神外重癥管理護理常規(guī).ppt

1、a,1,神經(jīng)重癥患者護理常規(guī),a,2,一、患者入室前的物品準(zhǔn)備,床旁常用物品：監(jiān)護儀、輸液泵、微量泵、吸氧、吸痰裝置 急救設(shè)備：插管設(shè)備、簡易呼吸器、呼吸機、除顫器 檢查設(shè)備：移動式CT機、血氣分析機、顱內(nèi)壓監(jiān)護儀 緊急操作用物：腦室穿刺包、大靜脈置管包、氣管切開包,a,3,二、危重癥患者護理評估,肢體活動,a,4,護理風(fēng)險評估： 導(dǎo)管滑脫風(fēng)險 液體外滲風(fēng)險 墜床（跌倒）風(fēng)險 壓瘡風(fēng)險 營養(yǎng)評估 疼痛評估 導(dǎo)管相關(guān)感染評估,a,5,三、監(jiān)測護理生命體征,體溫,心率,血壓,呼吸,高 熱 體溫低,中樞性 非中樞性,過高 過低,過快 過慢,a,6,三、監(jiān)測護理顱內(nèi)壓監(jiān)測,體溫,嚴(yán)格無菌操作，防止顱內(nèi)

2、感染 保持監(jiān)測管路通暢、誤打折 注意安全防范，躁動患者加以 約束，防止傳感器拔出 動態(tài)觀察記錄顱內(nèi)壓才能及時 發(fā)現(xiàn)病情變化 注意隨時調(diào)整及保持調(diào)零的位 置在外耳道水平處 觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)，如感染、 顱內(nèi)出血等,a,7,三、監(jiān)測護理持續(xù)腦電監(jiān)測,體溫,告知患者行視頻腦電圖檢查目的、上機時間，將監(jiān) 測要求解釋清楚，以便患者配合監(jiān)測 妥善固定外漏電極導(dǎo)線，監(jiān)測時正確保持體位（平 臥或側(cè)臥位） 經(jīng)常巡視監(jiān)測患者，保持電極導(dǎo)線連接可靠 癲癇發(fā)作時，詳細(xì)記錄發(fā)作的起始時間、持續(xù)時間、 抽搐開始部位 視頻監(jiān)測時關(guān)閉手機、電腦、電玩等設(shè)備，以免影 響腦電圖檢查的準(zhǔn)確性。,a,8,四、顱內(nèi)壓增高的護理,體溫,

3、一般護理,1、抬高床頭30度，給氧，做好生活 護理 2、嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征 3、維持體溫、血壓在正常范圍 4、嚴(yán)密觀察出入量，適當(dāng)限制入液量， 觀察脫水效果,a,9,四、顱內(nèi)壓增高的護理,體溫,防止顱內(nèi)壓驟升,1、嚴(yán)格臥床休息，抬高床頭30度，避免情 緒激動 2、嚴(yán)格控制血壓在正常范圍，減少刺激性 操作 3、保持呼吸道通暢，完善人工氣道護理 4、保持大、小便通暢，避免便秘 5、及時控制癲癇發(fā)作 6、做好躁動患者的鎮(zhèn)靜護理,a,10,五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護理,體溫,a,11,護理要點,a,12,六、營養(yǎng)支持護理,體溫,A,B,腸外營養(yǎng)（PN）,胃腸道功能障礙的重癥病人 由于手術(shù)或解剖問題胃腸

4、道禁止使用的重癥病人 存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,胃腸道功能存在（或部 分存在），但不能經(jīng)口 正常攝食的重癥病人， 應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營 養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可 實施時才考慮腸外營養(yǎng) 重癥病人在條件允許時應(yīng) 盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng),a,13,腸外營養(yǎng),體溫,a,14,腸內(nèi)營養(yǎng),a,15,七、中樞性感染護理管理,觀察重點： 觀察傷口局部有明顯的紅腫、壓痛及膿性分泌物; 觀察有無高熱或伴有頭痛、嘔吐、意識障礙，甚至出現(xiàn)抽搐等癥狀; 觀察血液、腦脊液及其他體液的檢驗及培養(yǎng)。 引流管的觀察及護理： 注意觀察引流液的顏色、量 各種引流管要妥善固定好，防止脫出，扭曲、打

5、折，應(yīng)低于頭部 注意引流袋的高度，腦室引流、腰大池的引流的引流裝置固定高度為高出腦室 平面15cm左右；硬膜外、皮下引流時引流袋高度與頭顱平齊 交接班時要有標(biāo)記，不可隨意調(diào)整引流袋的高度,a,16,七、中樞性感染護理管理,物理降溫措施,頭部給予冰枕、冰帽，使患者腦部處于低溫環(huán)境，降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧量。將腦溫維持在35時對腦組織的保護最有利,酒精擦浴，擦浴過程中在腋下、腹股溝、腘窩等處停留時間長一些，直到表面潮紅為止,使用控溫毯降溫，將控溫毯的溫度設(shè)定在35-35.5之間時患者體溫下降最快，治療120小時以后，調(diào)整控溫毯溫度為36.5持續(xù)2天，可以使顱內(nèi)壓得到有效控制并防止反彈,a,17,八

6、、癲癇患者護理,護理評估： 了解癲癇發(fā)作的過程與形式，既往史和用藥情況 了解癲癇的發(fā)作類型，發(fā)作前先兆癥狀 了解有無意識、瞳孔、肢體活動等異常，制定有針對性的護理措施 安全護理： 及時松解病人衣服、衣扣、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給氧 使用壓舌板、毛巾、筷子等置于患者上下臼齒之間防止舌咬傷 床單位必須加床檔，以免發(fā)作時墜床 患者意識未清醒前禁食水，避免窒息及吸入性肺炎的發(fā)生 床旁常規(guī)準(zhǔn)備氧氣、壓舌板、口咽通氣道、急救插管箱等急救物品 保留靜脈通路，備好安定、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物,a,18,九、深靜脈血栓預(yù)防性護理,a,19,十、人工氣道管理,固定牢固,濕化充分,吸痰徹底,a,20,十、人工氣

7、道管理固定,氣管插管的固定 膠布固定 寸帶固定 專用固定帶固定 氣管切開套管的固定 寸帶固定 專用固定帶固定,a,21,人工氣道固定注意事項,根據(jù)病人情況采用適宜的固定方法 約束病人雙手，加強與病人及其家屬的溝通，取得他們理解與主動配合 病人躁動遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 劇烈咳嗽時及時扶持氣管導(dǎo)管與呼吸機管路 翻身、調(diào)整體位時脫開呼吸機，接用或脫開呼吸機時避免“旋扭”動作 每日更換固定膠布，分泌物浸濕膠布時隨時更換,a,22,每班評估并記錄導(dǎo)管外露長度，記錄氣管套管標(biāo)志的鐘點 位置(氣囊細(xì)管位置6點鐘位，9點鐘位) ，并交班 固定寸帶松緊適宜(宜適當(dāng)緊些)，并打死結(jié)，防止松脫 注意呼吸機管路重量過

8、大時要予以適當(dāng)支持與固定 注意保護皮膚、黏膜，適當(dāng)墊以棉球或紗布，防止皮膚、 粘膜損傷 易發(fā)生損傷的部位： 鼻孔周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、頸部,人工氣道固定注意事項,a,23,人工氣道濕化注意事項,重視人工氣道的濕化：氣候干燥或室內(nèi)有空調(diào)、暖氣時更要特別重視人工氣道的濕化問題。 吸痰前、后均要進行氣道濕化：痰液粘稠者，反復(fù)多次注入濕化液并反復(fù)吸痰。 保證充足的液體入量：25003000ml/日。 嚴(yán)格無菌操作：滴注濕化液注意無菌操作，濕化氣道后及時協(xié)助排除痰液。,a,24,人工氣道濕化注意事項,開啟呼吸機同時及時打開呼吸機濕化罐開關(guān) 根據(jù)痰液性質(zhì)增減濕化液量 及時評估氣道濕化情況：每班要評估

9、氣道濕化情況和 痰液性質(zhì)變化，及時準(zhǔn)確記錄氣道濕化時間、次數(shù)、 濕化量 及時發(fā)現(xiàn)氣道濕化不良情況：吸不出痰液時必須高度 重視有無濕化不良問題。,a,25,人工氣道痰液排除,胸部叩拍,扣拍：手掌微屈成杯狀，沿支氣管走 向，頻率1次/s 振動： 1、手法震動：雙手掌交叉重疊(類似心 肺復(fù)蘇時)， 間歇施加一定壓力振動 頻率1015次/s，呼氣時振動 2、排痰儀：呼吸時連續(xù)應(yīng)用,a,26,人工氣道痰液排除,負(fù)壓吸引術(shù),人工氣道建立使會厭失去作用，咳嗽反射減弱，肺功能嚴(yán)重減退，全身衰弱，呼吸肌無力等，多數(shù)病人不能自行排痰，極易造成分泌物潴留而阻塞氣道，時肺部感染加重。所以對人工氣道病人都必須進行氣道內(nèi)

10、吸引吸痰。 吸痰方法與步驟：提高吸入氣體氧濃度(吸純氧)35min-氣管內(nèi)滴入濕化液-脫開呼吸機-吸痰-氣管內(nèi)滴入濕化液-接呼吸機吸純氧3min5min-擺好病人體位-記錄。,a,27,每日進行人工氣道感染評估 每班進行肺部評估 預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生 手消毒 無菌操作 口腔護理 一次性物品 氣囊管理 程序化脫機,人工氣道管理規(guī)范,a,28,密切觀察胃內(nèi)容物、大便的顏色、性狀及量 嚴(yán)密觀察面色、生命體征變化 關(guān)注各項化驗檢查,十一、應(yīng)激性潰瘍的護理,觀察重點,處理措施,患者平臥或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，預(yù)防窒息 出血患者禁食水，留置胃管并進行胃腸減壓 定時冰鹽水洗胃，胃管注入凝血酶粉等止血藥物 出血量較大時，注意監(jiān)測中心靜脈壓，防止低血容量的發(fā)生 做好患者生活護理、?？谱o理及心理護理,a,29,十二、監(jiān)護室感控管理,衛(wèi)生設(shè)施：緩沖間、更