β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理ppt課件

1、阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,聚焦受體阻滯劑在冠心病治療中的 使用現(xiàn)狀及誤區(qū)分析,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,目錄,指南推薦受體阻滯劑為冠心病二級預(yù)防的基石藥物之一 受體阻滯劑在冠心病治療中使用現(xiàn)狀 探尋受體阻滯劑使用誤區(qū)，原因及解決方案,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,.OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,2013 AHA/ACC STEMI管理指南 推薦4大類有充分循證證據(jù)的藥物進行常規(guī)治療,01,02,PCI后，STEMI患者應(yīng)長期使用阿司匹林(A)； STEMI患者行急診PCI時或盡早給

2、予一種負荷劑量的P2Y12受體抑制劑(B),04,03,抗血小板藥物,受體阻滯劑,ACEI/ARB 類藥物,他汀類藥物,若無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)使用受體阻滯劑(B) 推薦使用美托洛爾，如耐受，可逐漸加至200mg/d,若無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)使用ACEI (B)； 對于有適應(yīng)證但是不耐受ACEI的STEMI患者，可使用ARB類藥物替代(B),若無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)啟動并堅持使用高強度他汀類藥物(B),阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,2012年美國穩(wěn)定性缺血心臟病指南推薦 起始受體阻滯劑治療用于緩解心絞痛癥狀,Circulation. 2012;126:e354

3、-e471,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,1.Garbriel Steg, et al.European Heart Journal.2012;33:2569-2619.; 2. Baumgartner H, et al. Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320. 3. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140 4. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. 5.中華醫(yī)學(xué)會心血管

4、病學(xué)分會. 中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393; 6. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2012;40(5):353-367,國內(nèi)外權(quán)威指南推薦，除禁忌癥外， 所有ACS患者都需應(yīng)用受體阻滯劑,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,STEMI指南推薦，無禁忌證STEMI患者 應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服受體阻滯劑,OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志. 2015; 43(5):380-393,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,中國PCI指

5、南推薦，受體阻滯劑為一線用藥,血運重建后： 無論其血脂水平如何，除非存在禁忌證，所有患者均應(yīng)使用他汀類藥物。受體阻滯劑和ACEI應(yīng)作為一線用藥,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版). 2012,12(4):50-59,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,目錄,指南推薦受體阻滯劑為冠心病二級預(yù)防的基石藥物之一 受體阻滯劑在冠心病治療中使用現(xiàn)狀 探尋受體阻滯劑使用誤區(qū)，原因及解決方案,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,然而，China PEACE-回顧性AMI研究顯示 臨床現(xiàn)狀不容樂觀,Li J, et al. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966

6、):441-51,中國PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和2010家農(nóng)村醫(yī)院；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)13815例(2011年28.1%患者行直接PCI，20.3%行非直接PCI，總體PCI治療率為48.4%)；目的旨在評估中國2001-2011年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質(zhì)量及住院轉(zhuǎn)歸方面的變化趨勢 結(jié)果揭示，2001-2011十年間，我國STEMI住院患者人數(shù)翻了兩番，而院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯改善,P趨勢70歲、收縮壓110次/min) 其它受體阻滯劑禁忌癥(如PR間期0.24s、無心臟起搏器植入時II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯、活動性

7、哮喘、反應(yīng)性氣道病),對于伴休克風(fēng)險的NSTE-ACS患者，靜脈注射受體阻滯劑可能是有害的(III級推薦，B類證據(jù)),Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228.,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,受體阻滯劑的禁忌癥及使用建議,每24h評估患者病情，如禁忌癥消除，小劑量起始，緩慢調(diào)量 出院前根據(jù)患者耐受性情況，調(diào)整至受體阻滯劑最大耐受劑量,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,醫(yī)生,對獲益認識不足 我為什么一定要用到200mg？ 對安全性的擔(dān)憂 我覺得高劑量的受體阻滯劑不安全，還是少用點吧，反正我已經(jīng)用了，

8、總能有些獲益吧,誤區(qū)二： 受體阻滯劑用了就行，是否足量沒有關(guān)系,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 推薦受體阻滯劑應(yīng)逐步增加至最大耐受劑量,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會,中國藥師協(xié)會. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版). 2016;8(6):19-108.,無禁忌癥的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)常規(guī)口服受體阻滯劑(B) 建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2-3 天后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑,減輕癥狀、改善缺血 的藥物治療建議,二級預(yù)防

9、的藥物治療建議,受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療(B),2016冠心病合理用藥指南同樣推薦受體阻滯劑應(yīng)逐步增加至最大耐受劑量 類：使用 受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)可以24 小時對抗心肌缺血(證據(jù)水平A),阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,心絞痛指南也推薦 美托洛爾可滴定至足劑量200mg,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管雜志. 2007 3;35(3):195-206.,2007中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南,只要無禁忌癥，受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物 建議口服美托洛爾，常用劑量25-100

10、mg bid 美托洛爾緩釋片，常用劑量50-200mg qd,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,但臨床實踐中 受體阻滯劑的使用劑量不足并不鮮見,陳韻岱, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2015; 95(28):2272-2276.,入院平均劑量,出院平均劑量,38 mg/d,39 mg/d,琥珀酸美托洛爾,缺乏可操作的規(guī)范流程 擔(dān)心使用劑量大造成不良反應(yīng) 臨床醫(yī)師對心率控制關(guān)注不足,一項開放、多中心的觀察性研究，連續(xù)入組北京24家醫(yī)院2012年6月-9月間的住院冠心病患者，總計1570例，調(diào)查入、出院時患者的靜息心率及受體阻滯劑的使用情況(種類、頻率、劑量),造成劑量使用不足的可能原因,阻滯劑在冠心病

11、治療中的誤區(qū)和處理,其他 比索洛爾 阿替洛爾 美托洛爾 50 mg/d 美托洛爾25-50mg/d 美托洛爾25 mg/d,受體阻滯劑使用劑量嚴(yán)重不足,China PEACE-回顧性AMI研究：美托洛爾 是使用最為頻繁的受體阻滯劑，而高達73.6%的患者使用劑量僅25mg,一項受體阻滯劑用于中國急性心?；颊咴缙谥委煹娜珖栽u估China PEACE研究，共納入2001年、2006年及2011年3年在中國162家醫(yī)院就診的6426例急性心肌梗死(AMI)患者；評估AMI患者入院24h內(nèi)受體阻滯劑的使用率、使用類型和劑量，并在理想患者和高?；颊咧蟹治鑫词褂檬荏w阻滯劑治療的人群特征；理想患者：排除至

12、少伴有一項心源性休克危險因素(年齡70歲，SBP110次/分)的患者 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國AMI患者早期使用受體阻滯劑治療狀況不理想，在可獲益患者中使用不足,Zhang HB, et al.Am Heart J.2015;170(3):506-515.e1.,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,為什么臨床實踐中， 醫(yī)生對受體阻滯劑的足劑量使用存在顧慮？,對足劑量受體阻滯劑 獲益的認識不足,擔(dān)心足劑量 受體阻滯劑的安全性,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,急性心?；颊呙劳新鍫柎髣┝拷M臨床獲益優(yōu)于小劑量組,Herlitz J, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Dec;

13、14(6):589-95.,一項回顧性研究納入2161例AMI患者，73%的患者出院時處方受體阻滯劑，其中59%的患者處方美托洛爾；在這59%的患者中，有34%的患者美托洛爾用量達200mg，46%的患者用量達100mg，20%的患者用量50mg或更低劑量；隨訪時間為5年；評估美托洛爾不同使用情況下患者出院后5年死亡率 結(jié)果顯示，大劑量美托洛爾組臨床獲益高于小劑量組,相較于 美托洛爾50mg組,P0.0001,200mg美托洛爾較50mg美托洛爾，可降低急性心?；颊?5年內(nèi)的死亡風(fēng)險達44%,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,COMMIT/CCS-2研究證實，足量使用受體阻滯劑 可顯著降低急性

14、心?；颊咴俟ｏL(fēng)險和室顫風(fēng)險,COMMIT Collaborative Group. Lancet 2005;366:1622-32.,COMMIT/CCS-2研究為一項22析因設(shè)計隨機安慰劑對照研究，評估在高危心?；颊呤褂妹劳新鍫柕墨@益與風(fēng)險評估；共納入45852例急性心梗后患者，入院后隨機分為美托洛爾組(n=22929)和安慰劑組(n=22923)；美托洛爾組15mg美托洛爾分3次靜注，15min后至第1天，每6h口服美托洛爾50mg，第2天開始，美托洛爾緩釋片200mgQD，隨訪時間為出院時或給藥4周 結(jié)果顯示，早期足量使用受體阻滯劑治療可降低急性心?；颊咴俟ｏL(fēng)險和室顫風(fēng)險,P=0.001

15、,P=0.001,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,經(jīng)典研究一致證實，美托洛爾早期(48小時) 足量(100-200mg)治療，可顯著改善ACS患者預(yù)后,1. Hjalmarson A, et al. Lancet. 1981; 2(8251):823-7; 2. M.T.R. Group. Eur Heart J. 1985; 6(3):199-226. 3. Roberts R, et al. Circulation 1991;83:422-437; 4. Chen Z, et al. Lancet 2005;366:1622-32.,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,AMI研究薈萃5項臨

16、床試驗力證，足劑量美托洛爾 (100-200mg/d)可顯著降低死亡風(fēng)險19%,Olsson G et al., European Heart J. 1992;13:28-32.,匯總5項(歌德堡美托洛爾、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究)采用美托洛爾治療研究的聚合數(shù)據(jù)分析，納入5474例心?；颊叻謩e接受美托洛爾200mg/天，或安慰劑同等治療，隨訪時間均在3年以上 結(jié)果顯示，心肌梗死后患者使用美托洛爾長期治療可顯著降低總體死亡風(fēng)險，尤其降低猝死風(fēng)險,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,AMI薈萃分析：長期使用美托洛爾200mg/d 可降低心?；颊?年內(nèi)的猝

17、死風(fēng)險達40%,匯總5項（歌德堡美托洛爾、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究）采用美托洛爾治療研究的聚合數(shù)據(jù)分析，納入5474例心梗患者分別接受美托洛爾200mg/天，或安慰劑同等治療，隨訪時間均在3年以上 結(jié)果顯示，心肌梗死后患者使用美托洛爾長期治療可顯著降低總體死亡風(fēng)險，尤其降低猝死風(fēng)險,Olsson G, et. al. Eur Heart J. 1992, Jan 13(1) 28-32,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,受體阻滯劑使用量不足的原因之一 是由于一些臨床醫(yī)生過多顧慮其副作用,由于一些臨床醫(yī)生不能正確認識受體阻滯劑的副作用，過多顧慮其可能

18、出現(xiàn)的低血壓、心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯等，使得受體阻滯劑在急性心梗中的使用率偏低,白毅. 中國醫(yī)藥報. 2004/08/14.,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,起始95mg琥珀酸美托洛爾不會帶來血壓、心率過低,Am Heart J 1999;137:854-62.,選擇穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機分為三組，分別接受琥珀酸美托洛爾95mg（n=131），非洛地平10mg（n=129），和非洛地平10mg/美托洛爾95復(fù)方制劑（n=137），持續(xù)治療4周，主要療效終點包括：運動時間，胸痛發(fā)作時間，ST壓低時間,基線 治療后,13.8%,血壓,心率,基線 治療后,95mg琥珀酸美托洛爾起始單藥治療組： 血

19、壓、心率的降低幅度合理，不會帶來血壓心率過低,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,研究表明，美托洛爾200mg 對可疑急性心?；颊卟粫l(fā)心率過低,一項研究納入27例可疑急性心?；颊?，經(jīng)過2天的常規(guī)美托洛爾治療后，隨機開放標(biāo)簽分組為美托洛爾平片組(50mg Q6h 到100mg BID)，美托洛爾緩釋片組(200 mg QD) 各組治療3天 結(jié)果顯示，美托洛爾緩釋片血藥濃度平緩，與美托洛爾平片的AUC相似,Karlson BW, et al. Cardiology 2014;127:7382.,56 bpm,美托洛爾緩釋片組的心率變化情況： 基線：71 bpm；第二天最低心率中值：59 bpm；

20、第3天最低心率中值：61 bpm,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,研究表明，美托洛爾200mg 對可疑急性心?；颊卟粫l(fā)血壓過低,一項開放、隨機平行研究，納入27例可疑急性心?；颊?，經(jīng)過2天的常規(guī)美托洛爾治療后，隨機開放標(biāo)簽分組為美托洛爾平片組(50mg Q6h 到100mg BID)，美托洛爾緩釋片組(200 mg QD) 各組治療3天 結(jié)果顯示，美托洛爾緩釋片血藥濃度平緩，與美托洛爾平片的AUC相似,美托洛爾緩釋片組的血壓變化： 基線：126/70 mmHg；第二天：111/65 mmHg；第3天：110/65 mmHg,Karlson BW, et al. Cardiology 20

21、14;127:7382.,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,COMMIT/CCS-2研究證實， 受體阻滯劑未較安慰劑顯著增加房室阻滯發(fā)生率,COMMIT Collaborative Group. Lancet 2005;366:1622-32.,COMMIT/CCS-2研究為一項22析因設(shè)計隨機安慰劑對照研究，評估在高危心梗患者使用美托洛爾的獲益與風(fēng)險評估；共納入45852例急性心梗后患者，入院后隨機分為美托洛爾組(n=22929)和安慰劑組(n=22923)；美托洛爾組15mg美托洛爾分3次靜注，15min后至第1天，每6h口服美托洛爾50mg，第2天開始，美托洛爾緩釋片200mgQD，隨訪

22、時間為出院時或給藥4周 結(jié)果顯示，早期使用受體阻滯劑治療可降低急性心?；颊咴俟ｏL(fēng)險和室顫風(fēng)險,P=0.63,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,Q：,美托洛爾緩釋片是否會影響氣道阻力，糖脂代謝紊亂、勃起功能障礙？,有研究指出，倍他樂克緩釋片對氣道阻力影響輕微 倍他樂克期臨床研究顯示，倍他樂克緩釋片對糖脂代謝無顯著影響； 在倍他樂克緩釋片的說明書中也沒有將ED列入不良反應(yīng)，且在歷屆男科學(xué)的指南中均未將受體阻滯劑列入對ED有影響的藥物,回答要點：,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,劑量使用心臟選擇性BB對FEV1和呼吸道癥狀影響的Meta分析結(jié)果,心臟選擇性受體阻滯劑在COPD患者中耐受良好,阻滯劑

23、在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,倍他樂克期臨床研究，納入231例穩(wěn)定性心絞痛患者接受47.5mg倍他樂克緩釋片治療一周；一周后隨機分入兩組，一組(n=116)繼續(xù)服用倍他樂克緩釋片47.5mg，共2周，如果耐受性良好且收縮壓100mmHg，心率45bpm，則加量至95mg，并持續(xù)服用6周；另一組(n=115)服用95mg 共2周，如果耐受性良好且收縮壓100mmHg，心率45bpm，則加量至190mg，并持續(xù)服用6周；結(jié)果顯示，倍他樂克緩釋片對糖脂代謝無顯著影響,詳細說明：,2012年亞太心臟大會，長城心臟病學(xué)會議. 倍他樂克期臨床研究，ClinicalT Identifier:

24、 NCT01213173,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,首先，ED的發(fā)生與心血管疾病的發(fā)生密不可分；有研究表明1心血管疾病是ED的危險因素； 其次，ED的發(fā)生與心理因素關(guān)系密切，有研究表明2：在得知使用的藥物會影響性功能時，ED的發(fā)生率明顯高于不知道的患者，且兩組患者使用西地那非或安慰劑均能改善ED癥狀，表明ED的發(fā)生與心理因素有關(guān)； 同時，在倍他樂克緩釋片的說明書中也沒有將ED列入不良反應(yīng)；且在歷屆男科學(xué)的指南中均未將受體阻滯劑列入對ED有影響的藥物,詳細說明：,1. 賈三慶. 中國醫(yī)刊. 2002,9(37):16-18 2. Cocco G. Cardiology. 2009;112

25、(3):174-7.,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,高選擇性1受體阻滯 更多適宜人群,Hoffmann C, et al. Arch Pharmacol. 2004; 369:151-9. Leopold G, et al. Br J Clin Pharmacol. 1986; 22:293300. Fogari R, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1990; 16 (Suppl 5): S 76-80. Dorow P. Eur J Clin Pharmacol. 1986; 31:143-7. Castagno D, et al. Eur J Heart

26、 Fail. 2010; 12(6):607-16.,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,有關(guān)受體阻滯劑不良反應(yīng)的認識,Safety of perioperative -blocker use: how do -blockers compare in terms of side effects? Expert Opin. Drug Saf. (2011) 10(4),阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,醫(yī)生,誤區(qū)三： 中國人群對受體阻滯劑的耐受性不夠好,我覺得中國人群對受體阻滯劑的耐受性不夠好，如果用到足劑量的話，擔(dān)心患者不能耐受,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,由于年齡增加會帶來身體各項機能退

27、化，導(dǎo)致部分醫(yī)生認為，高齡患者對受體阻滯劑的耐受性不如中青年患者,由于中西方人群在體型和基因等方面存在差別，導(dǎo)致部分醫(yī)生認為中國人群對受體阻滯劑的耐受性不如西方人群,為什么臨床實踐中，醫(yī)生認為 中國人群對受體阻滯劑的耐受性不夠好？,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,大型研究表明，中、西方人群使用 美托洛爾200mg時，用藥提前終止率無明顯差異,The MIAMI Trial Research Group. European Heart J.1985;6:199-226. COMMIT Collaborative Group. Lancet 2005;366:1622-32.,COMMIT/CC

28、S-2研究為一項22析因設(shè)計隨機安慰劑對照研究，評估在高危心?；颊呤褂妹劳新鍫柕墨@益與風(fēng)險評估；共納入45852例急性心梗后患者，入院后隨機分為美托洛爾組(n=22929)和安慰劑組(n=22923)；隨訪時間為出院時或給藥4周；結(jié)果顯示，早期使用美托洛爾治療可降低急性心梗患者再梗風(fēng)險和室顫風(fēng)險 MIAMI為一項隨機雙盲研究，納入5778例確診或疑似的急性心?；颊撸蝗朐?4小時內(nèi)隨機分為美托洛爾組(n=2877) 和安慰劑組(n=2901)；結(jié)果顯示，美托洛爾200mg可降低死亡風(fēng)險 兩項研究所用劑量均為200mg，但COMMIT/CCS-2為美托洛爾緩釋片，MIAMI為美托洛爾平片,阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理,此外，老年患者和中青年患者 對美托洛爾200mg的耐受性也無明顯差異,納入1395例急性心?；颊?，年齡40-74歲，隨機接受美托洛爾200mg/d或安慰劑治療，隨訪3個月 患者按年齡分等分為4個亞組，比較40-54歲與67-74歲亞組中，美托洛爾的療效和耐受性,美托洛爾組,安慰劑