醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 第一節(jié) 急診急救部分1.急診醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值科室管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4.制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）1.急診科獨(dú)立設(shè)置，布局合理。2.無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。3.所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。4.職業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。5.有健康或疾病知識(shí)宣傳。6.衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7.護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。8.在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。9. 在一

2、切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。1.科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，危重病人搶救及報(bào)告制度，會(huì)診制度，手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度，術(shù)前討論制度，查對(duì)制度，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度，值班、交接班制度，手術(shù)安全核查制度，臨床用血審核制度。2.本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法，以及抗菌藥物臨床應(yīng)用

3、指導(dǎo)原則、處方管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法和急診科建設(shè)與管理指南（試行）。1.醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1.制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2.有相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠不符合要求的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。無(wú)則酌情扣分。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類(lèi)情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。凡出現(xiàn)此類(lèi)情況者，當(dāng)

4、月質(zhì)控考評(píng)為零。科室規(guī)章制定、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。及醫(yī)療救援任務(wù)。5.建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。6.學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。道。1.科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。2.科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。3.每年對(duì)本科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的專(zhuān)科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。1.學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)市級(jí)以上（含市級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目的

5、能力。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)制度和實(shí)施措施的酌情扣分。無(wú)科室繼續(xù)培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。為達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。二、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)1.醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。2.維護(hù)患者的合法權(quán)益。3.患者投訴與糾紛處理。4.就診環(huán)境管理。5.患者評(píng)估。1.應(yīng)盡力保證患者從院外急診、院內(nèi)急診、到病人住院及健康教育的連貫性。2.各項(xiàng)醫(yī)療診療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。3.患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科等具有知情權(quán)。1.患者及其法定代理人對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用等真實(shí)情況具有知情權(quán)、選擇權(quán)。2.醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)患者及其家屬告知病員

6、從入院到出院的整個(gè)過(guò)程。3.有創(chuàng)檢查及治療需要征得病人及家屬的同意，并要患者及其授權(quán)人簽署知情同意書(shū)。4.保護(hù)患者的隱私權(quán)。1.科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見(jiàn)。1.科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。1.科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。2.患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。服務(wù)流程秩序混亂不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。不尊重患者或其法定代理人知情權(quán)，違背患者或其法定代理人意愿或選擇，不得分。未完全告知，酌情扣分。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情

7、扣分?？剖椅唇⑼对V渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整改意見(jiàn)不得分，記錄或整改意見(jiàn)不完善的酌情扣分。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。無(wú)患者病情評(píng)估不得分。住院病例中無(wú)記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。三、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)1.提高用藥安全。2.建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。1.建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度、對(duì)不良反應(yīng)的處理流程，并上報(bào)。2.在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的遺囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。1.必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。2.科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。3.臨床對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。科室未建立報(bào)告制度不得分

8、。無(wú)“危急值”報(bào)告登記不得分。未對(duì)陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果不得分。3.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。2.針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康教育知識(shí)，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。3.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。未主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。未對(duì)患者及其家屬提供相關(guān)的健康教育視其情況酌情扣分。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。四、院前急救管理與持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)院前急救管理，確保院前急救及時(shí)有效。1.院前急救電話向社會(huì)公開(kāi)

9、，提供24小時(shí)應(yīng)急服務(wù)，接診后急救車(chē)輛5分鐘內(nèi)出車(chē)，有出診和急救120電話記錄。2.成立院前急救隊(duì)，人員配備合理，通訊暢通，獨(dú)立排班。急救物資、車(chē)輛隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)。3.院前急救部應(yīng)有專(zhuān)業(yè)負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)院前急救工作。4.到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，急救人員應(yīng)根據(jù)患者/傷員病情實(shí)施初步診斷和處理。5.危重患者/傷員在運(yùn)送過(guò)程中應(yīng)有適當(dāng)維持生命體征的措施。6.做好院前急診和院內(nèi)急診有效銜接，保障患者獲得連貫的醫(yī)療救治。7.急診搶救患者/傷員到院后根據(jù)病情進(jìn)入綠色生命通道。8.院前急診不得以任何理由拒收、拒載急診患者/傷員。9.制定應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件或群體災(zāi)害事件的處置預(yù)案，每半年演練一次，并積極參加上級(jí)主管部

10、門(mén)演練。未按規(guī)定執(zhí)行不得分，無(wú)相應(yīng)記錄不得分。查看排班表及相應(yīng)物資及車(chē)輛準(zhǔn)備，未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。拒收、拒載不得分。未按要求執(zhí)行不得分。五、院內(nèi)急診與持續(xù)改進(jìn)1.落實(shí)院內(nèi)急診管理各項(xiàng)規(guī)章制度，保證院內(nèi)急診醫(yī)療質(zhì)量。1.院內(nèi)急診嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。2.急診實(shí)施預(yù)檢分診制度，嚴(yán)格執(zhí)行分診程序及分診原則，按病人的疾病危險(xiǎn)程度進(jìn)行分診。3.專(zhuān)科會(huì)診必須由住院總醫(yī)師或主治以上醫(yī)師出診，應(yīng)在接到電話10分鐘以內(nèi)到場(chǎng)。4.設(shè)置急診

11、醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)，布局合理，制度不健全的或未能有效執(zhí)行的不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到場(chǎng)不得分。未按要求執(zhí)行不得分。2.急診搶救室應(yīng)用臨床指南和臨床路徑指導(dǎo)急診搶救診療工作，使急診搶救流程標(biāo)準(zhǔn)化。3.急診內(nèi)科/急診外科/急診兒科管理。有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑，獨(dú)立設(shè)置分診、候診、診療、觀察、搶救空間，綠色生命通道標(biāo)示清楚。5.醫(yī)院對(duì)危急重患者/傷員按照“先及時(shí)救治，后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治，確保急診救治及時(shí)有效。1.急診搶救室應(yīng)配備完善的生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)施，備有完好的急救藥品、器械及處于備用狀態(tài)的心肺復(fù)蘇、監(jiān)護(hù)等搶救設(shè)備，并應(yīng)具有必要時(shí)施行緊急外科處理的功能。2.搶救室有急診搶

12、救工作制度、搶救流程（上墻），并能有效執(zhí)行。3.根據(jù)病人病情，輔助檢查及初始搶救效果，按照標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程，協(xié)助專(zhuān)科醫(yī)師確定病人下一步診療路徑。4.急診檢查和急診輸血按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。1. 急診內(nèi)科/急診外科/急診兒科管理提供24小時(shí)急診服務(wù)。2.急診醫(yī)師必須由住院總及以上醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。3.急診醫(yī)師獨(dú)立排班，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生參與急診工作。4.根據(jù)病人病情，輔助檢查及初始診療效果，按照標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，協(xié)助病房醫(yī)師確定病人下一步診療路徑。5.急診外科應(yīng)有獨(dú)立清創(chuàng)縫合室，配備獨(dú)立的護(hù)理人員，做好清創(chuàng)縫合器械物資準(zhǔn)備，消毒滅菌符合醫(yī)院感染管理辦法。6.執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防

13、治法，疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。7.嚴(yán)格遵照預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。8.在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)急診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。9.所有工作人員在接診過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。10.醫(yī)療廢物、廢水嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物處理規(guī)定執(zhí)行。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。無(wú)登記不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分

14、。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。4.急診觀察室管理。1.嚴(yán)格執(zhí)行留觀病人查房制度，并有記錄。2.患者留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)。3.留觀病人應(yīng)有觀察病歷，搶救病人建立搶救記錄，輸液病人應(yīng)有門(mén)急診病歷、處方、輸液醫(yī)囑或輸液卡及觀察記錄。4.留觀病人實(shí)施交接班制度。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。六、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)1.加強(qiáng)病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。2.護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類(lèi)疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。3.護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基本理

15、論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。4.臨床護(hù)理工作以病人為中心，設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專(zhuān)業(yè)1.急診、急救室環(huán)境整潔、安全，秩序良好。2.護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔。3.護(hù)士長(zhǎng)管理到位，工作有計(jì)劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。4.物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌醒目。5.急救設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過(guò)程中的安全。1.護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程按要求組織學(xué)習(xí)，科室開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí)，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。2.護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。3.護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。4.護(hù)士

16、有效落實(shí)查對(duì)制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、護(hù)理會(huì)診制度、危重病人搶救制度等核心制度。5.各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。1.科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃，措施有落實(shí)，有記錄。2.“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。1.護(hù)理人員經(jīng)過(guò)院內(nèi)、院外專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握急診、急救基本技能，能滿足臨床需要。2.建立急診、急救“綠色通道”，急診服務(wù)病房環(huán)境不整潔、秩序不好各扣0.5分；病房環(huán)境存在安全隱患扣1分。不符合要求各扣1分。無(wú)工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。物品放置不規(guī)范扣1分；物品放置與標(biāo)識(shí)不符扣1分；標(biāo)識(shí)不清扣

17、0.5分。急救設(shè)施、設(shè)備不全，缺一樣扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過(guò)程中安全扣2分。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項(xiàng)扣0.5分，護(hù)理常規(guī)建立不及時(shí)扣0.5分，無(wú)補(bǔ)充、無(wú)定期修改的酌情扣0.5分?，F(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。落實(shí)有缺陷各扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況，未落實(shí)扣1分，落實(shí)有缺陷扣0.5分?，F(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷的每人1分?？剖覠o(wú)相關(guān)培訓(xùn)及考核計(jì)劃的的每項(xiàng)扣1分；無(wú)培訓(xùn)及考核記錄扣1分；記錄不規(guī)范或無(wú)原始資料扣0.5分?，F(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分。護(hù)理人員未經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)扣1分，急診急救技能掌握不全扣1分。執(zhí)行有缺陷扣1分?；?，保證臨

18、床工作需要。有效落實(shí)護(hù)理措施，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。5.加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。6.加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制度并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。及時(shí)、安全、便捷、有效。3.分、預(yù)診24小時(shí)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，主動(dòng)應(yīng)診，分診準(zhǔn)確、及時(shí)。4.急診搶救工作及時(shí)，按病情輕重緩急，及時(shí)護(hù)送危重病人到相應(yīng)分區(qū)進(jìn)行診治。5.有急危重癥相關(guān)搶救規(guī)范和工作流程。6.護(hù)士熟悉常用搶救藥品的作用及用法。7.接受“120”院前調(diào)度后，急診護(hù)士在5分鐘內(nèi)隨救護(hù)車(chē)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并配合醫(yī)生實(shí)施搶救。8.護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知

19、義務(wù)。9.各種管道清潔、通暢，固定妥善，無(wú)脫落。10.每月科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。1.搶救藥品、器材齊備，搶救車(chē)中藥品器材、吸痰器、呼吸器，氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。2.搶救車(chē)實(shí)行專(zhuān)人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。3.急救藥品保存規(guī)范，無(wú)裸裝，無(wú)變質(zhì)及過(guò)期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。4.保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。1.有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。2.制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%。3.護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽

20、名、有登記。4.毒麻藥基數(shù)固定，專(zhuān)人、專(zhuān)柜、加鎖管理，交接班記錄及時(shí)，空安賠回收，未用完的毒麻藥品有銷(xiāo)毀記錄。5.藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確；藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范，醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。執(zhí)行有缺陷扣1分。執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣1分。一項(xiàng)不符合要求扣1分。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到規(guī)定要求每人扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。未實(shí)行分床護(hù)理的不得分，為體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.5-1分。管道護(hù)理未落實(shí)扣0.5分；未標(biāo)識(shí)扣0.5分；未達(dá)到有效引流扣0.5分；固定不妥善扣0.5分。無(wú)自查原始資料扣1分，對(duì)存在問(wèn)題無(wú)分析、無(wú)改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)扣2分，無(wú)記錄扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的每

21、一項(xiàng)扣1分。急救藥品過(guò)期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無(wú)記錄每一項(xiàng)扣0.5分。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求的扣0.5-1分。無(wú)管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。無(wú)不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程的不得分，隱瞞不報(bào)者不得分。抽查3名護(hù)士，查對(duì)制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。藥品混裝、裸裝各扣1分；藥品標(biāo)識(shí)不規(guī)范扣1分；高危藥品無(wú)紅色標(biāo)識(shí)扣1分。7.按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求進(jìn)行規(guī)范記錄。8.貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理控制工

22、作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。6.保證對(duì)危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，措施要具體，檢查對(duì)危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效；對(duì)危重病人是否實(shí)行床旁交接；對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人是否采取防護(hù)措施。7.輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過(guò)程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。1.急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，按照規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)。2.各種救治和搶救記錄符合要求，并可以溯源。3.醫(yī)囑處理及時(shí)，查對(duì)認(rèn)真，記錄規(guī)范。4.護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，能體現(xiàn)專(zhuān)科特色。1.區(qū)域布局合理，流程符合要求。2.護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實(shí)施。

23、3.傳染病人及時(shí)隔離，記錄完整，按規(guī)定上報(bào)。4.護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。5.護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅(jiān)持“六步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。6.各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。7.無(wú)菌物品及無(wú)菌液體包裝完整，專(zhuān)柜放置，無(wú)過(guò)期及破損。8.使用中的消毒液有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期。9.用后物品處理規(guī)范。10.垃圾分類(lèi)存放、銳器有專(zhuān)用容器收集，處理及時(shí)。對(duì)高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分；無(wú)警示標(biāo)識(shí)扣1分；護(hù)理措施落實(shí)不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣0.5分。抽查3份病歷，記錄不規(guī)范的扣1分。記錄有缺陷扣1分。不符合要求每一項(xiàng)扣1分。不符合要求每

24、一項(xiàng)扣1分。不符合要求每一項(xiàng)扣1分。抽查3名護(hù)士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每一項(xiàng)扣1分。不符合要求扣1分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。洗手不規(guī)范一人扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)不合格扣2分。監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。無(wú)菌物品及無(wú)菌液體過(guò)期不得分；放置不規(guī)范扣1分。消毒液過(guò)期不得分；監(jiān)測(cè)不合格不得分；標(biāo)識(shí)不清扣0.5分。用后物品處理不規(guī)范扣1分。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時(shí)扣1分。七、繼續(xù)培訓(xùn)與物資管理1.認(rèn)真做好急診醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育與培訓(xùn)工作，不斷提高急診急救質(zhì)量。1.急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受急診專(zhuān)科培訓(xùn)，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力。2.急診醫(yī)師應(yīng)

25、當(dāng)具有3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，具備獨(dú)立處理常見(jiàn)急診病癥的基本能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、心電復(fù)律、呼吸機(jī)、未按要求執(zhí)行不得分。抽查醫(yī)師理論及技能，不合格者視其情況不得分。2.做好急救物資準(zhǔn)備，保障急診急救工作順利進(jìn)行。血液凈化及創(chuàng)傷急救等基本技能。3.急救護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備3年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格，掌握急診、危急癥患者的急救護(hù)理技能，常見(jiàn)急救操作技術(shù)的配合及急診護(hù)理工作內(nèi)涵與流程。4.急診護(hù)士人員應(yīng)定期接受急救技能的再培訓(xùn)。5.急診醫(yī)護(hù)人員每年至少參加2次以上急診醫(yī)學(xué)相關(guān)技能演練，并有相關(guān)記錄。6.急診醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。75%人員相對(duì)固定

26、，輪轉(zhuǎn)人員輪轉(zhuǎn)時(shí)間 不短于3月/輪，每一急診工作單元應(yīng)有二線醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）負(fù)責(zé)。1.儀器設(shè)備準(zhǔn)備：心電圖機(jī)、心臟起搏/除顫儀、心臟復(fù)蘇機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器（有中心負(fù)壓吸引可不設(shè)備）、給氧設(shè)備、便攜式氧氣瓶、洗胃機(jī)、便攜式超聲儀、床旁X線機(jī)、配備血液凈化設(shè)備和快速床旁檢驗(yàn)設(shè)備。2.急救器械準(zhǔn)備：一般急救搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)器械，各種基本手術(shù)器械。3.搶救室急救藥品：心肺復(fù)蘇藥物；呼吸興奮藥；血管活性藥；利尿及脫水藥；抗心律失常藥；鎮(zhèn)靜藥；止痛、解熱藥；止血藥；常見(jiàn)中毒的解毒藥、平喘藥、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡類(lèi)藥、各種靜脈補(bǔ)液液體、局部麻醉藥、激素類(lèi)藥物等。4.各種出診箱及搶救

27、車(chē)內(nèi)急救藥、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。5.搶救設(shè)備應(yīng)進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，保證設(shè)備完好隨時(shí)處于功能狀態(tài)。抽查護(hù)理人員理論及技能，不合格者視其情況不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。缺一項(xiàng)即不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。不符合要求不得分。未按要求執(zhí)行不得分。八、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）1、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。2、落實(shí)院感防控措1.按照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。1.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消醫(yī)院感染管

28、理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3、教育與培訓(xùn)。毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。2.可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。3.常用無(wú)菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌置于無(wú)菌貯槽中的滅菌物品一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。4.各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。5.特殊感染病人需要進(jìn)行隔離。6.加強(qiáng)耐藥菌感染的管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。7.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢棄物及污水分類(lèi)管理，標(biāo)識(shí)清楚。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)

29、時(shí)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未對(duì)耐藥菌感染實(shí)行監(jiān)控的不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)分類(lèi)管理不得分。每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染 培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分，培訓(xùn)次數(shù)不足的酌情扣分。九、專(zhuān)科醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100）1急診急救專(zhuān)科技術(shù)。1.急救醫(yī)師應(yīng)掌握的技術(shù)和技能。1）獨(dú)立處理各種急癥（如高熱、胸痛、呼吸困難、咯血、休克、急腹癥、消化道大出血、黃疸、血尿、抽搐、頭痛等） 的初步診斷和處理原則。2）掌握下列心臟病和心律失常心電圖診斷：室顫、寬QRS心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等。3）掌握創(chuàng)傷的初步診斷、處理原則和基本技能。4）掌握急性中毒

30、的診斷救治原則。5）掌握暫時(shí)未明確診斷急危重癥的搶救治療技能。6）能掌握心肺腦復(fù)蘇術(shù)，氣道開(kāi)放術(shù)，電除顫，溶栓術(shù)，動(dòng)、靜脈穿刺置管術(shù)，心、胸、腹腔穿刺術(shù)，腰椎穿刺術(shù)，胸腔閉式引流術(shù)，三腔管放置術(shù)等。7）熟練使用呼吸機(jī)，多種生理監(jiān)護(hù)儀，快速床旁檢驗(yàn)（POCT）技術(shù)、血糖、血?dú)饪焖贆z驗(yàn)和分析等。2. 急救護(hù)士應(yīng)掌握的技術(shù)和技能。1）掌握急診護(hù)理工作的內(nèi)涵及流程，急抽查醫(yī)生理論和技能，不合格者視其情況不得分。抽查護(hù)理人員理論及技能，不合格者視其情況不得分。2.三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。診分診。2）掌握急診科內(nèi)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制原則。3）掌握常見(jiàn)危重癥的急救護(hù)理。4）掌握創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理。5）掌握急診

31、危重癥患者的監(jiān)護(hù)技術(shù)及急救護(hù)理操作技術(shù)。6）掌握急診患者各種搶救設(shè)備、物品及藥品的應(yīng)用和管理 。7）掌握急診患者心理 護(hù)理要點(diǎn)及溝通技巧。8）掌握突發(fā)事件和群傷的急診急救配合、協(xié)調(diào)和管理。1.科室必須完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。未達(dá)相關(guān)指標(biāo)視其情況酌情扣分。附件一：科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.處方合格率達(dá)95%；2.完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%；3.傳染病報(bào)告率100%；4.危重病人搶救成功率80%；5.醫(yī)院感染漏報(bào)率10%，醫(yī)院感染率10%6.跌倒發(fā)生率；7.管路脫落發(fā)生率（氣管切開(kāi)、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；8.意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；9.醫(yī)

32、療器械不良事件報(bào)告；10.藥物不良反應(yīng)報(bào)告。附件二：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)【三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科】1.心肺腦復(fù)蘇臨床操作（體現(xiàn)進(jìn)展）；2.有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；3.無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；4.多臟器功能衰竭監(jiān)護(hù)、搶救及科研；5.急性心肌梗死靜脈溶栓治療；6.急性或慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的呼吸監(jiān)測(cè)血?dú)鈩?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；7.急性腎功能衰竭的搶救；8.經(jīng)食管調(diào)搏治療頑固性室上性心律失常；9.急診胃鏡的應(yīng)用?！救?jí)醫(yī)院一般科室】1.心肺復(fù)蘇臨床操作；2.急性心力衰竭的搶救；3.急性心律失常的搶救；4.各種休克的搶救；5.呼吸衰竭血?dú)獗O(jiān)測(cè)及搶救；6.多臟器功能衰竭的早期診斷和搶救；7.ARDS的早期診斷和搶救；8.急性壞死性胰腺

33、炎的搶救；9.復(fù)合傷診斷和搶救；10.各類(lèi)危象的診斷和搶救；11.水、電解質(zhì)和酸堿失衡的早期診斷；12.安置臨時(shí)起搏器。第二節(jié) 非手術(shù)部分2.1 心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值科室管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4.制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）1.急診科獨(dú)立設(shè)置，布局合理。2.無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。3.所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。4.職業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。5.有健康或疾病知識(shí)宣傳。6.衛(wèi)技人員與床位比例

34、符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7.護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。8.在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。9. 在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。1.科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，危重病人搶救及報(bào)告制度，會(huì)診制度，手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度，術(shù)前討論制度，查對(duì)制度，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度，值班、交接班制度，手術(shù)安全核查制度，臨床用血審核制度。2.本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)院工

35、作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法，以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法等。1.醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1.制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2.有相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠不符合要求的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。無(wú)則酌情扣分

36、。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類(lèi)情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。凡出現(xiàn)此類(lèi)情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。科室規(guī)章制定、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。及醫(yī)療救援任務(wù)。5.建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。6.學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。道。1.科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。2.科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目

37、標(biāo)。3.每年對(duì)本科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的專(zhuān)科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。1.學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)市級(jí)以上（含市級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)制度和實(shí)施措施的酌情扣分。無(wú)科室繼續(xù)培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。為達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。二、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100）1.依據(jù)工作量及需求，合理安排專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。2.門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。3.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1.科室嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診醫(yī)療工作管理規(guī)定，服從門(mén)診部統(tǒng)一安排。2.門(mén)診醫(yī)師按時(shí)上班，堅(jiān)持專(zhuān)家門(mén)診，不套排，不隨意停診，不隨意

38、頂替，更不允許進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上門(mén)診。3.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門(mén)診會(huì)診制。4.對(duì)門(mén)診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。5.做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。6.副高以上職稱(chēng)門(mén)診所占比例60%。7.在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。1.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)規(guī)范。2.門(mén)診處方及檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合要求。3.門(mén)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。1.執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法，疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。2.嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治

39、，并做好必要的隔離和消毒。3.感染性疾病科區(qū)域劃分合理，隔離標(biāo)識(shí)醒目。4.在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門(mén)診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。5.所有工作人員準(zhǔn)確掌握傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)，依法正確處置疫情。對(duì)密切接觸者采取有效預(yù)防控制措施。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門(mén)診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排，頂替者不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。一旦發(fā)現(xiàn)不合理行為，不得分。無(wú)相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。未達(dá)比例者不得分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)生擅自離崗者不得分。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制

40、度，酌情扣分。不合要求酌情扣分。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。未做好有效措施酌情扣分。三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100）1.由具備職業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。2.由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)/介入、康復(fù)）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。1.病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并在兩小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。3.危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。1.普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評(píng)估結(jié)果及診療方案，72

41、小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。2.危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)者擔(dān)任組長(zhǎng)，隨時(shí)記錄病人病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。3.72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施。未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的視其情況酌情扣分。無(wú)相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。未成立搶救小組的不得分。未隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分?？剖椅催M(jìn)行疑難病例討論的不得分。3.應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑（是否有此科室？）使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。1.根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確

42、定病人下一步診療路徑，根據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。2.執(zhí)行臨床路徑的過(guò)程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實(shí)。1）交接班制度：值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。危重病員做好床前交接，并做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。2）查房制度：科主任、主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房?jī)纱?。?duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)查看。3）疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的病例，由科室主任主持，組織有關(guān)人員參加疑難病例討論，盡早明確診斷。4)術(shù)前討論制度：介入手術(shù)（有無(wú)此項(xiàng)目？）應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜等手術(shù)可邀請(qǐng)相關(guān)

43、科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師主持下進(jìn)行。5）會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平均會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院總及以上職稱(chēng)醫(yī)師會(huì)診。6）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類(lèi)疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。7）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書(shū)，并進(jìn)行輸血全套檢查；血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有相關(guān)記錄。8）死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)按時(shí)進(jìn)行死亡病例討論，參加人員由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)情況而定。無(wú)診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得

44、分。未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行該項(xiàng)不得分。對(duì)核心制度落實(shí)不到位的，視其情況酌情扣分。4.嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，努力提高病歷質(zhì)量。1.嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，要求入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2.病歷內(nèi)容完整規(guī)范。3.嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄病人的診療過(guò)程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書(shū)寫(xiě)病歷等不良事件的發(fā)生，嚴(yán)禁偽造病歷。4.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的

45、，視其情節(jié)輕重酌情扣分。不合規(guī)定視情況酌情扣分。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書(shū)寫(xiě)病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。5.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。1.應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時(shí)告知患者的診療方案及臨床路徑，并有記錄。2.特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽知情同意書(shū)。無(wú)相關(guān)記錄者不得分。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。四.心臟介入診療治療控制與持續(xù)改進(jìn)（100分）1.建立并完善心臟介入室各項(xiàng)規(guī)章制度。2.心臟介入診療設(shè)備及器材要求。1.執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時(shí)必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，重點(diǎn)是：介

46、入手術(shù)圍手術(shù)期制度（包括介入手術(shù)前訪視病人、手術(shù)前對(duì)病人病情評(píng)估，介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字；對(duì)危重疑難病例，有手術(shù)前討論或向上級(jí)醫(yī)師咨詢等），診斷結(jié)論報(bào)告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度，差錯(cuò)事故登記及分析制度，財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度術(shù)后隨訪制度，介入治療治療控制制度。1.設(shè)置獨(dú)立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，標(biāo)識(shí)清楚。2.除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置高壓注射器、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱。3.開(kāi)展介入所用放射設(shè)備均應(yīng)為檢測(cè)合格產(chǎn)品，且經(jīng)過(guò)檢測(cè)達(dá)到防護(hù)要求方可使用，要有大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證及射線裝置工作許可證。4.建立

47、介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯，不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。5.各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材不得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。6.一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷里或者介入手術(shù)記錄里以備查。術(shù)前術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源性感染。未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項(xiàng)扣1分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3.心臟介入診療人員要求。4.心臟介入診療管理。7.介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照心臟診療設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。1. 介入診

48、療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相對(duì)固定，獨(dú)立排班。2.能提供臨床24小時(shí)介入治療服務(wù)。3. 介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)介入診療的質(zhì)量控制。4.技術(shù)人員需接受DSA的專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟悉掌握X線機(jī)、電視錄像機(jī)的操作，熟練掌握工作站的操作流程、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，了解機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)。5.護(hù)理人員應(yīng)熟悉介入手術(shù)操作技術(shù)及流程，并為介入手術(shù)做好器械、導(dǎo)管、附件、藥物及造影劑等準(zhǔn)備工作，配合手術(shù)醫(yī)生做好突發(fā)意外事件的搶救，做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。1.介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，禁忌證。2.實(shí)行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。1）術(shù)前：應(yīng)進(jìn)行患者訪視，術(shù)前討論，病情

49、評(píng)估，病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意書(shū)等工作流程。2）術(shù)中：介入診療手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應(yīng)及時(shí)告知家屬或委托人。3）術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。做好患者術(shù)后相關(guān)治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。介入報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師審核簽發(fā)。影像診斷陽(yáng)性者實(shí)施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入手術(shù)、病理、診斷符合率。3.介入手術(shù)的全過(guò)程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。4.科室實(shí)施差錯(cuò)事故登記，并對(duì)事故原因進(jìn)行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)量。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。不能提供

50、臨床24小時(shí)介入服務(wù)不得分。無(wú)具體技術(shù)負(fù)責(zé)人不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查護(hù)士技能操作及介入相應(yīng)理論知識(shí)。抽查不合理的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。五、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）1.加強(qiáng)病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。2.護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類(lèi)疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。3.護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。4.臨床護(hù)理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)

51、服務(wù)。根據(jù)病人的病情級(jí)別有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。1.病房環(huán)境整潔、安全，秩序良好。2.護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明，分床到位。3.護(hù)士長(zhǎng)管理到位，工作有計(jì)劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。4.物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌醒目。5.病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保過(guò)程中的安全。1.護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程按要求組織學(xué)習(xí)，科室開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí)，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。2.護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。3.護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。4.護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、護(hù)理會(huì)診制度、危重病人搶救制度等核心制度。5.各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。1.科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃，措施有落實(shí)，有記錄。2.“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。1.臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。2.臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。3.入院教育、住院教育、出院教育落實(shí)，記錄規(guī)范。4.床單整潔、平整、無(wú)