、老年人和免疫功能低下者；留置尿管的指征：急性尿潴留或膀胱出口梗阻的危重患者應記錄準確的尿量；尿失禁患者應協(xié)助愈合開放性傷口和腹部傷口；長期體位限制(骨盆骨折)的患者應在末期改善其生活質量；2020年6月25日，預防措施，術前留置尿管的指征：在進行泌尿系統(tǒng)手術或泌尿生殖系統(tǒng)相關手術時，手術持續(xù)時間較長。手術期間，需要大量補液或使用利尿劑。手術期間，應監(jiān)測尿量。尿失禁患者應使用留置尿管代替日常護理。能夠自行排空膀胱的患者應收集尿液進行培養(yǎng)或其他診斷測試。如果有必要，這不是例行公事。如果術后無禁忌癥，應盡快拔除導管。最好在術后24小時內拔出導管，6/25/2020，預

7、防措施，盡量減少導管的留置時間，每天評估留置導管的必要性，護士拔出不必要的導管，6/25/2020，預防措施，2，插管的無菌操作，手衛(wèi)生和專業(yè)醫(yī)務人員的無菌技術操作，6/25/2020，預防措施，3，正確的導管護理和導管放置。(2)仔細檢查無菌導尿袋。如果導尿袋過期，外包裝損壞或潮濕，則不應使用。(3)根據(jù)患者的年齡、性別、尿道等情況，選擇合適的導管尺寸和材料，盡量減少尿道損傷和尿路感染。(4)留置導管的患者應采用封閉式引流裝置。(5)告知患者留置導管的目的、配合要點及置管后的注意事項。6/25/2020，預防措施，放置導管時(1)醫(yī)務人員應嚴格遵守醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，仔細洗手，然后戴無菌手套

8、進行導管插入。(2)留置導尿管應嚴格遵循無菌操作的技術原則，動作要輕柔，以免損傷尿道粘膜。(3)正確鋪無菌毛巾，避免污染尿道口，并保持最大的無菌屏障。(4)徹底消毒尿道口，防止污染。應使用合適的消毒棉球對尿道口及其周圍的皮膚粘膜進行消毒，棉球不得重復使用。男性：先清洗包皮和冠狀溝，然后從尿道口和龜頭向外旋轉擦拭消毒。女性：首先，從上到下，從內到外清潔外陰，然后清潔和消毒尿道口，前庭，陰唇，會陰和肛門。(5)導管插入深度合適。插入后，將10-15毫升無菌水注入水囊，輕輕拉動導管，確認其固定牢固，不會脫出。(6)在導管放置過程中，引導患者放松、協(xié)調、避免污染。如果導尿管被污染，應該再次更換。6/2

9、5/2020，預防措施：(1)放置導尿管后，正確固定導尿管，避免折疊和彎曲，確保集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。(2)保持尿液引流裝置密閉、通暢、完整，移動或運輸時夾緊引流管，防止尿液倒流。(3)應使用個人收集容器及時排空尿液收集袋中的尿液。排空尿液收集袋中的尿液時，遵循無菌操作原則，以避免尿液收集袋的出口接觸收集容器。(4)取少量尿樣進行微生物病原體檢測時，應先對導管進行消毒，然后用無菌注射器取樣進行檢驗，6/25/2020，預防措施，(7)患者在沐浴或摩擦身體時應注意保護導管，不要將導管浸入水中。(8)長期留置導管的患者不應頻繁更換導管。如果導管堵塞或意外滑出，并破壞了

10、留置導管的無菌性和密封性，應立即更換導管。(9)當患者發(fā)生尿路感染時，應及時更換導尿管，并取尿進行微生物病原體檢測。(10)每天評估留置導管的必要性，不需要時盡快拔出導管，盡可能縮短留置導管的時間。(11)對于長期留置導管的患者，拔出導管時應訓練膀胱功能。(12)醫(yī)務人員在維護導管時應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。2020年6月25日，預防措施，老年前列腺肥大患者插管時遇到的阻力是由于前列腺增生導致前列腺段尿道彎曲和拉伸。引起導尿管阻塞時，可通過尿道口注射丁卡因膠漿，放松尿道肌肉，緩解疼痛引起的尿道括約肌痙攣，有利于插管成功。尿道外括約肌痙攣導尿管刺激尿道括約肌，引起強烈收縮。此時，不應暫時移動導管，然后應

11、在幾分鐘后插管，或者在插管時患者應張開嘴呼吸。如有必要，插管前應通過外尿道口注射5ml丁卡因膠漿。2020年6月25日，預防措施，4。導管相關尿路感染的管理和預防已被證明是最有效的措施。世衛(wèi)組織措施：限制留置導管的時間，采用嚴格、規(guī)范的導管插入技術維持無菌密閉引流，2020年6月25日，預防措施，正確導管護理操作時正確使用手套等標準預防措施；正確固定導尿管，以避免導尿管的移動及其對尿道的拉動。6/25/2020，預防措施，保持排水系統(tǒng)關閉(1)如果有污染或密封損壞，立即更換(2)使用封閉的排水系統(tǒng)保持排水通暢(1)排水管沒有打結(2)尿液收集袋低于膀胱水平且不直接接觸地面(3)及時排空尿液收集

12、袋。最新研究和進展表明：使用抗生素進行全身預防、膀胱沖洗、無菌生理鹽水或抗生素滴注引流袋、添加抗生素、抗生素包裹導尿管、每天用抗菌劑沖洗會陰并不能說明長期留置導尿管的感染率可以降低。2020年6月25日，(2)呼吸機相關肺炎(VAP)，2020年6月25日，什么是VAP？新的肺實質感染是氣管插管或氣管切開機械通氣后48小時內最重要的醫(yī)院獲得性肺炎類型之一。危險因素有：1。年齡大，自我條件差；2.慢性肺病患者，長期臥床休息，意識喪失3?？瘸鎏岛茈y。機械通氣需要很長時間?？股兀绕涫菑V譜抗生素，在機器出現(xiàn)之前就已經(jīng)被使用了。5.消化道細菌移位。長期使用氫受體阻滯劑和質子泵抑制劑使細菌因缺乏胃酸而

13、容易在消化道內定居。其中，長時間機械通氣是醫(yī)院獲得性肺炎的主要危險因素，持續(xù)機械通氣患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的風險是無機械通氣患者的6 12倍。最近的研究也認為低血壓是判斷VAP預后的獨立危險因素。，2020年6月25日，發(fā)病機理，通過吸入上呼吸道和胃腔中的細菌吸入含細菌的微粒血，由周圍器官的直接感染引起的氣管內導管中細菌生物膜(BF)的形成，2020年6月25日，病因學，早期VAP(機械通氣4天):它們大多數(shù)是敏感細菌。如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感腸道革蘭氏陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌屬)。和粘質沙雷氏菌)。VAP晚期(機械通氣5天)可能是由耐多藥細菌引起的，包括

14、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)ESBL鮑曼不動桿菌、耐藥腸內細菌和嗜麥芽窄食單胞菌。以及嗜肺軍團菌和真菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和MRSE，2020年6月25日，診斷，根據(jù)病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)，體格檢查和胸片，2020年6月25日，診斷，判斷是否有明顯感染的肺炎病原微生物， 金標準：肺活檢培養(yǎng)陽性微生物的臨床診斷標準(常用)，組織病理學為炎癥：胸片上出現(xiàn)新的浸潤陰影，符合以下兩項或兩項以上：發(fā)熱白細胞增加或減少膿痰敏感性為69%，特異性為75%，2020年6月25日，簡化臨床肺部感染評分，2020年6月25日，治療，1。 加強人工氣道的濕化人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖

15、毛運動受損-粘液潴留-痰痂-氣道阻塞-肺不張氣管支氣管粘膜的皮炎變化和壞死性肺部感染適當?shù)臏囟群蜐穸确浅Ｖ匾?.痰液引流：吸痰體位引流，6/25/2020，治療，3?？垢腥局委?、早期正確的抗生素治療可以顯著降低VAP患者的死亡率。由于VAP的診斷非常困難，當臨床高度懷疑VAP時，應立即開始正確的經(jīng)驗性抗生素治療。由于臨床上疑似VAP病的危重患者通常會提前接受抗生素治療，因此在獲得培養(yǎng)結果之前，在選擇經(jīng)驗性治療方案時，應考慮細菌對先前抗生素產(chǎn)生耐藥性的可能性。治療革蘭陰性菌和萬古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳的聯(lián)合抗生素治療方案。在報告病原體培養(yǎng)結果后，應立即使用有針對性的、敏感的和

16、相對窄譜的抗生素。一般來說，最初的擴展光譜處理在24 72小時后可能變?yōu)檎庾V處理。2020年6月25日，治療，4。積極治療如果原發(fā)病無法消除，重癥監(jiān)護室的所有工作都將是徒勞的。任何治療都應該著眼于消除原發(fā)疾病。只有當原發(fā)病緩解后，抗感染治療才能有效進行。2020年6月25日，治療，5。免疫療法雖然抗生素治療是VAP最直接、最有效的方法，但由于目前抗生素應用不規(guī)范，出現(xiàn)了越來越多的多重耐藥菌株，促使人們開辟了其他的感染治療途徑。巨噬細胞集落刺激因子和干擾素作為治療感染的輔助免疫調節(jié)劑，已引起廣泛關注。近年來，一些學者提出了基因治療來調節(jié)宿主的免疫，其優(yōu)點是直接作用于被感染的細胞或組織，并避免了因系統(tǒng)應用蛋白質而引起的可能的副作用。2020年6月25日，治療，7。營養(yǎng)支持加強營養(yǎng)對機械通氣患者非常重要，尤其是VAP患者。營養(yǎng)不良的病人，呼吸肌無力，很難下線，所以很難避開VAP。營養(yǎng)支持治療，包括全胃腸外營養(yǎng)、同時胃腸外營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)或單純腸內營養(yǎng)，可以糾正低蛋白血癥并維持水、電解質和酸堿平衡。2020年6月25日，治療，8。加強護理工作對VAP的防治起到了相當大的作用，護理工作做得很好，可以大大減少VAP的發(fā)生，主要包括：清除口咽分泌物；充分排痰；防