中心靜脈的導管常見并發(fā)癥的護理__.ppt

1、a,1,中心靜脈導管常見并發(fā)癥的護理,時間：2015-06-29 地點：醫(yī)生辦公室 主持：楊衛(wèi)林 主講：楊衛(wèi)林 參加人員：楊衛(wèi)林、袁圓、楊明霞、王楠、杭秋艷、何麗霞、顧雙飛、丁麗平、邵球麟、夏雨娟、葉梅、周丹、李響,a,2,主要內容,一、中心靜脈置管概述 二、中心靜脈導管常見并發(fā)癥與處理 三、中心靜脈導管的維護,a,3,血管通路的類型,頭皮針靜脈輸液 淺靜脈留置針輸液 中心靜脈穿刺置管 PICC 植入式輸液港 臍靜脈輸液 骨髓腔輸液,a,4,何謂中心靜脈置管,中心靜脈置管是指經皮穿刺頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，穿刺，使導管尖端到達腔靜脈的過程。,a,5,中心靜脈置管的適應癥,急性復蘇患者。由

2、于外傷意外和疾病造成呼吸、心跳停止的搶救。 嚴重休克需快速補液的患者。 消化道大出血的患者，需快速補充血容量。 腫瘤晚期的危重患者，需要長期補充液體。 危重及大手術患者。,a,6,中心靜脈置管的適應癥,外周靜脈穿刺困難，但需長期使用某些對血管有刺激性藥物的患者；輸注高滲、發(fā)皰劑及刺激性藥物的患者。 需持續(xù)或間斷輸入已知或可疑配伍禁忌性的患者。采用多腔中心靜脈管輸入，避免藥物配伍禁忌。 需進行中心靜脈壓檢測的患者。 實施TPN治療的患者。 進行心導管檢查，經靜脈安裝心臟起搏器患者。 需要插入漂浮導管進行血流動力學監(jiān)測的患者。,a,7,中心靜脈置管的禁忌癥,嚴重凝血功能障礙易出血和感染的 所選靜脈

3、通路有栓塞和損傷的。 大面積燒傷合并感染并高熱時，避免引起敗血癥。 穿刺部位有炎癥，胸廓有畸形的。 嚴重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。 不合作或躁動患者應給予適當鎮(zhèn)靜和麻醉劑。 極度衰竭的患者慎用。 上腔靜脈壓迫綜合征。,a,8,中心靜脈導管類型,單腔、雙腔、三腔、四腔導管 帶外鞘的肺動脈導管 可長期使用的埋置式導管,a,9,常用穿刺置管的途徑,鎖骨下靜脈（鎖骨上路、鎖骨下路） 穿刺置管操作風險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管 長度左側不超過15cm，右側不超過12cm。置管時不易發(fā)生異位，不影響病人頸部和上肢的活動，病人感覺舒適，利于導管護理，感染率低。,a,10,常用穿刺置管的途徑

4、,頸內靜脈（A前路、B中路、C后路） 穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度左側13-15cm，右側10cm. 股靜脈 穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，置管后管理困難，適用于短期置管患者，一般置管長度20-25cm，距下腔靜脈較遠，僅用于普通輸液。成人不主張行股靜脈置管,a,11,頸內靜脈穿刺點的選擇,根據(jù)頸內靜脈與胸鎖乳突肌的關系 穿刺點可分為前路、中路、后路三種。,A,a,12,中心靜脈穿刺置管并發(fā)癥,肺與胸膜損傷 動脈及靜脈損傷 神經損傷 胸導管損傷 縱膈損傷 空氣栓塞 導管栓子 導管異位 心律失常和心肌穿孔,a,13,中心靜脈穿刺置管時并發(fā)癥,肺與胸膜損傷 氣胸：是鎖骨下靜脈置

5、管常見的并發(fā)癥之一，偶爾可發(fā)生張力性氣胸或血胸。少量氣胸20%無明顯臨床癥狀可以不做處理,每日動態(tài)評估.如置管后迅速出現(xiàn)呼吸困難胸痛、發(fā)紺,警惕張力性氣胸,X線檢查明確診斷,及時處理. 胸腔積液: 穿刺針傷穿透靜脈進入胸腔,大量液體輸入胸腔所致.表現(xiàn)為測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負值,輸液通路通暢但抽不出回血.出現(xiàn)此現(xiàn)象應立即拔管,必要時行胸腔抽液.,a,14,中心靜脈穿刺置管時并發(fā)癥,動脈及靜脈損傷 穿刺針致鎖骨下動脈或靜脈撕裂傷所致,穿刺局部出血,應立即拔除導針或導管,局部加壓5-15分鐘。如血腫較大，行血腫清除術。 神經損傷 常見臂叢神經損傷，穿刺時病人主訴有放射到同側手臂的觸電感或麻木感，應立

6、即拔出穿刺針或導管。,a,15,中心靜脈穿刺置管時并發(fā)癥,胸導管損傷 左鎖骨下靜脈置管可損傷胸導管，穿刺點可有清涼淋巴液滲出，應拔除導管，如出現(xiàn)乳糜胸則應放置胸腔引流管引流。,a,16,中心靜脈穿刺置管時并發(fā)癥,縱膈損傷 可引起縱膈血腫或縱膈積液，嚴重者可造成 上腔靜脈壓迫，須行急診手術，清除血腫。 空氣栓塞 發(fā)生在移去導針注射器后放入導管的瞬間。 預防的方法為：放置導管前囑患者屏氣，防 止深吸氣造成胸腔內負壓增加。,a,17,中心靜脈穿刺置管時并發(fā)癥,導管栓子 導管斷裂所致，需在介入室用抓捕器取出。 導管異位 常見異位部位：同側頸內靜脈或對側無名靜脈，置 管后應常規(guī)行X線定位檢查，發(fā)現(xiàn)異位，

7、應及時調整。 心律失常和心肌穿孔 與導管置入過深，進入右心室或右心房內有關，如 導管質地硬，可造成心肌穿孔。,a,18,中心靜脈導管留置期并發(fā)癥,靜脈血栓形成 空氣栓塞 導管栓子 導管堵塞 導管感染 導管脫落 導管留置時間：一般為15-30d，最長不超過3個月。,a,19,中心靜脈導管留置期并發(fā)癥,靜脈血栓形成 發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。 護理觀察：患者肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。 診斷方法：懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，請 血管科會診，常規(guī)血管B超（必要時血管造影，血管造影為診斷深靜脈血

8、栓的金標準）及時診斷處理。,a,20,靜脈血栓形成,處理措施 拔管：懷疑及診斷深靜脈血栓，拔除導管，但拔管需在血栓機化后。 制動：抬高患肢；患側肢體適當運動，如有節(jié)律的肌肉舒縮，可做握 拳、松拳動作。 溶栓：尿激酶：對3-5天的新鮮血栓效果較好。 PT延長超過5秒時停用。 巴曲酶：對陳舊性血栓效果較好。需三天測 一次纖維蛋白原，若拔針速度），確保導管內全是封管液，而不是藥液或血液。在封管后迅速夾閉延長導管系統(tǒng)以保證管內正壓。,a,42,沖管與封管步驟,沖管 S生理鹽水 A給藥 S生理鹽水,封管 S生理鹽水 A給藥 S生理鹽水 H稀釋肝素,a,43,輸液治療的維護和管理沖管、封管（指南）,證據(jù)

9、使用肝素鹽水沖洗導管，可致血小板減少，發(fā)生率為0.5%，所以選擇沖管、封管液應根據(jù)導管的類型、患者的過敏史、輸液液體的不同進行。,a,44,輸液治療的維護和管理沖管、封管（指南）,推薦 對血管內導管應按有關規(guī)定定期沖管，以促進和保持血管通路的通暢，防止不相容藥物和液體的混合。（A） 護士應具備有關藥物和（或）溶液不相容性的知識。（A）,a,45,更換敷料,目的： 預防感染、觀察 頻率： 穿刺后第一個24h更換一次 每4-7天更換一次 敷料松動或潮濕時隨時更換 禁用膠帶直接粘在導管上,a,46,更換敷料,操作步驟 有四周向中心揭開貼膜，再順穿刺方向（遠心端向近心端）去除敷料。避免將導管帶出體外。

10、 檢查穿刺點有無紅腫、滲出。 再次洗手 先用酒精后碘伏消毒皮膚個三次（順時針-逆時針-順時針），直徑大于12cm，待干后貼好新貼膜。,a,47,更換敷料,注意事項 消毒過程要嚴格無菌操作 不要將膠布直接貼到導管上 必要時使用思樂扣固定翼 采用減壓貼法，減輕導管及接頭對皮膚的壓痕，增加病人的舒適度。,a,48,肝素帽的使用方法,用酒精棉片摩擦消毒15秒 每周更換一次，若輸血或TPN用無菌生理鹽水預充，24h更換一次。 因各種原因松動或受損時及時更換 通過肝素帽取血后要及時更換 不管任何原因取下肝素帽要及時更換,a,49,輸液護理要點,靜脈輸液前確定管道在靜脈內，輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無

11、回血，嚴禁加壓推注。 維持靜脈補液的速度不能低于5ml/h，建議使用輸液泵勻速補液。 使用中心靜脈導管輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式沖管1次，并不應安排在最后輸入，要避免液體走空，注意連接緊密牢固，防止接頭松脫漏血或引起空氣栓塞。,a,50,輸液護理要點,24小時持續(xù)補液，必須必保證每日沖管1次 導管留置期間若停止輸液，中心靜脈導管用可來福接頭封堵的每周沖管1次，用肝素帽封堵的每日沖管1次。 導管留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進食后確認導管是否保持通暢。,a,51,輸液護理要點,靜脈推注藥物是與淺靜脈推注藥物相比，速度應慢，因導管靠近右心房，推注藥液過快，易引起心律失常。

12、 采用雙腔管時，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12h左右，所以兩個管頭要交叉使用以減少賭管發(fā)生。 嚴防患者自行拔管。 正確封管。,a,52,輸液護理要點,合理放置，根據(jù)各管道的走向，順勢放置，保證各管道不打折、不彎曲、不互相纏繞，保持管道通暢。 妥善固定導管，防止非計劃性拔管。重癥患者多為昏迷、躁動病人，要嚴防管道脫出或誤拔，妥善固定尤為重要。為病人翻身、拍背和治療時，應該小心放置好管道。 每班檢查導管的深度，避免導管脫出或推入。,a,53,中心靜脈導管拔出意外綜合征,中心靜脈導管的放置已引起人們廣泛的重視，但導管的拔除是一個很少討論的話題 中心靜脈拔管后發(fā)生高血壓、心動過速等并發(fā)癥的臨床過程為中

13、心靜脈導管拔管窘迫綜合征，亦稱中心靜脈導管拔管意外綜合征，有Kim在1998年提出，他指出該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經系統(tǒng)，所引起的病死率高達57%。 拔管意外綜合征重要的是預防和及時準確的治療。 拔管必須和插管同樣細致和引起重視，全體護理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個重要組成部分。,a,54,a,55,CVC拔管窘迫綜合征的常見臨床表現(xiàn),高血壓、心動過速、低氧血癥及面部潮紅，部分患者還會出現(xiàn)機體無力、偏癱甚至全癱，有時該綜合征也會引起發(fā)癲癇，嚴重時患者出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白等休克癥狀，甚至導致死亡。,a,56,CVC拔管窘迫綜合征的原因分析,a,57,空氣栓塞或血栓,CVC拔管

14、窘迫綜合征多為突發(fā)，且發(fā)生時患者情況較為危急，臨床上以搶救患者生命為先， 在暫時平穩(wěn)生命體征后進行CT、MRI等影像學檢查。根據(jù)實驗室及影響學檢查結果，空氣栓塞是引起CVC拔管窘迫綜合征最常見的原因。 在KIM引用的文獻中有21例、李懷蘭的報道中有6例，均將發(fā)生CVC拔管窘迫綜合征的病因歸結為空氣栓塞。,a,58,CVC拔管窘迫綜合征的原因分析,a,59,神經刺激,頸內靜脈位于頸動脈鞘的外側，毗鄰頸動脈竇，當頸內動脈竇壓力感受器受到刺激增強是，通過一系列的反射可使心迷走神經緊張增強，心交感神經緊張和交感縮血管緊張減弱，表現(xiàn)出心率下降，心肌收縮力減弱， 心輸出量減弱，外周血管阻力減弱，使血壓下降

15、。頸內靜脈置管時穿刺部位位于頸動脈竇后上方，當拔管后壓迫止血時，如果力量過大，壓迫刺激到頸動脈竇壓力感受器，極易發(fā)生該綜合征。,a,60,CVC拔管窘迫綜合征的原因分析,a,61,其他,也有研究者指出心搏驟停多發(fā)生于心臟結構異常者，患者自身有嚴重的心臟疾病或者自身存在電解質紊亂、低鉀、低氧、酸中毒等，也會成為CVC拔管窘迫綜合征的危險因素。,a,62,空氣栓塞和血栓形成的高危因素,胸腔壓力的增加 當胸腔內壓力變得比大氣壓力低時可引起空氣通過一個開放口進入全身靜脈循環(huán)，從而導致靜脈栓。在拔管后，如果患者立即咳嗽、打噴嚏、大哭、大笑、深呼氣或出現(xiàn)慌亂情緒，胸腔內壓力的變化可使空氣通過一個開放口被吸

16、入到靜脈系統(tǒng)，誘發(fā)空氣栓塞。藥丸大小的空氣或很多個小氣泡從靜脈流入心臟的右心房接著進入心室和肺動脈，從而阻斷肺血流。這種肺血流阻塞導致局部組織缺氧，心輸出量減少。以及由此產生組織灌注的減少。如果不予干預，則迅速發(fā)展為休克，甚至死亡。,a,63,空氣栓塞和血栓形成的高危因素,體位的影響 當患者吸氣或取站立體位，中心靜脈壓降低，更容易使空氣進入血液系統(tǒng)，發(fā)生空氣栓塞。研究者報告，在頸內靜脈導管拔管后致腦空氣栓塞患者中，拔管時在頭部稍高、壓迫部位較低或患者直立的情況下，氣體可逆行上升進入腦部，引起腦部的空氣栓塞，出現(xiàn)腦梗塞。,a,64,空氣栓塞和血栓形成的高危因素,纖維蛋白鞘形成的開放性隧道 是導致

17、空氣栓塞的原因之一。在患者治療過程中，纖維蛋白在導管周圍聚集，甚至是在穿刺后24h就已發(fā)生。導管拔出后，纖維蛋白鞘子穿刺點周圍形成隧道，為空氣進入血管提供一個潛在的入口。CVC拔除后，如果凝血機制正常，CVC竇道會自然關閉；但如果凝血機制不正常拔管時用力按壓導管血栓脫落、用力、咳嗽等都會延遲導管竇的關閉，從而可能造成拔管后的空氣栓塞。,a,65,空氣栓塞和血栓形成的高危因素,非密閉性敷料的使用 使用非密閉性敷料時，去除導管后幾小時發(fā)生空氣栓塞，分析可能與患者拔管后深呼吸有關。,a,66,中心靜脈導管拔除準則,病人取仰臥位或垂頭仰臥位 當病人脫水時避免拔管 碘伏消毒穿刺周圍6*7范圍 應從穿刺點部位輕輕緩慢拔出導管，每次5-10cm切勿過快過猛 導管拔出時囑病人摒住呼吸 立即壓迫止血，覆蓋無菌凡士林紗布