變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的影像表現(xiàn).ppt

1、1,變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的影像表現(xiàn),北京同仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 陶建華,2,真菌性鼻竇炎的分型,早期籠統(tǒng)分為侵襲和非侵襲性?xún)煞N 近期多分為四種類(lèi)型： 真菌球 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 急性暴發(fā)性真菌性鼻竇炎 慢性侵襲性真菌性鼻竇炎,3,真菌球曲霉菌 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎曲霉菌和暗色孢菌屬 急性暴發(fā)性真菌性鼻竇炎曲霉菌 慢性侵襲性真菌性鼻竇炎毛霉菌,病 原 菌,4,變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 （allergic fungal sinusitis）,II型真菌性鼻竇炎,5,概 述,最晚認(rèn)識(shí)一種類(lèi)型 較常見(jiàn)，占慢性鼻竇炎7%（國(guó)外文獻(xiàn)） （國(guó)內(nèi)）實(shí)際診斷率低！原因，認(rèn)識(shí)不 足，僅送粘膜組織，竇腔分泌物送檢的少,6,男女

2、發(fā)病率近似,7,目的,收集手術(shù)和病理證實(shí)的30例變應(yīng)性真菌性 鼻竇炎的影像表現(xiàn) 旨在探討其影像學(xué)特征和影像學(xué)檢查在診斷該疾病中的參考價(jià)值。,8,方法,男20例，女10例，15歲61歲，38歲 CT橫斷位和冠狀位檢查，骨窗軟組織窗 其中4例經(jīng)副鼻竇MRI檢查,9,結(jié)果臨床癥狀,20例有過(guò)敏史，8例有哮喘史 30例中均有不同程度的鼻塞，流涕，其中流清涕4例，褐色膿粘涕26例，22例嗅覺(jué)減低 12例鼻癢、打噴嚏過(guò)敏性鼻炎癥狀 8例出現(xiàn)不同程度眼球運(yùn)動(dòng)受限 25例伴有不同程度單發(fā)和多發(fā)的鼻息肉 12例曾行鼻息肉手術(shù),10,結(jié)果 影像分析,累及額竇18例，篩竇20例，上頜竇26例，蝶竇10例。其中累及半

3、組副鼻竇占12例，全組副鼻竇9例。 竇腔呈膨脹性改變20例，額竇和篩竇多見(jiàn) 竇壁骨質(zhì)增厚硬化、竇腔變小10例，以上頜竇后外壁和蝶竇外側(cè)壁多見(jiàn) 竇壁骨質(zhì)吸收破壞占9例，以上頜竇內(nèi)壁和蝶竇前壁開(kāi)口處最多見(jiàn) 竇壁骨質(zhì)變薄吸收占11例，眼眶內(nèi)壁9例，眶上壁2例，前顱窩底（篩凹處）2例 22例CT軟組織窗可見(jiàn)特征性條片狀沿竇壁走行的高密度伴外周低密度軟組織影。 4例MRI可見(jiàn)較有特征性的條片狀長(zhǎng)T1短T2無(wú)強(qiáng)化的低信號(hào),11,右側(cè)篩竇AFS,12,左半組變應(yīng)性真菌性鼻竇炎,13,14,右側(cè)上頜竇病變,15,全組AFS,16,骨質(zhì)硬化,17,骨質(zhì)硬化,18,骨質(zhì)破壞和硬化并存,19,骨質(zhì)破壞和硬化并存,2

4、0,骨質(zhì)破壞和硬化并存,21,眼眶受累1：右側(cè)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)受限,22,眼眶受累2： 雙眼脹痛，眼球運(yùn)動(dòng)障礙,23,眼眶受累3：,24,侵犯眼眶和中顱窩,25,雙側(cè)額竇下壁和篩骨紙板骨質(zhì)不完整，侵及眼眶,26,術(shù)后復(fù)發(fā),術(shù)前,術(shù)后兩年后復(fù)發(fā),27,術(shù)后復(fù)發(fā),28,左半組變應(yīng)性真菌性鼻竇炎,低信號(hào)的真菌病變不強(qiáng)化，強(qiáng)化的是炎癥,29,左側(cè)上頜竇AFS,30,左側(cè)半組AFS,31,討論對(duì)的認(rèn)識(shí), 為免疫性而非感染性疾病 是真菌作為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生 和 介導(dǎo)的型或型變態(tài)反應(yīng) 多發(fā)生于有過(guò)敏體質(zhì)的個(gè)體， 真菌特異 性血清、 明顯升高， 治療后又顯著下降 真菌抗原皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng) 病理學(xué)檢查分泌物中可見(jiàn)大量

5、的變應(yīng)性粘蛋白， 內(nèi)含大量嗜酸性粒細(xì)胞及真菌菌絲,32,討論發(fā)病機(jī)制,有過(guò)敏性體質(zhì)的個(gè)體接觸真菌抗原 導(dǎo)致 介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)， 嗜酸性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)組織黏膜水腫 竇口阻塞 竇腔黏液積聚， 真菌進(jìn)一步大量繁殖， 抗原刺激增加， 形成惡性循環(huán)竇腔內(nèi)出現(xiàn)特征性變應(yīng)性粘蛋白，其內(nèi)含有大量嗜酸性粒細(xì)胞和真菌菌絲，鼻腔或鼻竇息肉形成,33,討論暫行的診斷標(biāo)準(zhǔn),多發(fā)于具有特異性體質(zhì)的青少年 伴有單側(cè)或雙側(cè)鼻息肉 血清總 及特異性 升高 皮膚變應(yīng)原皮試驗(yàn)：提示 一種或多種真菌陽(yáng)性， 分泌物涂片嗜酸性粒細(xì)胞增多 典型CT表現(xiàn) 組織病理學(xué)： 分泌物內(nèi)可見(jiàn)大量變應(yīng)性粘蛋白和夏科 萊登晶體，其內(nèi)含有大量嗜酸性粒細(xì)胞

6、和真菌菌絲可見(jiàn)。 真菌不侵入黏膜及骨質(zhì),34,目前存在的疑問(wèn),究竟真菌在該病中所起的作用？ 有些患者，真菌皮試（），但是并沒(méi)有AFS 在非AFS的慢性鼻竇炎患者中，鼻腔和鼻竇分泌物中，同樣有真菌的存在,35,討論檢查方法評(píng)價(jià),CT：是變應(yīng)性真菌性鼻竇炎首選的影像檢查 軟組織窗顯示竇腔內(nèi)條片狀沿竇壁走行的高密度是變應(yīng) 性真菌性鼻竇炎的特征性表現(xiàn) 骨窗顯示竇壁骨質(zhì)的硬化、變薄吸收很有意義 增強(qiáng) 易將病灶本身的高密度影誤認(rèn)為增強(qiáng)掃描所致 MRI：侵犯鼻外結(jié)構(gòu)時(shí)，可作為補(bǔ)充檢查方法 對(duì)于明確病變周?chē)址赣幸欢ㄒ饬x,36,討論影像學(xué)特征,半組或全組鼻竇發(fā)病，伴有鼻息肉 CT：竇腔膨脹，沿竇腔走行的高密度

7、影，骨質(zhì)變形、吸收為主 MRI：T1WI低或等信號(hào)，T2WI低或無(wú)信號(hào)，不強(qiáng)化 侵犯鄰近結(jié)構(gòu)：眼眶、前顱窩等,37,討論治 療,手術(shù)：是首選的治療措施 但是復(fù)發(fā)率較高 目的： 清除鼻竇的變應(yīng)性粘蛋白及真菌組織，盡 可能保留鼻竇黏膜 切除息肉， 改善鼻竇的通氣和引流,38,鑒別診斷,與其他三型真菌性鼻竇炎鑒別 發(fā)生于單個(gè)竇腔主要與真菌球鑒別 腫瘤或瘤樣病變,39,真菌球,40,真菌球的MRI表現(xiàn),由疏松的真菌團(tuán)塊伴滲出的膿液組成 疏松的真菌團(tuán)塊在T1WI和T2WI 多呈較低信 號(hào)或混雜信號(hào) 膿液含蛋白豐富，在T1WI多呈高信號(hào)，T2WI 多呈低信號(hào) 增強(qiáng)：疏松的真菌團(tuán)塊和滲出的膿液不強(qiáng)化， 增厚

8、的粘膜強(qiáng)化,41,左上頜竇真菌球,42,右蝶竇真菌球,43,蝶竇真菌球增強(qiáng),44,45,46,（五） 翼腭窩 pterygopalatine fossa (PPF) HRCT表現(xiàn),47,翼腭窩解剖基礎(chǔ),PPF為上頜骨、蝶骨翼突、硬腭之間的狹長(zhǎng)間隙，位置深在，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜 PPF借9個(gè)通道與頭頸部的腔隙相通，這些部位的病變可沿PPF的通道向與之相聯(lián)系的腔隙蔓延,48,PPF內(nèi)容物,大體分為前后兩部 前部主要為血管成分，即上頜動(dòng)脈的翼腭窩段，共有7個(gè)分支 后部主要為神經(jīng)成分，包括上頜神經(jīng)的翼腭窩段和翼腭神經(jīng)節(jié)的節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)纖維,49,翼腭窩及其通道的臨床意義,是頭頸部惡性腫瘤和炎癥沿神經(jīng)周?chē)g隙

9、蔓延的一條隱匿又重要的轉(zhuǎn)移途徑，腺樣囊腺癌，鼻咽癌 由于神經(jīng)纖維具有抵抗性,可能早期并不出現(xiàn)臨床癥狀 影像學(xué)檢查對(duì)于決定手術(shù)和放療范圍尤為重要 CT：骨管擴(kuò)大和破壞 MRI：管道內(nèi)脂肪間隙消失，軟組織腫塊形成，增強(qiáng)后異常強(qiáng)化,50,PPF通道,51,研 究 設(shè) 備,GE LightSpeed 16排螺旋CT掃描儀 AW 4.2工作站,52,掃描基線(xiàn)：與硬腭平行 掃描范圍：自額竇上緣至上頜骨牙槽突下緣 掃描參數(shù): 掃描層厚 0.625 cm 螺距 0.562 FOV 18cmX18cm 矩陣 512X512 骨算法成像 W/C 000/00Hu,掃描方法,53,重建方法MPR,54,圓 孔,走行

10、上頜神經(jīng)和動(dòng)脈,55,斜行向上,斜行向下,接近平行,斜矢狀面:圓孔單側(cè)走行,56,呈外八字,呈內(nèi)八字,橫斷面：雙側(cè)圓孔走行,57,冠狀面：與蝶竇外下壁關(guān)系,未突入蝶竇內(nèi),小于1 /2的管壁突入蝶竇內(nèi),2/3的管壁突入蝶竇內(nèi),58,翼 管,走行翼管神經(jīng)和血管PPF蝶腭孔鼻腔 翼管神經(jīng)由巖淺大神經(jīng)來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈周?chē)牡慕桓猩窠?jīng)巖深神經(jīng)（舌咽神經(jīng)） 其中的副交感成分是支配鼻腔、鼻咽部粘 膜和淚腺的主要植物神經(jīng),59,斜矢狀面 . . 翼管單側(cè)走行,斜行向下,斜行向上,走行彎曲,走行平行 上壁局限性隆起,60,外八字,平行,橫斷面：雙側(cè)翼管走行,61,突入蝶竇腔內(nèi),冠狀面：翼管與蝶竇下壁關(guān)系,騎跨于蝶竇

11、下壁,位于蝶骨骨質(zhì)內(nèi),62,蝶 腭 孔,內(nèi)走行蝶腭動(dòng)脈和神經(jīng),63,蝶 腭 孔,64,腭 大 小 管,65,腭鞘管和犁鞘管,又稱(chēng)為腭鞘溝管和犁鞘溝管 PPF通向鼻咽頂壁的兩條細(xì)小通道 腭鞘管位于犁鞘管的外下側(cè),66,67,腭鞘管,解剖：由腭骨的蝶突和蝶骨鞘突圍成， 下壁常常缺失 成分：上頜動(dòng)脈咽支和翼腭神經(jīng)節(jié)的分支 臨床意義：鼻出血； 鼻咽癌的轉(zhuǎn)移途徑,68,鼻咽頂壁冠狀面 腭鞘管 左側(cè)管壁不完整；右側(cè)管壁完整,橫斷面 腭鞘管 自前外向后內(nèi)走行,69,腭 鞘 管 觀 測(cè) 結(jié) 果,60例，120側(cè)均顯示 69側(cè)管壁不完整，57% 51側(cè)管壁完整，43 最大徑：0.88 0.04 mm,70,解剖：為內(nèi)側(cè)犁鞘溝自起始處或向后走行分出 蝶骨翼狀突鞘突和犁骨翼的側(cè)面圍成 成分：幾百微米的動(dòng)脈和神經(jīng) 觀測(cè)結(jié)果：僅將管壁完整者定義為顯示 臨床意義：有待于進(jìn)一步研究,犁鞘管,71,腭鞘管位于犁鞘