宮腔粘連的診治

1、,宮 腔 粘 連 的 診 治,人工流產(chǎn)是避孕失敗的補(bǔ)救措施。 全球每年2500-5500萬(wàn)次流產(chǎn)，中國(guó)1000萬(wàn)次。 年輕未育婦女中有較高的重復(fù)人工流產(chǎn)率。 .1996年鄭州報(bào)道重復(fù)流產(chǎn)率56.4%； .1998年北京報(bào)道重復(fù)流產(chǎn)率55.2%； .2001年全國(guó)20-25歲人流者中，3/4未育，重復(fù)流產(chǎn)率32.4%； 宮腔粘連（IUA）是人工流產(chǎn)諸多并發(fā)癥之一，嚴(yán) 重要影響女性生育。,現(xiàn)狀：,宮腔粘連概述,發(fā)生率：1.37% 概念：宮腔、子宮峽部及宮頸管因?qū)m腔手術(shù)操作或因放射性、感染等原因造成的腔壁相互粘連 影響：子宮內(nèi)膜功能不全致經(jīng)量少、不育、子宮內(nèi)膜異位癥等 研究表明不孕癥中宮腔粘連因素占

2、6.3%,宮腔粘連分型、分度,中央型 粘連位于子宮前后壁 分型 周?chē)?粘連位于子宮底或側(cè)壁 混合型 輕度 1/2宮腔,宮腔粘連分型、分度,根據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)分度標(biāo)準(zhǔn)： 度：多處纖維素樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口可見(jiàn) 度：子宮前后壁致密纖維素粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口可見(jiàn) 度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖 度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖 a度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄 b度：粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失,宮腔粘連病因,任何引起子宮內(nèi)膜破壞的因素都可引起宮腔粘連 與妊娠有關(guān)的宮腔粘連占91%，常見(jiàn)于人工流產(chǎn)術(shù)或自然流產(chǎn)刮宮術(shù)后，以及產(chǎn)后出血刮宮術(shù)后，過(guò)度刮宮，將子宮內(nèi)

3、膜基底層刮掉 非妊娠引起的宮腔粘連占9%，如子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮肌瘤挖出術(shù)、診斷性刮宮術(shù)等。,宮腔粘連病因,創(chuàng)傷 反復(fù)多次長(zhǎng)時(shí)間的宮腔手術(shù)，對(duì)子宮內(nèi)膜基底層造成不可逆的破壞，纖維結(jié)締組織增生，取代子宮內(nèi)膜 感染 宮腔感染影響內(nèi)膜的再生修復(fù)，促進(jìn)組織粘連 神經(jīng)反射學(xué)說(shuō) 刮宮時(shí)反射性痙攣，使無(wú)完整上皮的裸露部分易于粘連,臨床表現(xiàn),月經(jīng)異常（經(jīng)量過(guò)少或閉經(jīng)），占68% 妊娠相關(guān)問(wèn)題和合并癥：不育（占43%）、自然流 產(chǎn)（23%)、早產(chǎn)（23%）、前置胎盤(pán)（13%)、異位 妊娠（12%)等 疼痛 痛經(jīng)少見(jiàn)。宮頸內(nèi)口阻塞可導(dǎo)致周期性腹痛,診 斷,HSG 敏感性（75-81%）、特異性（80%），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

4、50%。 可作為IUA的首選方法，尤其是不育患者。 宮腔息肉、粘膜下肌瘤、氣泡等早產(chǎn)宮腔充盈缺損 的表現(xiàn)，引起很高的假陽(yáng)性（39%）。 無(wú)法發(fā)現(xiàn)范圍不大的膜狀粘連。,診 斷,HSG典型圖片,宮腔內(nèi)單個(gè)或多個(gè)充盈缺損,形態(tài)不規(guī)則,診 斷,HSG典型圖片,宮 腔 內(nèi) 不 規(guī) 則 充 盈 缺 損,診 斷,宮腔鏡 診斷IUA金標(biāo)準(zhǔn) 確診病變位置、范圍和性質(zhì)，評(píng)估內(nèi)膜情況 注意宮腔遠(yuǎn)端或?qū)m頸的嚴(yán)密堵塞和粘連防礙 宮腔鏡對(duì)宮腔上段進(jìn)一步探查,診 斷,宮腔鏡典型圖片,診 斷,宮腔鏡典型圖片,診 斷,宮腔鏡典型圖片,混合型宮腔粘連，重度,診 斷,超聲 超聲成像是宮腔鏡治療IUA前進(jìn)行評(píng)估、診斷的重要檢查，尤其

5、是陰道超聲。敏感性52%，特異性11%-43%。三維超聲敏感性和特異性分別提高到45-87%。 超聲子宮造影（SHG）敏感性75%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值43%，未廣泛應(yīng)用,診 斷,超聲,子宮內(nèi)膜厚薄不均，內(nèi)膜線中斷,診 斷,超聲,宮腔內(nèi)膜薄，宮腔粘連處宮腔線消失,診 斷,宮腔線分離，宮內(nèi)口正常，宮腔內(nèi)有不等量的較均勻的低回聲,子 宮 冠 狀 切 面 三 維 圖,治 療,無(wú)癥狀和生育要求的患者不需治療；出現(xiàn)疼痛、月經(jīng)異常（包括）宮腔積血）或生育相關(guān)的問(wèn)題，則有治療指征 手術(shù)是唯一治療方法，單純藥物治療無(wú)效 治療首要目的是恢復(fù)宮腔正常容積和形態(tài)，建立宮腔和宮頸管的正常溝通。 防止粘連復(fù)發(fā)的治療也很重要,治

6、療,宮頸探查 適用于僅有宮頸狹窄而宮腔沒(méi)有受累 探針行宮頸探查和再通 盲目探查易致子宮穿孔 目前極少應(yīng)用 宮頸擴(kuò)張和刮宮 宮腔鏡廣泛應(yīng)用前常采用的方法 開(kāi)腹手術(shù) 僅用于無(wú)法用宮腔鏡治療或治療失敗,治 療,宮腔鏡下手術(shù) 最主要的治療，在具有放大作用的適時(shí)觀察監(jiān)控下進(jìn)行微創(chuàng)操作。粘連組織越靠近子宮側(cè)壁、密度越高，手術(shù)越困難，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大。 包括宮腔鏡剪刀分離法、使用能源系統(tǒng)的宮腔電切鏡切除法和激光光纖切除法。有傾向于僅使用銳性分離粘連以避免能源系統(tǒng)對(duì)子宮的熱損傷，或用于治療嚴(yán)重的IUA,治 療,宮腔鏡下手術(shù)，注意： 1. 減少出血，否則導(dǎo)致粘連復(fù)發(fā) 2. 在原有粘連空間或空隙進(jìn)行，避免在肌

7、層造成假性通道或打開(kāi)新的空間 3. 避免子宮穿孔 有多種監(jiān)測(cè)方法，如術(shù)中腹部超聲監(jiān)測(cè)。3度IUA患者宜采用腹腔鏡監(jiān)測(cè),治 療,剪刀分離宮腔粘連,治 療,針狀電極分離宮腔粘連,粘連帶,針狀電極,輔助 治療,粘連復(fù)發(fā)率3%23% 藥物促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng) 物理屏障保持宮腔形態(tài),預(yù)防復(fù)發(fā),雌激素應(yīng)用 抗生素預(yù)防感染,IUD Foely尿管 羊膜移植物 支持屏障,輔助治療：高雌激素的應(yīng)用,目的 :通過(guò)大劑量的雌激素刺激,最大可能促進(jìn)內(nèi)膜的 修復(fù)，盡量使受損的部位有新生內(nèi)膜爬生，避免再粘連. 缺點(diǎn):口服藥物對(duì)高危人群不適用,藥物的副作用使病人的依從性不高.但目前戊酸雌二醇取代了以前的乙菧雌酚大大改善了此不足,輔

8、助治療：IUD,目的 保持宮腔內(nèi)的間隙，防止其再粘連 用法 和人工周期聯(lián)合使用，三月后取出 缺點(diǎn) 如再粘連時(shí)取出困難,輔助治療：Foley導(dǎo)尿管,目的 保持宮腔內(nèi)的間隙，止血，防止再粘連 用法 術(shù)后留置，注入生理鹽水3-5ml，隔日充水1 ml2 ml，充水總量6 ml8 ml，一周后撥除，與人工周期聯(lián)合使用 缺點(diǎn) 住院時(shí)間延長(zhǎng)，上行性感染機(jī)會(huì)增多，宮頸機(jī)能不全的風(fēng)險(xiǎn)增加，阻礙內(nèi)膜的生長(zhǎng)。,預(yù) 防,宮腔粘連分離術(shù)后總體療效不滿意，術(shù)后妊娠率低 資料顯示術(shù)后妊娠率22-45%，分娩率28-32% 預(yù)防IUA非常重要，尤其是預(yù)防人流后IUA,預(yù) 防,幾丁糖 有良好的生物容性、生物可降解性及生物學(xué)活性 抑制成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖，加速上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，降低粘連形成 抑菌，預(yù)防宮腔感染 潤(rùn)滑、生物屏障、生物降解,預(yù) 防,2. 改進(jìn)人流手術(shù)方式 避免過(guò)度吸（刮）宮，采用B超介導(dǎo)下手術(shù)，進(jìn)行孕囊定位吸取，減少不必要的宮腔刮宮 3. 人工周期治療 補(bǔ)佳樂(lè) 1mg qd 21d 后6天加用黃體酮膠囊100mg bid 促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)及恢復(fù)，減少因內(nèi)膜基底層受損裸露形成肌性粘連；改變宮頸粘液性狀，防止細(xì)菌入侵，防止宮腔粘連,預(yù) 防,4. PAC推廣