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文檔簡介
1、精選,室上性心動過速的分類及射頻消融,溧陽中醫(yī)院 黃強(qiáng),精選,廣義室上速包括,竇性心動過速 房性心動過速 房室結(jié)折返性心動過速 房室折返性心動過速,精選,狹義的室上性心動過速包括,房室結(jié)折返性心動過速 房室折返性心動過速,精選,竇性心動過速,生理性 病理性 甲亢、發(fā)熱、心衰、心肌炎 交感神經(jīng)張力增高 不適當(dāng)竇速,精選,精選,房性心動過速,分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速 一、自律性房性心動過速 病因:嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒,精選,自律性房性心動過速,心電圖: P波形態(tài)與竇性不同 心房率通常為150-200次/分 發(fā)作開始時可有心率逐漸加速(溫醒現(xiàn)象) P波之間 的等電位線存在 可伴
2、有房室傳導(dǎo)阻滯,精選,自律性房性心動過速,治療: 如心室率快(140次/分),由洋地黃中毒所致,或有血流動力學(xué)障礙時要緊急處理。 洋地黃中毒引起者: 停用洋地黃; 如血清鉀不高,口服或靜脈補(bǔ)鉀 已有高鉀者,可選用普萘洛爾、普羅帕酮等 非洋地黃中毒者: 應(yīng)用洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 不能轉(zhuǎn)為竇性心律,可用IA、IC或III類藥。 射頻消融,精選,折返性房性心動過速,病因: 常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人,特別有心房病變者。 心電圖: 與自律性房速相似,但電刺激能發(fā)和終止心動速 治療: 同陣發(fā)性室上性心動過速。,精選,紊亂性房性心動過速:,病因:多見COPD和充血性心衰的老年人, 亦可見于洋地黃中
3、毒與低血鉀病人 心電圖 :,精選,紊亂性房性心動過速:,心電圖: 3種或以上形態(tài)不同的P波,PR間期各不相同 心房率100-150次/分; 部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。 治 療: 原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽。 抗心律失常藥:維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮,精選,房室結(jié)折返性心動過速,房室結(jié)折返性心動過速的發(fā)生機(jī)制:,精選,房室結(jié)折返性心動過速,精選,房室結(jié)折返性心動過速的心電圖,QRS形態(tài)可正?;蚧?心率140250次/分,節(jié)律整齊; P波為逆行性(、aVF倒置),常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部 起始突然,通常由一個房早誘發(fā),房早經(jīng)慢徑路下傳,產(chǎn)生一個長PR間期,隨后出現(xiàn)心動
4、過速。,精選,房室結(jié)折返性心動過速,臨床表現(xiàn): 1.心動過速起止突然、持續(xù)長短不一 2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時間及原有心臟病變程度,精選,房室結(jié)折返性心動過速,治療: 一、終止急性期發(fā)作 刺激迷走神經(jīng):頸動脈竇按摩,Valsalva動作 腺苷與鈣通道阻滯劑 洋地黃與阻滯劑 IA、IC、III類抗心律失常藥 升壓藥:低血壓患者 直流電復(fù)律:有血流動力學(xué)障礙,精選,房室結(jié)折返性心動過速,治療: 二、預(yù)防復(fù)發(fā) 洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或受體阻斷劑 三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù),精選,陣發(fā)性房室折返性心動過速,隱匿性旁路 顯性旁路(預(yù)激綜合征),精選,房室結(jié)折返性心動過速,臨床表現(xiàn)
5、: 同陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動過速,精選,房室結(jié)折返性心動過速,心電圖:,精選,陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動過速與陣發(fā)性房室折返性心動過速的鑒別,體表心電圖: 有無P波 無-AVNRT 有 PRRP-AVRT PR70ms 逆A呈偏心性,間隔旁道可呈中心性 心房、心室均可拖帶 希氏束不應(yīng)期內(nèi)RS2刺激可提前激動心房或不能激動心房但終止心動過速,精選,希氏束不應(yīng)期RS2刺激提前激動心房證實(shí)房室旁道存在,精選,逆向型AVRT(旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鳎?QRS呈完全預(yù)激圖形 游離壁旁道AV順傳呈偏心、間隔旁道呈中心 逆?zhèn)鰽呈中心性 A:V=1:1 V前無H波 HA70ms 心房、心室均可拖帶 心室起搏 H-A
6、與心動過速H-A一致,精選,間隔旁道參與AVRT的鑒別,以下幾點(diǎn)支持旁道存在: 室房傳導(dǎo)無遞減 心動過速時,VA間期70ms 希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)骷有姆炕螂m不能逆?zhèn)餍姆康K止心動過速,精選,希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)魈崆凹有姆?精選,希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室RS2刺激終止心動過速但未激動心房,心動過速是旁道逆?zhèn)髯铚?精選,心室早搏同時經(jīng)希氏束和旁道逆?zhèn)鳎g隔部位逆行最早A波在H波之前,精選,心動過速時心室拖帶可見心室融合波,精選,四、房室旁道的標(biāo)測與消融:,顯性旁道可竇律下激動標(biāo)測,靶點(diǎn)要求:V波較體表提前20ms,AV融合。 間歇顯性旁道可以心房起搏增大預(yù)激成分。 隱匿旁道采用心室起
7、搏標(biāo)測或心動過速標(biāo)測,靶點(diǎn)為心房最早逆?zhèn)骷狱c(diǎn),且VA融合處。,精選,左側(cè)旁道標(biāo)測與消融, 逆行主動脈法(瓣下、瓣上)、順行穿間隔法。,精選,左側(cè)旁道逆行主動脈法影像圖,精選,右側(cè)旁道標(biāo)測與消融。多采用經(jīng)下腔V右房三尖瓣環(huán)標(biāo)測。大頭導(dǎo)管送至右房中部、彎曲頭端判斷導(dǎo)管方向、指向三尖瓣口時順時鐘轉(zhuǎn)導(dǎo)管應(yīng)指向間隔。證實(shí)導(dǎo)管彎向三尖瓣口,可通過前送彎曲沿三尖瓣環(huán)3、6、9、11點(diǎn)處粗標(biāo)。導(dǎo)管位于瓣環(huán)游離壁側(cè)順鐘向則V大、逆鐘向A大,位于間隔時逆鐘向V大,順鐘向A大。,精選,右側(cè)顯性旁道竇律時靶點(diǎn)圖, AV融合V波較體表心電圖QRS波提前,精選,右側(cè)游離壁旁道消融x線影像,精選,右前間隔旁道:可于竇律、
8、心室起搏及室上速時標(biāo)測,首選SVT時標(biāo)測,可清楚觀察H波。H-V、及靶點(diǎn)部位與希氏束距離。消融也首先SVT時,以防損傷His束,-AVB。,精選,右前間隔旁道心動過速發(fā)作心內(nèi)標(biāo)測圖,精選,一、AVNRT電生理:普通型(慢-快型)占90%。,EKG逆P融于QRS波中或位于QRS終末,R-PA-V,逆A于冠狀竇最早,精選,慢-慢型:前傳、逆?zhèn)骶鶠槁龔铰?R-P70ms HBE示V前有H波,逆A可于冠狀竇或希氏束領(lǐng)先,精選,二、AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn):,典型的房室結(jié)折返(常見型): (1)房性、室性期前刺激、房室結(jié)文氏周期時心房起搏可 誘發(fā)和終止SVT。 (2)房室結(jié)不應(yīng)期對房性期前刺激或心房起搏的反應(yīng)
9、曲線 呈雙相。 (3)發(fā)作依賴于慢徑路傳導(dǎo)時臨界的A-H間期。 (4)逆向性的心房激動在房室連接區(qū)最早出現(xiàn)(V-A, -42+70ms)。 (5)逆向性P波重疊在QRS中或其終末部。 (6)心房、His束和心室不是折返所必需,興奮迷走神經(jīng) 可減慢、然后終止SVT。,精選,不典型的房室結(jié)折返 (少見型),(1)房性或室性期前刺激、逆向性房室結(jié)文氏周期時心 室起搏可誘發(fā)和終止SVT。 (2)逆向性房室結(jié)不應(yīng)期成雙相曲線。 (3)發(fā)作取決于慢徑路逆向傳導(dǎo)臨界的H-A間期。 (4)冠狀竇口最早出現(xiàn)逆向性心房激動。 (5)逆向性P波的R-P長。 (6)心房、His束和心室不是折返所必需。興奮迷走神 經(jīng)可減慢、然后終止
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