專家講稿：嬰幼兒食物過(guò)敏及牛奶蛋白過(guò)敏的預(yù)防和診治(雀巢)

1、嬰幼兒食物過(guò)敏 及牛奶蛋白過(guò)敏的預(yù)防和診治,過(guò)敏的流行病學(xué)趨勢(shì)及嬰兒 期常見(jiàn)過(guò)敏原 過(guò)敏的發(fā)病機(jī)理 過(guò)敏預(yù)防 過(guò)敏預(yù)防總體建議 CMPA的診斷和治療,內(nèi)容,過(guò)敏 全球性的健康問(wèn)題,過(guò)敏：位于全球疾病的第六位，WHO 哮喘：3億 特應(yīng)性皮炎：30%（2歲以下的兒童） 美國(guó)每年特應(yīng)性皮炎醫(yī)藥費(fèi)用：3億6千4百萬(wàn)美元 食物過(guò)敏發(fā)生率:4-6%兒童 中國(guó)和發(fā)達(dá)國(guó)家一樣也呈快速上升趨勢(shì),30%,20%,30%,10%,30%,15%,Lancet 1998;351:1225,5%,兒 童 哮 喘 與 過(guò) 敏 -國(guó)際流行病學(xué)研究,兒童過(guò)敏人數(shù)急劇增加-1,近幾十年西方工業(yè)國(guó)家兒童特應(yīng)性皮炎的流行狀況,El

2、chenfield 2003,上海市0歲14歲兒童支氣管哮喘患病率10 年內(nèi)上升了153%,上海醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸組. 上海市0 歲14 歲兒童支氣管哮喘患病情況調(diào)查. 臨床兒科雜志, 2002, 20(3): 146-149,兒童過(guò)敏人數(shù)急劇增加-2,過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎,特應(yīng)性疾病的自然歷程（根據(jù)Grab和Wahn1991年的研究結(jié)果）,早期阻斷過(guò)敏歷程非常重要！,過(guò)敏歷程,食物過(guò)敏的 胃腸道癥狀,特應(yīng)性皮炎,支氣管哮喘,食物過(guò)敏的胃腸道癥狀和特應(yīng)性皮炎是過(guò)敏歷程的早期癥狀,易導(dǎo)致過(guò)敏的過(guò)敏原,5種最常見(jiàn)的過(guò)敏原(90%),其他,牛奶 大豆 小麥 花生 / 堅(jiān)果 雞蛋,牛乳是嬰兒最常接觸和致敏的抗原

3、 大多數(shù)普通配方由牛乳改進(jìn)而來(lái),食物過(guò)敏交叉反應(yīng),同類食物交叉反應(yīng) 對(duì)牛奶過(guò)敏, 對(duì)羊奶、馬奶也可能過(guò)敏 對(duì)雞蛋過(guò)敏，對(duì)鴨蛋、鵝蛋也可能過(guò)敏 不同類食物交叉過(guò)敏 對(duì)牛奶過(guò)敏，40%會(huì)對(duì)豆蛋白過(guò)敏（歐洲） 因此，當(dāng)嬰兒發(fā)生食物過(guò)敏時(shí)， 食物替代是不安全的,IgE誘導(dǎo)過(guò)敏的簡(jiǎn)化機(jī)理，致敏階段與發(fā)敏階段（APC=抗原提呈細(xì)胞，Th2=T輔助細(xì)胞-2淋巴 B=B淋巴細(xì)胞；TCR=T細(xì)胞抗原受體；IL-4=白細(xì)胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）,過(guò)敏的機(jī)制:致敏階段和發(fā)敏階段,無(wú)臨床癥狀,過(guò)敏發(fā)生的進(jìn)展,出生時(shí),Th2 過(guò)敏,Th1 耐受,Th 調(diào)節(jié),大分子抗原,腸道屏障功能不成熟,嬰兒免疫應(yīng)答不平衡,

4、出生后增強(qiáng)Th1的優(yōu)勢(shì)和/或削弱Th2優(yōu)勢(shì)，有利于減低過(guò)敏的發(fā)生,過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)與遺傳因素,嬰兒發(fā)生過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)與遺傳史的關(guān)系,（Croner1992）,母乳喂養(yǎng) 低敏嬰兒配方奶粉 母親 (及嬰兒) 的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 推遲嬰兒引入固體食物的時(shí)間：六個(gè)月后添 加輔食,一級(jí)預(yù)防的營(yíng)養(yǎng)措施,母乳喂養(yǎng) 最佳過(guò)敏預(yù)防措施,母乳喂養(yǎng)可以預(yù)防過(guò)敏,Saarinen U, Breastfeeding as prophylaxis afgainst atopic disease: prospective follow up study utile 17years old. Lacet. 1995;346;1065-6

5、9,母乳喂養(yǎng)明顯降低特應(yīng)性皮炎和呼吸道過(guò)敏發(fā)病率,年,母乳與過(guò)敏預(yù)防,母乳喂養(yǎng)需至 少4個(gè)月以上才 會(huì)對(duì)預(yù)防過(guò)敏 產(chǎn)生作用,“不能純母乳喂養(yǎng)，怎么辦？”,產(chǎn)房,過(guò) 敏,Host, 1988,應(yīng)選擇低敏水解配方，越早越好！,母乳喂養(yǎng) 低敏嬰兒配方奶粉 母體 (及嬰兒) 的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 推遲嬰兒引入固體食物的時(shí)間：六個(gè)月后添 加輔食,一級(jí)預(yù)防的營(yíng)養(yǎng)措施,致敏潛力 Potential for Hypersensitivity,蛋白質(zhì)分子大小和致敏性,免疫系統(tǒng) Immune System,如何降低蛋白質(zhì)的致敏性?,加熱處理-打斷構(gòu)象性抗原決定基 Heat treatment 酶解處理-打斷順序性抗原決定

6、基 Enzymatic hydrolysis,根據(jù)酶水解、超高溫、超濾的程度，可分為： 適度水解配方 (pHF)：保留部分抗原性（致敏性） 完全水解配方 (eHF)：幾乎沒(méi)有抗原性（致敏性） 根據(jù)蛋白質(zhì)來(lái)源，可分為： 乳清蛋白或酪蛋白水解產(chǎn)物,低敏蛋白水解產(chǎn)物,適度水解/完全水解的不同作用,完全水解 eHF,各試驗(yàn)組1周歲時(shí)致敏反應(yīng)的發(fā)生率 (n=904),百分比,Accepted for publication , JACI,適度水解乳清蛋白配方 可誘導(dǎo)口服免疫耐受,適度水解乳清蛋白配方 vs 牛奶配方的預(yù)防過(guò)敏研究,特應(yīng)性皮炎的累積發(fā)病率,母乳喂養(yǎng) 低敏嬰兒配方奶粉 母體 (及嬰兒) 的營(yíng)

7、養(yǎng)補(bǔ)充劑 推遲嬰兒引入固體食物的時(shí)間：六個(gè)月后添 加輔食,一級(jí)預(yù)防的營(yíng)養(yǎng)措施,益生菌的特點(diǎn),非致病性 不會(huì)被機(jī)械消化過(guò)程所破壞 不會(huì)被胃酸和膽汁消化 可以粘附于腸道上皮或在腸道內(nèi)形成細(xì)菌集落 對(duì)宿主有一定益處,Teitelbaum JE and Walker WA. Ann Rev Nutr 2002;22:107-138.,厭氧菌，無(wú)活力，革蘭氏陽(yáng)性彎曲桿菌 產(chǎn)酸：醋酸和乳酸 pH = 5.5時(shí)生長(zhǎng)受抑 不被腸道消化，在糞便中存在 母乳喂養(yǎng)的嬰兒的微生物群中大部分是雙歧桿菌,雙歧桿菌,雙歧桿菌,Nomenclature - B. lactis also: B. animalis sub-sp

8、ecies lactis, B. bifidum, strain Bb12,益生菌預(yù)防特應(yīng)性皮炎,Kalliomki M., et al. Lancet 2001; 357:1076-1079. Kalliomki M., et al. Lancet 2003; 361:1869-1871.,RR=0.51 CI (0.32-0.84),RR=0.57 CI (0.33-0.97),* P 不建議用于已被證實(shí)或懷疑為牛奶過(guò)敏的嬰兒,食物過(guò)敏的治療,大豆蛋白配方:,沒(méi)被改良的哺乳動(dòng)物和豆與米類奶制品,可能的致敏原 牛奶過(guò)敏的嬰兒對(duì)大豆蛋白有過(guò)敏反應(yīng) (Klemola et al, J Pedia

9、tr, 2002) 通常不建議使用于嬰兒和兒童,單純母乳喂養(yǎng) 嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏（CMPA） 的診斷和治療方案,適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師,Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908,疑似CMPA,臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）,疑似輕、中度CMPA,疑似重度CMPA,表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)

10、癥狀： 胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹) 、血便、缺鐵性貧血 皮膚：特應(yīng)性皮炎 全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)3w 其他：少見(jiàn),疑似CMPA,臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）,疑似輕、中度CMPA,疑似重度CMPA,繼續(xù)母乳喂養(yǎng)： 但母親膳食回避：不攝入CMP 2w（伴有特應(yīng)性皮炎或過(guò)敏性結(jié)腸炎者應(yīng)達(dá)4w），同時(shí)補(bǔ)充鈣劑，不食用雞蛋,癥狀有改善,癥狀無(wú)改善,母親恢復(fù)正常膳食（可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)）和（或）考慮其他（過(guò)敏的）診斷,疑似輕、中度CMPA,疑似重度CMPA,繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親膳食回避,癥狀有改善,癥狀無(wú)改善,重新攝

11、入CMP,癥狀再現(xiàn)： 母親繼續(xù)膳食回避 補(bǔ)充鈣劑,癥狀未再現(xiàn)： 重新攝入雞蛋并隨訪觀察,轉(zhuǎn)奶后應(yīng)食用eHF，并且固體食物中不含CMP，持續(xù)年齡到912m大小，但持續(xù)時(shí)間至少需6m,疑似CMPA,臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）,疑似輕、中度CMPA,疑似重度CMPA,表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀： 胃腸道：由于腹瀉或反流、嘔吐所致的發(fā)育不良，拒奶、中到大量的便血所致血紅蛋白降低，蛋白丟失性腸病 皮膚：重度特應(yīng)性皮炎伴發(fā)育不良,由兒科專科醫(yī)師進(jìn)行診治，同時(shí)母親應(yīng)膳食回避（無(wú)CMP）并補(bǔ)充鈣劑,牛奶配方奶粉喂養(yǎng) 嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏（CMPA） 的診斷和治療方案,適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)

12、師,Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908,疑似CMPA,臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）,輕、中度CMPA（表現(xiàn)為下述一個(gè)或多個(gè)癥狀）： 胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺鐵性貧血 皮膚：特應(yīng)性皮炎、口唇或眼瞼水腫（血管性）、非急性感染、藥物或其他原因所致的蕁麻

13、疹 呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息 全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)3w 其他：少見(jiàn),重度CMPA（表現(xiàn)為下述一個(gè)或幾個(gè)癥狀）： 胃腸道：由于慢性腹瀉、反流、嘔吐和（或）拒奶所致的發(fā)育不良；潛血或鏡下血便所致的缺鐵性貧血；蛋白丟失性腸?。ǖ桶椎鞍籽Y）；內(nèi)鏡或組織學(xué)檢查確診的腸病或重度潰瘍性結(jié)腸炎 皮膚：滲出性或重度特應(yīng)性皮炎伴低白蛋白血癥-貧血、發(fā)育不良或缺鐵性貧血 呼吸：急性喉水腫或支氣管阻塞伴呼吸困難 全身：過(guò)敏性休克需立即搶救的,CMPA檢測(cè)： 皮膚：CMP點(diǎn)刺試驗(yàn)或斑貼試驗(yàn) 血液：總IgE、CMP特異性IgE檢測(cè)（RAST）,疑似CMPA,臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）,疑似輕、中度CMPA,疑似重度CMPA,膳食回避并服用eHF24w#,癥狀有改善,癥狀無(wú)改善,膳食回避并服用AAF#，或膳食中恢復(fù)CMP,#根據(jù)信價(jià)比或患兒是否接受eHF來(lái)確定,疑似CMPA,臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險(xiǎn)因素）,疑似輕、中度CMPA,疑似重度CMPA,膳食回避并服用eHF24w#,癥狀有改善,癥狀無(wú)改善,開(kāi)放式激發(fā)試驗(yàn)*（在臨床觀察下進(jìn)行）,癥狀未再現(xiàn)： 在膳食中