顱腦損傷病歷

1、許昌市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 顱腦損傷病歷 (第1頁) 床號 門診號 住院號 姓 名 性別年齡職業(yè)已、未婚左、右利家庭住址郵編病史提供者聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話與病人關(guān)系可靠程度聯(lián)系人地址過敏史（代）主訴：現(xiàn)病史：受傷時間 年 月 日 時 分。入院時間 年 月 日 時 分。 受傷后 小時 分進入急診室， 小時 分進入病房。受傷原因 工傷、交通、運動、墜落、歐擊、火器傷、其他 損傷機理 加速、減速、直接擠壓、間接原發(fā)昏迷 無；有，持續(xù)時間 時 分。中間清醒或意識好轉(zhuǎn) 無；有，持續(xù)時間 時 分。繼發(fā)昏迷 無；有 ，持續(xù)時間 時 分。傷后：頭痛（無 有） 嘔吐（無 有） 抽搐（無 有） 失語（無 有） 肢

2、體癱瘓（無；有 ）大便失禁（無 有）小便失禁（無 有）曾作何急救措施： 其他情況： 即往史： 癲癇（無 有） 高血壓（無 有） 心臟?。o；有 ） 傳染?。o；有 ）輸獻血史（無；有 ） 糖尿?。o；有 ）肝腎病史（無；有 ） 外傷史（無；有 ） 其它昏迷史（無；有 原因 ） 個人史： 婚姻史: 月經(jīng)生育史： 許昌市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 顱腦損傷病歷 (第2頁)姓名 性別 年齡 床號 住院號家族史： 一般體格檢查血壓： / mmHg 脈搏： 次/分 體溫： 呼吸： 正常（ 次/分） 異常（ 次/分 ） 意識狀態(tài)：清醒 煩躁 嗜睡 昏睡 淺昏迷 昏迷 深昏迷頭皮、顱骨及腦損害： 頭皮（擦傷、挫傷

3、、血腫、裂傷等）: 顱骨： 腦組織： 五官科情況：眼：正常 異常（ ）耳：正常 異常（ ）鼻：正常 異常（ ）口：正常 異常（ ）其他： 胸、腹、脊柱及四肢等： 神經(jīng)系統(tǒng)檢查檢查合作情況： 合作 否語言:正常 失語（ ）瞳孔 大小:左毫米 右毫米; 形狀:左 右 ；直接光反射：左 右 ; 間接光反射：左 右；調(diào)節(jié)反射 輻輳反射 眼底：正常 異常（ ）眼球活動障礙: 同向凝視（左/右） 外展麻痹（左/右/雙側(cè)） 其他: 面神經(jīng)損害： 聽神經(jīng)損害： 許昌市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 顱腦損傷病歷 (第3頁)姓名 性別 年齡 床號 住院號其他顱神經(jīng)損害： 腦膜刺激征：無 有 （頸強直 Kernig征 Br

4、udzinski征 ）肌力（0級）： 正常 異常（左上 右上 左下 右下 ）肌張力: 正常 異常（左上 右上 左下 右下 ）肢體強直： 無 有（四肢伸直、雙上肢屈曲雙下肢伸直、不規(guī)則狀）肢體抽搐： 無 有（左上 右上 左下 右下 ）淺反射腹壁反射足跖反射提睪反射肛門反射上中下左右深反射肱二頭肌肱三頭肌橈骨膜膝腱跟腱陣攣左右病理反射Babinsk征Chaddock征Hoffman征其他左右（亢進+ 正常+ 減弱+ 消失O）小腦體征: 感覺反射: 腦干反射： 許昌市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 顱腦損傷病歷 (第4頁)姓名 性別 年齡 床號 住院號格拉斯哥評分（GCS,the Glasgow Coma Scale）：睜眼：自動睜眼（4），呼喚后睜眼（5），刺痛后睜眼(2),不能睜眼（1）。 語言：回答準確（5），回答錯亂（4），語句不清（3），只能發(fā)音（2），無語言能力（1）。運動：按吩咐動作（6），刺痛時能定位（5），刺痛時退縮（4），刺痛后肢體屈曲（3），刺痛后肢體過伸（2），無反應(yīng)（1）。GCS